经导管植入Amplatzer封堵器治疗二孔型房间隔缺损术中并发冠状动脉空气栓塞(附5例报告)
作者：徐仲英 徐 立 张戈军 刘延玲 蒋世良 朱振辉 金敬琳 戴汝平
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院放射科 超声科
关键词：房间隔缺损；心导管术；冠状动脉气体栓塞
临床放射学杂志001211【摘要】目的 探讨应用Amplatzer封堵器治疗二孔型房间隔缺损(ASD)过程中，冠状动脉气体栓塞导致短暂性ST段抬高的原因和预防措施。 材料与方法 采用Amplatzer封堵器介入治疗120例二孔型ASD获得成功，对其中术中发生一过性ST段抬高的5例进行分析研究。5例患者均为女性，平均年龄14.6±10.8岁(6～33岁)，平均体重35±15.5kg(19～54kg)。 结果 2例ST段抬高发生在右心导管操作过程中；2例发生于引入输送系统到左房后，回撤扩张管过程中；另外1例发生于左房侧盘张开时。经妥善处理后，5例全部完成介入治疗，术后心电图未见异常。 结论 由于介入治疗操作过程中的复杂性及房间隔缺损所特有的解剖和血流动力学特点，易造成冠状动脉的栓塞，可导致严重后果，操作仔细、轻柔和丰富的介入治疗经验，是减少这种并发症发生的重要保证。
, 百拇医药
Coronary Air Embolism during Transcatheter Occlusion of Secundum Atrial Septal Defects with Amplatzer Septal OccluderA Report of 5 Cases
XU Zhongying, XU Li, ZHANG Gejun,et al.
(Department of Radiology, Fuwai Cardiovascular Hospital and Cardiovascular Institute, CAMS and PUMC, Beijing 100037, P.R.China)
【Abstract】Objective To investigate the mechanism of transient ST segment elevating caused by coronary air embolism during transcatheter occlusion of ASD with Amplatzer Septal Occluder (ASO) and to discuss the prevention of it. Materials and Methods Of 120 ASD patients successfully occluded with ASOs, ST segment elevating during the procedure was seen in 5. All 5 cases were female, aged 6～33 years (mean 14.6±10.8 years), weighted 19～54kg (mean 35±15.5kg). Results ST segment elevating occurred during right heart catheterization in 2 cases, during withdrawing dilator from left atrium in another 2, and during left atrial disk expanding in the remaining one. The interventional procedures were continued in all 5 cases after appropriate treatment was made. Compared with pre-operation EKG, no abnormalities were seen on post-operation EKG. Conclusion Because of the anatomic and hemodynamic characteristics of the coronary artery, coronary air embolism can occur during transcatheter ASD occlusion procedure. Gently handling and rich experience are essential to prevent this complication.
, 百拇医药
【Key words】Atrial septal defect Cardiac catheterization Coronary air embolism
房间隔缺损(ASD)是一种常见的先天性心脏病，既往手术是其唯一的治疗方法。1974年King等首先应用介入治疗技术闭合二孔型ASD获得成功以来，先后有多种封堵器用于ASD的介入治疗。虽然介入治疗ASD疗效确切，成功率高，损伤小，深受广大患者的欢迎，但在介入治疗ASD过程中，也存在一定的风险，可能发生某些并发症，如封堵器脱落、心脏穿孔、血栓栓塞等。我院自1997年9月在国内首先引进Amplatzer封堵器介入治疗二孔型ASD，至今已完成约120例。其中5例术中发生一过性ST段抬高，严重者需作紧急处理。笔者就介入治疗ASD过程中，ST段抬高的原因及其预防措施进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
5例患者均为女性，平均年龄14.60±10.83岁(6～33岁)，平均身高140.20±22.45cm(112～172cm)，平均体重35.00±15.51kg(19～54kg)。均经临床、X线胸片及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为二孔型ASD。TTE显示ASD直径为14.80±2.28mm(14～18mm)，右心房室不同程度增大。心电图正常者2例，不完全性右束支传导阻滞2例，窦性心律不齐、电轴右偏1例。X线胸片示肺血不同程度增多，心胸比率(C/T)：0.51±0.02(0.49～0.54)。
