读片窗
作者：全昌斌 朱越强 杨文照 赵敏y[+!;4, 百拇医药
单位：全昌斌(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；杨文照(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；赵敏(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；朱越强(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科进修生)y[+!;4, 百拇医药
关键词：y[+!;4, 百拇医药
临床放射学杂志000801 患者 男，50岁。无明显诱因左上腹胀痛半月余，呈 阵发性，不向它处放射，无恶心、呕吐、发热等症状。体检：一般情况好，腹平软，左上腹 部有压痛，无反跳痛，未触及明显包块。当地医院B超报告“胰腺囊肿”。既往及个人史无特殊。y[+!;4, 百拇医药
B超检查： ①胰腺囊性占位，假性囊肿可能； ②肝、胆、脾声像图未见异常。y[+!;4, 百拇医药
CT扫描： 平扫示左中上腹部有一巨大类圆形囊性肿物，位于胃、胰、脾之间，约11.0cm×1 1.5cm×12.0cm，囊腔内呈均匀液性密度，CT值为15.7HU，囊壁厚约0.1～1.0cm，外缘 光整锐利，内缘部分欠清晰，其最大径层面在脾门水平，上缘与空虚的胃底后部粘连，后下 缘与胰体尾部广基相连，界限不清。增强后示囊壁轻度强化，未见明确分隔及壁结节，腹腔 及腹膜后未见肿大淋巴结(图1～4)。
y[+!;4, 百拇医药
请分析病变性质。y[+!;4, 百拇医药
本期读片窗答案y[+!;4, 百拇医药
全昌斌 朱越强 杨文照 赵敏y[+!;4, 百拇医药
本例术前CT拟诊： 胰腺囊腺瘤。y[+!;4, 百拇医药
临床考虑为胰腺囊性占位，遂行腹腔镜下胰腺囊肿切除或引流术。术中见肿块位于小网膜囊 内，境界不清，囊性感，穿刺抽出血性囊液300ml，并切除囊壁少许送病理。冰冻及石蜡切 片均报告为平滑肌瘤，恶性可能大。遂去除腹腔镜，扩大手术切口及视野，见肿块约10cm× 11cm×12cm，基底部起源于胃底后部，约4cm×5cm，与胰尾部及脾门紧密粘连，将脾、胰尾 、大网膜、胃大部及肿块一并切除。最后病理： 胃平滑肌肉瘤极度囊性变，侵及胰尾部。
2年后CT及B超复查，均显示肝内有多发实性转移灶(图5)。
e)ap, 百拇医药
讨论 胃平滑肌肉瘤起源于胃的平滑肌组织，发病率低，占胃恶性肿瘤的0. 25%～1.50%，按生长部位可分为腔内、腔外及混合型。肿瘤常隐袭膨胀性生长，无特异性症 状及体征，晚期多因上腹痛、腹部包块、贫血或上消化道出血就诊[1]。肿瘤呈类 圆形或分叶状，境界多清晰，体积巨大(>5cm)，切面为灰白色，质硬，编织状，常伴有 坏死、出血、囊性变及溃疡形成，偶尔该坏死囊变区可与胃腔相通，晚期肿瘤可侵犯邻近器 官或出现肝血行转移，淋巴转移少见[2]。钡餐检查适宜显示胃内的充盈缺损、龛 影和桥形粘膜；CT扫描则更好地反映肿瘤的整体形态、大小、内部改变、周围关系及转移情 况。e)ap, 百拇医药
本例的误诊因素有： ①思维懒隋及观察不细导致定位错误。当腹腔内肿瘤主要向 器官外生长时，其最大径层面可能并不在起源部位，如瘤体巨大、与2～3个脏器都有宽基接触面时，必然 给判定肿瘤来源带来困难，此时宜作2～3种可能来源的分析。本例尽管于术前注意到肿物同 时与胃底及胰体尾均有密切接触，却仅考虑来源于胰腺，忽略了肿物与胃壁的关系，未作进 一步的分析或薄层扫描及冠、矢状位重建。术后再阅片时，发现胰体尾基本轮廓尚存，位于 肿物的下后方，且明显向下后移位，而胃底位置无改变。吕庆才等[3]也曾报道1例 误为胰腺肿瘤的胃平滑肌瘤将胰体尾部压向下方，笔者推测此点可能有助于帮助判断该类肿 瘤来源于胃而非胰腺。 ②思路狭窄与认识不足造成定性错误。通常该区域的囊性肿物多来 源于胰腺，例如胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤(癌)等，故术前仅满足于诊断常见的胰腺囊性病 变，忽视该患者既往无胰腺炎与外伤病史，以及CT图像上肿瘤无分隔及壁结节等不支持上述 诊断的疑点。同时对平滑肌肉瘤尽管属实性肿块，却常伴有坏死及囊变认识不足，这种继发 性改变随瘤体的体积增大及恶性程度增高更为突出，影像上甚至可如本例酷似一囊肿，文献 亦有此类过度囊性变的平滑肌肉瘤误为胰腺囊性肿物的报道[1～4]。此外，CT检查 技术不规范，即口服对比剂时间过早，剂量太少，扫描前未能补喝，以致扫描时胃腔空虚， 胃壁较厚，轮廓欠清，因而对肿物与胃的关系显示不佳。本例2次B超报告胰腺囊肿也对CT误 诊起到了推波助澜的作用。e)ap, 百拇医药
总之，本例提示：腔外型巨大胃平滑肌肉瘤易误为胃外肿瘤，当其位于小网膜囊内及坏死液 化明显时，更需与胰腺囊性肿物鉴别，提高认识、细致观察及积极思维是防止误诊的关键。e)ap, 百拇医药
参考文献e)ap, 百拇医药
1，韩文，王佩秋.8例胃平滑肌肉瘤误诊分析.四川医学， 1995， 16 ：387e)ap, 百拇医药
2，赵晋齐，刘慧，张新堂，等.胃平滑肌肉瘤的CT诊断：附8例报告.实用放射 学杂志， 1999， 15：117e)ap, 百拇医药
3，吕庆才，段成州，袁永方，等.巨大腔外型胃平滑肌瘤的CT表现.中国医学 影像技术， 2000， 16：56e)ap, 百拇医药
4，王陆飞，崔予军，崔智文.胃平滑肌肉瘤CT误诊为胰腺囊腺癌1例分析.影像 诊断与介入放射学， 1997， 6：282e)ap, 百拇医药
(收稿： 2000-02 -25 修回： 2000-05-31)(全昌斌 朱越强 杨文照 赵敏)
单位：全昌斌(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；杨文照(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；赵敏(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科)；朱越强(100091 北京，中国人 民解放军309医院放射科进修生)y[+!;4, 百拇医药
关键词：y[+!;4, 百拇医药
临床放射学杂志000801 患者 男，50岁。无明显诱因左上腹胀痛半月余，呈 阵发性，不向它处放射，无恶心、呕吐、发热等症状。体检：一般情况好，腹平软，左上腹 部有压痛，无反跳痛，未触及明显包块。当地医院B超报告“胰腺囊肿”。既往及个人史无特殊。y[+!;4, 百拇医药
B超检查： ①胰腺囊性占位，假性囊肿可能； ②肝、胆、脾声像图未见异常。y[+!;4, 百拇医药
CT扫描： 平扫示左中上腹部有一巨大类圆形囊性肿物，位于胃、胰、脾之间，约11.0cm×1 1.5cm×12.0cm，囊腔内呈均匀液性密度，CT值为15.7HU，囊壁厚约0.1～1.0cm，外缘 光整锐利，内缘部分欠清晰，其最大径层面在脾门水平，上缘与空虚的胃底后部粘连，后下 缘与胰体尾部广基相连，界限不清。增强后示囊壁轻度强化，未见明确分隔及壁结节，腹腔 及腹膜后未见肿大淋巴结(图1～4)。
y[+!;4, 百拇医药请分析病变性质。y[+!;4, 百拇医药
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全昌斌 朱越强 杨文照 赵敏y[+!;4, 百拇医药
本例术前CT拟诊： 胰腺囊腺瘤。y[+!;4, 百拇医药
