可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘
作者：肖绍文 张超元 杨雷霆 黄玮 冯大勤 黄祜鸿 梁裕盛
单位：肖绍文(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；张超元(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；杨雷霆(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；黄玮(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；冯大勤(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
关键词：外伤性颈内动脉海绵窦瘘；可脱性球囊；栓塞治疗
临床放射学杂志001016 【摘要】 目的 探讨外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)的神经血管内介入治疗技术。 材料与方法 应用法国Balt公司的同轴可脱性球囊技术，在数字减影(DSA)监视下，对12例TCCF患者施行可脱性球囊栓塞治疗。 结果 9例患者成功地用球囊闭塞了颈内动脉瘘口，同时也保持了颈内动脉通畅；2例由于球囊进入瘘口困难，1例CCF瘘口较大，改行闭塞瘘口同时闭塞了颈内动脉。术后除1例失明未恢复外，其余病例临床症状完全消失。 结论 可脱性球囊血管内栓塞技术是目前治疗TCCF的最好方法，其具有损伤小、安全性高和疗效可靠的特点。
, 百拇医药
Embolization Treatment with Detachable Balloon for Traumatic Carotid Cavernous Fistulas
XIAO Shaowen，ZHANG Chaoyuan，YANG Leitin，et al.
(Department of Neurosurgery, No.1 Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi Province 530027, P.R.China)
【Abstract】 Objective To explore endovascular treatment technique for traumatic carotid cavernous fistulas (TCCF). Materials and Methods Twelve cases of TCCF were treated with co-axial detachable balloon catheter (Balt Company, France) under DSA monitoring. Results TCCF was successfully embolized with carotid remaining patent in 9 patients. Both fistulous orifice and carotid were embolized in 3 cases, because the balloon catheter couldn't enter fistulous orifice (2 cases) or the fistulous orifice was too large (one case). After the treatment all the patients became symptom free except for one patient who remained blind. Conclusion Being less invasive, more safe and effective, endovascular embolization with detachable balloon is the best method for treating TCCF.
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【Key words】 Carotid vacernous fistulas,traumatic Detachable balloon Embolization therapy
外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistulas,TCCF)由于其解剖部位特殊成为神经外科手术治疗的难题。采用经动脉途径可脱性球囊栓塞术目前被认为是最好的治疗方法[1～3]。我院1998年3月～1999年12月对12例TCCF行血管内可脱性球囊栓塞治疗，效果满意。
1 材料与方法
12例中，男8例，女4例。年龄13～58岁，平均28岁。交通肇事9例，坠落伤2例，打击伤1例。病情最短9天，最长45天。12例临床表现均有不同程度突眼及球结膜充血水肿，严重者伴睑外翻2例，9例有颅内杂音，2例眼球运动障碍，1例伤后立即失明，1例顽固性鼻出血。
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所有病例均行股动脉穿刺，全脑血管造影，明确诊断。右CCF 7例，左CCF 5例。9例瘘口位于C4水平，2例位于C4～5交界处，1例位于C3～4交界处。1例瘘口口径较大(2.5cm)，海绵窦明显扩张；1例为多瘘口。大部分病例经上眼静脉及岩上窦引流，3例经蝶顶窦皮层静脉引流，1例经海绵间窦相通向双侧岩上窦引流。
采用法国Balt公司生产的可脱乳胶球囊及Magic导管。神经安定麻醉下，Seldinger法经股动脉入路，根据瘘口情况选用不同型号球囊进行栓塞。栓塞时应用浓度为200mgI/ml的Omnipaque充盈球囊。对需闭塞瘘口同时闭塞颈内动脉者，在闭塞颈内动脉近端放置第2枚保护球囊。
2 结果
12例均完全栓塞治愈，其中9例保留了患侧颈内动脉(ICA)血流通畅。每例栓塞所用球囊数为1～4枚不等，其中1例栓塞后1周内CCF复发，行第2次栓塞术。除1例失明外，12例患者在3～18天内所有术前症状、体征完全消失(图1～6)。随访1～18个月无1例复发。
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图1 左颈内动脉造影，侧位。显示颈内动脉海绵窦瘘。
血流经增粗之眼静脉、岩上静脉及颈内静脉回流。
由于“窃血”，左大脑前、中动脉不显影
图2 同图1病例。可脱球囊栓塞瘘口后，左颈内动脉造影，侧位。