1.2 介入治疗方法
2例儿童患者行全身麻醉，余3例采用局部浸润麻醉，均经右股静脉入径，行常规右心导管检查，获得血流动力学资料和除外其他心内分流并存。4例行经食管超声心动图(TEE)检查术中监测，确定ASD缺损的大小及缺损周边情况，其中2例同时应用测量球囊，测量房间隔缺损大小。另1例6岁患儿仅行TTE监测。球囊测量及Amplatzer封堵器植入过程同文献报道[1，2]。
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1.3 ST段抬高标准
整个操作过程是在心电图监视下进行，与操作前原有心电图对比，肢体导联ST段抬高1mV，并持续1分钟以上为异常ST段抬高。
2 结果
术中测得Qp/Qs为2.50±1.36(1.20～4.58)，肺动脉收缩压为28.40±5.55mmHg(26～34mmHg)。4例行TEE监测者，其TEE测量值为16.25±1.48mm(14～18mm)，其中2例尚行球囊测量，其球囊测量值分别为18和20mm，4例最终选用的Amplatzer封堵器直径为18.6±2.19mm(15～20mm)。1例6岁患儿于TTE监视下行ASD封堵术，TTE测量直径为16mm，选用一20mm的Amplatzer封堵器。
出现ST段抬高的时间： 2例发生于右心导管检查过程中，持续约2～4分钟。2例发生于引入输送器到左房后，在回撤扩张管过程中，1例持续5～6分钟，1例持续约10分钟。余1例发生于左房侧盘张开时，持续约5分钟。同时，术中超声心动图均可见不同程度的左房内气泡回声。
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ST-T段抬高后的临床表现： 2例轻度的ST段抬高，患者无症状，心率及血压等生命体征无任何改变。2例中度ST段抬高，患者有胸闷伴心率稍减慢。1例ST段明显抬高者，患者有胸闷，烦躁不安，面色苍白，出汗，恶心呕吐伴明显窦性心动过缓。
ST段抬高后的处理： 一旦发现ST段抬高，立即停止操作，给患者吸氧，同时监测心率、血压。对于2例单纯ST段抬高，心率及血压没有变化者，未作任何处理。2例ST段抬高伴心率减慢，在给予吸氧同时，1mg阿托品静脉内注射，维持心率在60次/分以上。另1例ST段抬高明显伴有心率明显减慢，且有临床症状，除立即停止操作，给予吸氧外，立即1mg阿托品静脉内注射，以提高心率，同时静脉内给予0.2mg硝酸甘油，以改善心肌供血。10分钟后患者心电图恢复正常。
5例全部继续完成介入治疗，术后心电图未发现心肌受损表现，随访3个月，心电图亦无异常。
3 讨论
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ASD是一种常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的12%，二孔型ASD是其常见类型，既往只能依靠手术治疗。经过近20余年介入治疗技术的发展及器材的改进和完善，ASD的介入治疗逐渐得到推广应用。Amplatzer封堵器是一种新型的适合于二孔型ASD的封堵器，其操作过程简单，安全性好，已逐渐在国内外得到广泛应用[1，2]。
尽管应用Amplatzer封堵器封堵ASD成功率高，但也有一定的危险性，其中异常ST段抬高是并不少见的并发症，可以导致严重的后果，值得操作者重视。
引起ST段抬高因素有： 小血栓脱落，引起冠状动脉血栓栓塞；导管刺激主动脉根部引起冠状动脉痉挛；空气溢出导致冠状动脉气体栓塞，其中以后者最常见，Formigari等[3]报道植入纽扣状封堵器治疗7例ASD患者，其中2例发生气体栓塞，同时发生短暂性心肌缺血改变。ST段抬高同时或之前即刻术中超声心动图监测发现左房内存在明显气泡回声有助于气体栓塞的诊断。在ASD介入治疗过程中，空气栓塞原因有如下可能：(1)右心导管检查过程中发生微小空气栓子进入心腔； (2)封堵器输送系统送入过程中，尤其是回撤扩张管过程空气进入输送鞘管； (3)封堵器内含有空气，在张开后气体溢出； (4)应用测量球囊时，如未能完全排尽球囊内空气，一旦球囊在体内破裂，气泡进入心腔。
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空气栓塞与解剖关系： 由于房间隔缺损存在，如在导管操作过程中，空气可进入左心房，左心室而进入冠状动脉。另外人体平卧时，右冠状动脉开口正好位于主动脉窦上方，处于最高位，空气栓子极容易进入右冠状动脉，易发生窦性心动过缓，甚或房室传导阻滞。空气栓塞程度基于进入心腔内空气的量，表现为相应的临床症状。结合参考文献[4]，我们将空气栓塞分为：微量气栓：仅微量的气泡进入，无临床症状； 少量气栓：相当于约1ml的空气进入，可引起轻微的临床缺血症状，表现为心电图ST段的抬高或心率的变化； 中量气栓：大约2～3ml的气泡进入，通常引起严重的临床症状； 大量气栓：相当于约3～5ml的空气进入，有极严重的临床表现。一般微量或少量气体栓塞不需特殊处理，停止导管操作及给氧后可自行缓解，需要特殊处理的多在中量以上空气栓塞。本文报告的5例，4例属于少量的气栓，1例可能为中量的气栓。
避免发生ST段抬高的措施： (1)操作上应轻柔、仔细，避免导管刺激主动脉根部引起冠状动脉痉挛； (2)操作过程应在肝素化条件下进行，避免血栓栓塞； (3)避免空气栓塞：①在右心导管检查过程中，每次取血及推注生理盐水之前，应回抽血再进行取血或推注生理盐水，避免因操作失误而将空气注入体内；②当输送鞘管扩张管系统送入左心房后，回撤扩张管时应边注射生理盐水边回撤，以便血液回流及生理盐水填充整个输送鞘，避免空气进入输送鞘管；撤出扩张管后，应立即连接上注射器，回抽直到见到回血；③封堵器应充分浸泡在肝素化的生理盐水中，并用手挤压几次，排尽伞内所含空气。安装好封堵器后，应反复用生理盐水冲洗装载器，避免装载器内残存空气随封堵器进入左房；④当输送鞘管与装载器连接时，一定要见到输送鞘管末端回血，连接过程中要同时推注生理盐水冲洗装载器，避免在连接过程中将空气引入输送器。