临床考虑为胰腺囊性占位，遂行腹腔镜下胰腺囊肿切除或引流术。术中见肿块位于小网膜囊 内，境界不清，囊性感，穿刺抽出血性囊液300ml，并切除囊壁少许送病理。冰冻及石蜡切 片均报告为平滑肌瘤，恶性可能大。遂去除腹腔镜，扩大手术切口及视野，见肿块约10cm× 11cm×12cm，基底部起源于胃底后部，约4cm×5cm，与胰尾部及脾门紧密粘连，将脾、胰尾 、大网膜、胃大部及肿块一并切除。最后病理： 胃平滑肌肉瘤极度囊性变，侵及胰尾部。
2年后CT及B超复查，均显示肝内有多发实性转移灶(图5)。
e)ap, 百拇医药讨论 胃平滑肌肉瘤起源于胃的平滑肌组织，发病率低，占胃恶性肿瘤的0. 25%～1.50%，按生长部位可分为腔内、腔外及混合型。肿瘤常隐袭膨胀性生长，无特异性症 状及体征，晚期多因上腹痛、腹部包块、贫血或上消化道出血就诊[1]。肿瘤呈类 圆形或分叶状，境界多清晰，体积巨大(>5cm)，切面为灰白色，质硬，编织状，常伴有 坏死、出血、囊性变及溃疡形成，偶尔该坏死囊变区可与胃腔相通，晚期肿瘤可侵犯邻近器 官或出现肝血行转移，淋巴转移少见[2]。钡餐检查适宜显示胃内的充盈缺损、龛 影和桥形粘膜；CT扫描则更好地反映肿瘤的整体形态、大小、内部改变、周围关系及转移情 况。e)ap, 百拇医药
本例的误诊因素有： ①思维懒隋及观察不细导致定位错误。当腹腔内肿瘤主要向 器官外生长时，其最大径层面可能并不在起源部位，如瘤体巨大、与2～3个脏器都有宽基接触面时，必然 给判定肿瘤来源带来困难，此时宜作2～3种可能来源的分析。本例尽管于术前注意到肿物同 时与胃底及胰体尾均有密切接触，却仅考虑来源于胰腺，忽略了肿物与胃壁的关系，未作进 一步的分析或薄层扫描及冠、矢状位重建。术后再阅片时，发现胰体尾基本轮廓尚存，位于 肿物的下后方，且明显向下后移位，而胃底位置无改变。吕庆才等[3]也曾报道1例 误为胰腺肿瘤的胃平滑肌瘤将胰体尾部压向下方，笔者推测此点可能有助于帮助判断该类肿 瘤来源于胃而非胰腺。 ②思路狭窄与认识不足造成定性错误。通常该区域的囊性肿物多来 源于胰腺，例如胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤(癌)等，故术前仅满足于诊断常见的胰腺囊性病 变，忽视该患者既往无胰腺炎与外伤病史，以及CT图像上肿瘤无分隔及壁结节等不支持上述 诊断的疑点。同时对平滑肌肉瘤尽管属实性肿块，却常伴有坏死及囊变认识不足，这种继发 性改变随瘤体的体积增大及恶性程度增高更为突出，影像上甚至可如本例酷似一囊肿，文献 亦有此类过度囊性变的平滑肌肉瘤误为胰腺囊性肿物的报道[1～4]。此外，CT检查 技术不规范，即口服对比剂时间过早，剂量太少，扫描前未能补喝，以致扫描时胃腔空虚， 胃壁较厚，轮廓欠清，因而对肿物与胃的关系显示不佳。本例2次B超报告胰腺囊肿也对CT误 诊起到了推波助澜的作用。e)ap, 百拇医药
总之，本例提示：腔外型巨大胃平滑肌肉瘤易误为胃外肿瘤，当其位于小网膜囊内及坏死液 化明显时，更需与胰腺囊性肿物鉴别，提高认识、细致观察及积极思维是防止误诊的关键。e)ap, 百拇医药
参考文献e)ap, 百拇医药
1，韩文，王佩秋.8例胃平滑肌肉瘤误诊分析.四川医学， 1995， 16 ：387e)ap, 百拇医药
2，赵晋齐，刘慧，张新堂，等.胃平滑肌肉瘤的CT诊断：附8例报告.实用放射 学杂志， 1999， 15：117e)ap, 百拇医药
3，吕庆才，段成州，袁永方，等.巨大腔外型胃平滑肌瘤的CT表现.中国医学 影像技术， 2000， 16：56e)ap, 百拇医药
4，王陆飞，崔予军，崔智文.胃平滑肌肉瘤CT误诊为胰腺囊腺癌1例分析.影像 诊断与介入放射学， 1997， 6：282e)ap, 百拇医药
(收稿： 2000-02 -25 修回： 2000-05-31)(全昌斌 朱越强 杨文照 赵敏)