显示左颈内动脉海绵窦瘘消失，颈内动脉保持通畅。
左眼动脉，左大脑前、中动脉重新显影
图3 左颈内动脉造影，侧位。显示颈内动脉海绵窦瘘。
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血液经眼静脉、岩上窦向颈内静脉回流，左大脑前、中动脉显影不全
图4 同图3病例。可脱球囊栓塞瘘口后，左颈内动脉造影，侧位。
显示左颈内动脉海绵窦瘘消失，颈内动脉保持通畅，恢复正常脑血管显影图像
图5 右颈内动脉造影，正位。显示颈内动脉海绵窦瘘，瘘口较大，海绵窦明显扩张。右大脑前动脉不显影
图6 同图5病例。可脱球囊栓塞右颈内动脉海绵窦瘘口同时闭塞了右颈内动脉后，左颈内动脉造影，正位。显示右颈内动脉海绵窦瘘消失，右大脑前、中动脉显影良好，术后无偏瘫
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3 讨论
可脱性球囊技术问世以前，对TCCF的治疗主要靠外科结扎ICA。该方法仅能治愈某些瘘口小、血流缓慢的TCCF，且冒较大的神经系统缺血性并发症风险。当在TCCF瘘口近端结扎ICA时，将会立即出现血液经Wills环和颈外动脉-颈内动脉(ECA-ICA)吻合支返流。由于突然闭塞ICA常发展为同侧大脑半球的缺血性中风[4]。
可脱性球囊技术目前被认为是TCCF的首选治疗方法，具有操作简单、损伤小、安全性高和疗效可靠等特点。能达到消除瘘口，保持ICA通畅的目的。Higashida等[1]报道采用该技术栓塞234例TCCF，完全栓塞率为98%，同时保持ICA通畅达88%。治疗的目的在于闭塞瘘口并保持ICA通畅。因而，栓塞前血管造影了解瘘口位置、大小以及选择适当的球囊至关重要。经患侧ICA造影往往由于瘘口的存在，血流量大，对比剂通过瘘口时间极短。造影所见常表现为一大团浓密影，难以分辨瘘口位置。下列方法有助于判断瘘口情况：(1)压迫患侧颈动脉，经椎动脉造影，可见对比剂经后交通动脉逆行充盈瘘口。(2)压迫患侧颈动脉，经健侧ICA造影，对比剂经前交通动脉逆行充盈瘘口。根据造影所见瘘口大小、开口方向，选用合适的球囊。球囊内充盈等渗非离子对比剂，其浓度为200mgI/ml，该浓度与血浆等渗，可保持球囊呈充盈状态3周。在此期间海绵窦内血栓逐渐形成，并将球囊包裹在内。即使3周后球囊萎缩亦无球囊移位导致瘘口再通之虞[5]。本组5例当球囊完全栓塞ICA瘘口时均曾一度出现不同程度血压升高，诉头或眼眶部胀痛，考虑为患侧大脑半球过度灌注综合征。常发生于栓塞前较长时间处于全“窃血”现象患者。当球囊突然闭塞瘘口并保留ICA通畅时，患侧大脑半球血流量骤增，导致颅内血流动力学急剧变化，引起头痛、眼胀等症状[6]。经立即用硝普钠降血压及甘露醇降颅压，24小时后已逐渐适应新的血流动力学改变，症状多能消失。
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作者单位：黄祜鸿(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
梁裕盛(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
参考文献
[1]Higashida RT, Halbach VV, Tsai FY,et al. Interventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral artery lesions. Results in 234 cases. AJR, 1989, 153:577
[2]Wilms G. Unilateral double carotid cavernous fistula treated with detachable balloons. AJNR, 1990, 11:517
, 百拇医药
[3]Vinuela F, Halbach VV, Dion JE. Interventional neuroradiologic endovascular therapy of the central nervous system. Raven Press, New York, 1994, 95
[4]周良辅，陈衔成.神经外科手术学.上海：上海医科大学出版社， 1998， 258
[5]凌锋，李铁林，刘树山.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社， 1995， 95
[6]Taveras JM, Spellman JP. Neuroradiology. New York:Williams, 1995, 1083
(收稿：2000-04-25), 百拇医药
单位：肖绍文(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；张超元(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；杨雷霆(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；黄玮(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)；冯大勤(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
关键词：外伤性颈内动脉海绵窦瘘；可脱性球囊；栓塞治疗
临床放射学杂志001016 【摘要】 目的 探讨外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)的神经血管内介入治疗技术。 材料与方法 应用法国Balt公司的同轴可脱性球囊技术，在数字减影(DSA)监视下，对12例TCCF患者施行可脱性球囊栓塞治疗。 结果 9例患者成功地用球囊闭塞了颈内动脉瘘口，同时也保持了颈内动脉通畅；2例由于球囊进入瘘口困难，1例CCF瘘口较大，改行闭塞瘘口同时闭塞了颈内动脉。术后除1例失明未恢复外，其余病例临床症状完全消失。 结论 可脱性球囊血管内栓塞技术是目前治疗TCCF的最好方法，其具有损伤小、安全性高和疗效可靠的特点。
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Embolization Treatment with Detachable Balloon for Traumatic Carotid Cavernous Fistulas
XIAO Shaowen，ZHANG Chaoyuan，YANG Leitin，et al.