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应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种安全的方法，由于介入治疗操作过程中的复杂性及房间隔缺损所特有的解剖和血流动力学特点，易造成冠状动脉的气体栓塞，可导致严重后果。操作仔细、轻柔和丰富的介入治疗经验，是减少这种并发症发生的重要保证。
参考文献
1，Masura J, Gavora P, Formanek A,et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: Intial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:388
2，戴汝平，刘延玲，张戈军，等.应用Amplatzer封堵器介入治疗房间隔缺损疗效评价(附60例报告).中华心血管杂志， 2000， 28：87
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3，Formigari R, Santoro G, Rossetti L,et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices. Am J Cardiol, 1998, 82:690
4，Khan M, Schmidt DH, Bajwa T,et al. Coronary air embolism: Incidence, severity, and suggested approaches to treatment. Cathet Cardiovasc Diagn, 1995, 36:313
收稿：2000-08-01, http://www.100md.com
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院放射科 超声科
关键词：房间隔缺损；心导管术；冠状动脉气体栓塞
临床放射学杂志001211【摘要】目的 探讨应用Amplatzer封堵器治疗二孔型房间隔缺损(ASD)过程中，冠状动脉气体栓塞导致短暂性ST段抬高的原因和预防措施。 材料与方法 采用Amplatzer封堵器介入治疗120例二孔型ASD获得成功，对其中术中发生一过性ST段抬高的5例进行分析研究。5例患者均为女性，平均年龄14.6±10.8岁(6～33岁)，平均体重35±15.5kg(19～54kg)。 结果 2例ST段抬高发生在右心导管操作过程中；2例发生于引入输送系统到左房后，回撤扩张管过程中；另外1例发生于左房侧盘张开时。经妥善处理后，5例全部完成介入治疗，术后心电图未见异常。 结论 由于介入治疗操作过程中的复杂性及房间隔缺损所特有的解剖和血流动力学特点，易造成冠状动脉的栓塞，可导致严重后果，操作仔细、轻柔和丰富的介入治疗经验，是减少这种并发症发生的重要保证。
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Coronary Air Embolism during Transcatheter Occlusion of Secundum Atrial Septal Defects with Amplatzer Septal OccluderA Report of 5 Cases
XU Zhongying, XU Li, ZHANG Gejun,et al.
(Department of Radiology, Fuwai Cardiovascular Hospital and Cardiovascular Institute, CAMS and PUMC, Beijing 100037, P.R.China)
【Abstract】Objective To investigate the mechanism of transient ST segment elevating caused by coronary air embolism during transcatheter occlusion of ASD with Amplatzer Septal Occluder (ASO) and to discuss the prevention of it. Materials and Methods Of 120 ASD patients successfully occluded with ASOs, ST segment elevating during the procedure was seen in 5. All 5 cases were female, aged 6～33 years (mean 14.6±10.8 years), weighted 19～54kg (mean 35±15.5kg). Results ST segment elevating occurred during right heart catheterization in 2 cases, during withdrawing dilator from left atrium in another 2, and during left atrial disk expanding in the remaining one. The interventional procedures were continued in all 5 cases after appropriate treatment was made. Compared with pre-operation EKG, no abnormalities were seen on post-operation EKG. Conclusion Because of the anatomic and hemodynamic characteristics of the coronary artery, coronary air embolism can occur during transcatheter ASD occlusion procedure. Gently handling and rich experience are essential to prevent this complication.
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【Key words】Atrial septal defect Cardiac catheterization Coronary air embolism
房间隔缺损(ASD)是一种常见的先天性心脏病，既往手术是其唯一的治疗方法。1974年King等首先应用介入治疗技术闭合二孔型ASD获得成功以来，先后有多种封堵器用于ASD的介入治疗。虽然介入治疗ASD疗效确切，成功率高，损伤小，深受广大患者的欢迎，但在介入治疗ASD过程中，也存在一定的风险，可能发生某些并发症，如封堵器脱落、心脏穿孔、血栓栓塞等。我院自1997年9月在国内首先引进Amplatzer封堵器介入治疗二孔型ASD，至今已完成约120例。其中5例术中发生一过性ST段抬高，严重者需作紧急处理。笔者就介入治疗ASD过程中，ST段抬高的原因及其预防措施进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料
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5例患者均为女性，平均年龄14.60±10.83岁(6～33岁)，平均身高140.20±22.45cm(112～172cm)，平均体重35.00±15.51kg(19～54kg)。均经临床、X线胸片及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为二孔型ASD。TTE显示ASD直径为14.80±2.28mm(14～18mm)，右心房室不同程度增大。心电图正常者2例，不完全性右束支传导阻滞2例，窦性心律不齐、电轴右偏1例。X线胸片示肺血不同程度增多，心胸比率(C/T)：0.51±0.02(0.49～0.54)。
1.2 介入治疗方法
2例儿童患者行全身麻醉，余3例采用局部浸润麻醉，均经右股静脉入径，行常规右心导管检查，获得血流动力学资料和除外其他心内分流并存。4例行经食管超声心动图(TEE)检查术中监测，确定ASD缺损的大小及缺损周边情况，其中2例同时应用测量球囊，测量房间隔缺损大小。另1例6岁患儿仅行TTE监测。球囊测量及Amplatzer封堵器植入过程同文献报道[1，2]。
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1.3 ST段抬高标准
整个操作过程是在心电图监视下进行，与操作前原有心电图对比，肢体导联ST段抬高1mV，并持续1分钟以上为异常ST段抬高。
2 结果
术中测得Qp/Qs为2.50±1.36(1.20～4.58)，肺动脉收缩压为28.40±5.55mmHg(26～34mmHg)。4例行TEE监测者，其TEE测量值为16.25±1.48mm(14～18mm)，其中2例尚行球囊测量，其球囊测量值分别为18和20mm，4例最终选用的Amplatzer封堵器直径为18.6±2.19mm(15～20mm)。1例6岁患儿于TTE监视下行ASD封堵术，TTE测量直径为16mm，选用一20mm的Amplatzer封堵器。
出现ST段抬高的时间： 2例发生于右心导管检查过程中，持续约2～4分钟。2例发生于引入输送器到左房后，在回撤扩张管过程中，1例持续5～6分钟，1例持续约10分钟。余1例发生于左房侧盘张开时，持续约5分钟。同时，术中超声心动图均可见不同程度的左房内气泡回声。
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ST-T段抬高后的临床表现： 2例轻度的ST段抬高，患者无症状，心率及血压等生命体征无任何改变。2例中度ST段抬高，患者有胸闷伴心率稍减慢。1例ST段明显抬高者，患者有胸闷，烦躁不安，面色苍白，出汗，恶心呕吐伴明显窦性心动过缓。
ST段抬高后的处理： 一旦发现ST段抬高，立即停止操作，给患者吸氧，同时监测心率、血压。对于2例单纯ST段抬高，心率及血压没有变化者，未作任何处理。2例ST段抬高伴心率减慢，在给予吸氧同时，1mg阿托品静脉内注射，维持心率在60次/分以上。另1例ST段抬高明显伴有心率明显减慢，且有临床症状，除立即停止操作，给予吸氧外，立即1mg阿托品静脉内注射，以提高心率，同时静脉内给予0.2mg硝酸甘油，以改善心肌供血。10分钟后患者心电图恢复正常。
5例全部继续完成介入治疗，术后心电图未发现心肌受损表现，随访3个月，心电图亦无异常。
3 讨论
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ASD是一种常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的12%，二孔型ASD是其常见类型，既往只能依靠手术治疗。经过近20余年介入治疗技术的发展及器材的改进和完善，ASD的介入治疗逐渐得到推广应用。Amplatzer封堵器是一种新型的适合于二孔型ASD的封堵器，其操作过程简单，安全性好，已逐渐在国内外得到广泛应用[1，2]。