(Department of Neurosurgery, No.1 Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi Province 530027, P.R.China)
【Abstract】 Objective To explore endovascular treatment technique for traumatic carotid cavernous fistulas (TCCF). Materials and Methods Twelve cases of TCCF were treated with co-axial detachable balloon catheter (Balt Company, France) under DSA monitoring. Results TCCF was successfully embolized with carotid remaining patent in 9 patients. Both fistulous orifice and carotid were embolized in 3 cases, because the balloon catheter couldn't enter fistulous orifice (2 cases) or the fistulous orifice was too large (one case). After the treatment all the patients became symptom free except for one patient who remained blind. Conclusion Being less invasive, more safe and effective, endovascular embolization with detachable balloon is the best method for treating TCCF.
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【Key words】 Carotid vacernous fistulas,traumatic Detachable balloon Embolization therapy
外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistulas,TCCF)由于其解剖部位特殊成为神经外科手术治疗的难题。采用经动脉途径可脱性球囊栓塞术目前被认为是最好的治疗方法[1～3]。我院1998年3月～1999年12月对12例TCCF行血管内可脱性球囊栓塞治疗，效果满意。
1 材料与方法
12例中，男8例，女4例。年龄13～58岁，平均28岁。交通肇事9例，坠落伤2例，打击伤1例。病情最短9天，最长45天。12例临床表现均有不同程度突眼及球结膜充血水肿，严重者伴睑外翻2例，9例有颅内杂音，2例眼球运动障碍，1例伤后立即失明，1例顽固性鼻出血。
, http://www.100md.com
所有病例均行股动脉穿刺，全脑血管造影，明确诊断。右CCF 7例，左CCF 5例。9例瘘口位于C4水平，2例位于C4～5交界处，1例位于C3～4交界处。1例瘘口口径较大(2.5cm)，海绵窦明显扩张；1例为多瘘口。大部分病例经上眼静脉及岩上窦引流，3例经蝶顶窦皮层静脉引流，1例经海绵间窦相通向双侧岩上窦引流。
采用法国Balt公司生产的可脱乳胶球囊及Magic导管。神经安定麻醉下，Seldinger法经股动脉入路，根据瘘口情况选用不同型号球囊进行栓塞。栓塞时应用浓度为200mgI/ml的Omnipaque充盈球囊。对需闭塞瘘口同时闭塞颈内动脉者，在闭塞颈内动脉近端放置第2枚保护球囊。
2 结果
12例均完全栓塞治愈，其中9例保留了患侧颈内动脉(ICA)血流通畅。每例栓塞所用球囊数为1～4枚不等，其中1例栓塞后1周内CCF复发，行第2次栓塞术。除1例失明外，12例患者在3～18天内所有术前症状、体征完全消失(图1～6)。随访1～18个月无1例复发。
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图1 左颈内动脉造影，侧位。显示颈内动脉海绵窦瘘。
血流经增粗之眼静脉、岩上静脉及颈内静脉回流。
由于“窃血”，左大脑前、中动脉不显影
图2 同图1病例。可脱球囊栓塞瘘口后，左颈内动脉造影，侧位。