尽管应用Amplatzer封堵器封堵ASD成功率高，但也有一定的危险性，其中异常ST段抬高是并不少见的并发症，可以导致严重的后果，值得操作者重视。
引起ST段抬高因素有： 小血栓脱落，引起冠状动脉血栓栓塞；导管刺激主动脉根部引起冠状动脉痉挛；空气溢出导致冠状动脉气体栓塞，其中以后者最常见，Formigari等[3]报道植入纽扣状封堵器治疗7例ASD患者，其中2例发生气体栓塞，同时发生短暂性心肌缺血改变。ST段抬高同时或之前即刻术中超声心动图监测发现左房内存在明显气泡回声有助于气体栓塞的诊断。在ASD介入治疗过程中，空气栓塞原因有如下可能：(1)右心导管检查过程中发生微小空气栓子进入心腔； (2)封堵器输送系统送入过程中，尤其是回撤扩张管过程空气进入输送鞘管； (3)封堵器内含有空气，在张开后气体溢出； (4)应用测量球囊时，如未能完全排尽球囊内空气，一旦球囊在体内破裂，气泡进入心腔。
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空气栓塞与解剖关系： 由于房间隔缺损存在，如在导管操作过程中，空气可进入左心房，左心室而进入冠状动脉。另外人体平卧时，右冠状动脉开口正好位于主动脉窦上方，处于最高位，空气栓子极容易进入右冠状动脉，易发生窦性心动过缓，甚或房室传导阻滞。空气栓塞程度基于进入心腔内空气的量，表现为相应的临床症状。结合参考文献[4]，我们将空气栓塞分为：微量气栓：仅微量的气泡进入，无临床症状； 少量气栓：相当于约1ml的空气进入，可引起轻微的临床缺血症状，表现为心电图ST段的抬高或心率的变化； 中量气栓：大约2～3ml的气泡进入，通常引起严重的临床症状； 大量气栓：相当于约3～5ml的空气进入，有极严重的临床表现。一般微量或少量气体栓塞不需特殊处理，停止导管操作及给氧后可自行缓解，需要特殊处理的多在中量以上空气栓塞。本文报告的5例，4例属于少量的气栓，1例可能为中量的气栓。
避免发生ST段抬高的措施： (1)操作上应轻柔、仔细，避免导管刺激主动脉根部引起冠状动脉痉挛； (2)操作过程应在肝素化条件下进行，避免血栓栓塞； (3)避免空气栓塞：①在右心导管检查过程中，每次取血及推注生理盐水之前，应回抽血再进行取血或推注生理盐水，避免因操作失误而将空气注入体内；②当输送鞘管扩张管系统送入左心房后，回撤扩张管时应边注射生理盐水边回撤，以便血液回流及生理盐水填充整个输送鞘，避免空气进入输送鞘管；撤出扩张管后，应立即连接上注射器，回抽直到见到回血；③封堵器应充分浸泡在肝素化的生理盐水中，并用手挤压几次，排尽伞内所含空气。安装好封堵器后，应反复用生理盐水冲洗装载器，避免装载器内残存空气随封堵器进入左房；④当输送鞘管与装载器连接时，一定要见到输送鞘管末端回血，连接过程中要同时推注生理盐水冲洗装载器，避免在连接过程中将空气引入输送器。
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应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种安全的方法，由于介入治疗操作过程中的复杂性及房间隔缺损所特有的解剖和血流动力学特点，易造成冠状动脉的气体栓塞，可导致严重后果。操作仔细、轻柔和丰富的介入治疗经验，是减少这种并发症发生的重要保证。
参考文献
1，Masura J, Gavora P, Formanek A,et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: Intial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:388
2，戴汝平，刘延玲，张戈军，等.应用Amplatzer封堵器介入治疗房间隔缺损疗效评价(附60例报告).中华心血管杂志， 2000， 28：87
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3，Formigari R, Santoro G, Rossetti L,et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices. Am J Cardiol, 1998, 82:690
4，Khan M, Schmidt DH, Bajwa T,et al. Coronary air embolism: Incidence, severity, and suggested approaches to treatment. Cathet Cardiovasc Diagn, 1995, 36:313
收稿：2000-08-01, http://www.100md.com