显示左颈内动脉海绵窦瘘消失，颈内动脉保持通畅。
左眼动脉，左大脑前、中动脉重新显影
图3 左颈内动脉造影，侧位。显示颈内动脉海绵窦瘘。
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血液经眼静脉、岩上窦向颈内静脉回流，左大脑前、中动脉显影不全
图4 同图3病例。可脱球囊栓塞瘘口后，左颈内动脉造影，侧位。
显示左颈内动脉海绵窦瘘消失，颈内动脉保持通畅，恢复正常脑血管显影图像
图5 右颈内动脉造影，正位。显示颈内动脉海绵窦瘘，瘘口较大，海绵窦明显扩张。右大脑前动脉不显影
图6 同图5病例。可脱球囊栓塞右颈内动脉海绵窦瘘口同时闭塞了右颈内动脉后，左颈内动脉造影，正位。显示右颈内动脉海绵窦瘘消失，右大脑前、中动脉显影良好，术后无偏瘫
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3 讨论
可脱性球囊技术问世以前，对TCCF的治疗主要靠外科结扎ICA。该方法仅能治愈某些瘘口小、血流缓慢的TCCF，且冒较大的神经系统缺血性并发症风险。当在TCCF瘘口近端结扎ICA时，将会立即出现血液经Wills环和颈外动脉-颈内动脉(ECA-ICA)吻合支返流。由于突然闭塞ICA常发展为同侧大脑半球的缺血性中风[4]。
可脱性球囊技术目前被认为是TCCF的首选治疗方法，具有操作简单、损伤小、安全性高和疗效可靠等特点。能达到消除瘘口，保持ICA通畅的目的。Higashida等[1]报道采用该技术栓塞234例TCCF，完全栓塞率为98%，同时保持ICA通畅达88%。治疗的目的在于闭塞瘘口并保持ICA通畅。因而，栓塞前血管造影了解瘘口位置、大小以及选择适当的球囊至关重要。经患侧ICA造影往往由于瘘口的存在，血流量大，对比剂通过瘘口时间极短。造影所见常表现为一大团浓密影，难以分辨瘘口位置。下列方法有助于判断瘘口情况：(1)压迫患侧颈动脉，经椎动脉造影，可见对比剂经后交通动脉逆行充盈瘘口。(2)压迫患侧颈动脉，经健侧ICA造影，对比剂经前交通动脉逆行充盈瘘口。根据造影所见瘘口大小、开口方向，选用合适的球囊。球囊内充盈等渗非离子对比剂，其浓度为200mgI/ml，该浓度与血浆等渗，可保持球囊呈充盈状态3周。在此期间海绵窦内血栓逐渐形成，并将球囊包裹在内。即使3周后球囊萎缩亦无球囊移位导致瘘口再通之虞[5]。本组5例当球囊完全栓塞ICA瘘口时均曾一度出现不同程度血压升高，诉头或眼眶部胀痛，考虑为患侧大脑半球过度灌注综合征。常发生于栓塞前较长时间处于全“窃血”现象患者。当球囊突然闭塞瘘口并保留ICA通畅时，患侧大脑半球血流量骤增，导致颅内血流动力学急剧变化，引起头痛、眼胀等症状[6]。经立即用硝普钠降血压及甘露醇降颅压，24小时后已逐渐适应新的血流动力学改变，症状多能消失。
, 百拇医药
作者单位：黄祜鸿(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
梁裕盛(530027 南宁，广西医科大学第一附属医院神经外科)
参考文献
[1]Higashida RT, Halbach VV, Tsai FY,et al. Interventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral artery lesions. Results in 234 cases. AJR, 1989, 153:577
[2]Wilms G. Unilateral double carotid cavernous fistula treated with detachable balloons. AJNR, 1990, 11:517
, 百拇医药
[3]Vinuela F, Halbach VV, Dion JE. Interventional neuroradiologic endovascular therapy of the central nervous system. Raven Press, New York, 1994, 95
[4]周良辅，陈衔成.神经外科手术学.上海：上海医科大学出版社， 1998， 258
[5]凌锋，李铁林，刘树山.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社， 1995， 95
[6]Taveras JM, Spellman JP. Neuroradiology. New York:Williams, 1995, 1083
(收稿：2000-04-25), 百拇医药