肝癌合并动门静脉瘘的DSA表现及介入治疗
作者：陈平有 徐霖 周选民 夏进东 王顺华
单位：郧阳医学院附属医院放射科，湖北 十堰 442000
关键词：肝脏；肝癌；动静脉瘘；介入放射学
实用放射学杂志000414 [摘要]目的：探讨肝癌合并动门静脉瘘的DSA表现及介入治疗方案选择。方法：对由AFP、B超、CT诊断的原发性肝癌95例施行了肝动脉内化疗栓塞治疗，治疗前均有DSA检查。结果：46例合并动门静脉瘘(48.4%)，其中17例有门脉癌栓。治疗后AFP均有下降，27例肿瘤缩小(58.7%)，12例肿瘤增大(26.1%)，7例改变不明显(15.2%)。均未发生严重肝功能损害。结论：DSA显示动门静脉瘘准确、直观。肝癌合并动门静脉瘘影响疗效，但对其仍应积极治疗。
[中图分类号]R735.7；R815 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0232-03
, http://www.100md.com
DSA Appearances and Chemoembolization of Hepatoma with Arterioportal Shunt
CHEN Ping-you,XU Ling,ZHOU Xuan-min,XIA Jin-dong,WANG Shun-hua
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan 442000)
[ABSTRACT]Objective:To explore the appearances of DSA and methods of transcatheter hepatic artery chemoembolization (THACE)of hepatoma with arterioportal shunt(APS).Methods:THACE was performed in 95 patients with hepatoma comfired by AFP,ultrasound and CT.DSA was done in all patients.Results:46 patients had APS(48.4%),of them,17 patients had portal vein tumor thrombus(PVTT).After therapy AFP was decreased in all cases,the tumors were smaller in 27 (58.7%),bigger in 12(26.1%),7 cases were the same in size before and after THACE.No serious dysfunction of liver due to the treatment were happened.Conclusion:The detection of APS by DSA is accurate and direct.The therapeatic effect of hepatic cancer is influenced by APS.
, 百拇医药
[Key words]liver; hepatic carcinoma; arteriovenous shunt; interventional radiology
肝动脉内化疗栓塞治疗原发性肝癌已广泛应用于临床，取得了较好的疗效。门静脉侵犯是肝癌的特征之一，对疗效影响较大。门脉癌栓(PVTT)的介入治疗文献已有较多报道，而肝癌合并动门静脉瘘(APS)的介入治疗文献报道不多。为此，笔者结合一组病例，对APS的DSA表现和介入治疗问题探讨如下。
1 材料与方法
1.1 材料：1995-11～1997-11，我们对AFP、B超、CT诊断的原发性肝癌95例施行了介入治疗。DSA发现其中46例合并有APS，男42例，女4例，年龄31～68岁，平均52岁。46例中同时有PVTT者17例。
1.2 方法：采用Seldinger技术，先行肠系膜上动脉或腹腔动脉间接门脉造影，了解有无PVTT及其部位、大小和门静脉侧支循环形成情况；再作肝总动脉造影，确定肿瘤部位、大小、血供及APS类型，血液分流量大小，然后作肿瘤供血动脉超选择插管行介入治疗。
, 百拇医药
1.3 常规治疗方案：①灌注药物5-Fu 1000～1250 mg，MMC10～16 mg，ADM 40～60 mg。②栓塞用40%碘化油与5-Fu等毫升量乳化剂20～30 ml及明胶海绵微粒适量。治疗时，视APS类型，分流量大小，是否合并PVTT及门脉侧支循环形成情况等，灵活调整方案。
2 结果
46例肝癌合并APS均在腹腔动脉或肝动脉DSA时显示“双轨征”和/或“病灶门脉显影征”等特征表现。中央型APS(门脉主干或门脉Ⅰ级分支瘘)5例，周围型APS(门脉Ⅱ级及Ⅱ级分支以下瘘)41例。17例APS合并PVTT由间接门脉DSA显示，其中周围型APS 14例，中央型APS 3例。
治疗后，AFP均有不同程度下降，27例肿瘤缩小(58.7%)，周围型26例，其中15例肿瘤缩小超过50%，中央型1例；12例肿瘤增大(26.1%)，中央型有4例；另7例大小改变不明显(15.2%)。
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治疗后，病人有短期恶心、呕吐、腹痛、发热及一过性肝功能改变，全部病例均未出现严重肝功能损害。
3 讨论
3.1 肝癌合并APS的DSA表现
APS是原发性肝癌的特征之一，发生率高，Heaston[1]报道肝癌有APS者占60%～63.2%，kido等[2]报道为60%，本组为48.4%。DSA显示APS的病理基础是癌细胞直接侵犯门静脉致肝动脉门静脉短路，肝动脉造影早期门静脉显影[3]。APS的DSA呈多种表现：①“双轨征”：表现为动脉早期出现不规则扩张的门静脉，与动脉平行(图1)。中央型和周围型均可出现。②“病灶门脉显影征”：是门脉小分支瘘的特征表现，动脉晚期清楚，表现为病灶边缘出现蚯蚓状或小草样显影的门脉小分支，造影剂排空慢，持续到实质期(图2，3)。③“门脉窃血现象”：主要见于中央型，表现为肝动脉内试注造影剂或肝动脉造影时，肝动脉显影浅淡，甚至不显影，而门静脉显影清楚，门静脉显影之后出现肿瘤染色(图4)。这是因为中央型瘘口较大，大部分造影剂通过短路进入门静脉，尔后进入肿瘤内之故。④“网络征”：肝动脉造影动脉期，在门静脉显影的同时，肝门附近出现迂曲扩张呈网状分布的血管影。这是门脉侵犯继发门脉高压，门脉侧支血管显影的缘故，以中央型多见。APS往往与PVTT并存，本组17例(40.0%)，PVTT的DSA特异性高[4]，表现为门脉内结节状充盈缺损和“线样征”。
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图1 动脉期肝右叶门静脉分支早显，出现“双轨征”
图2 动脉晚期肝右叶病变周围出现小草样门脉小分支显影
图3 动脉晚期肝右叶病变边缘出现蚯蚓状显影的门脉分支
图4 肝动脉DSA，肝动脉显影浅淡，而肝右叶门脉分支显影清楚，提示中央型门脉右支APS
3.2 肝癌合并APS的介入治疗及预后
3.2.1 APS的瘘口均在病变处，使病变与门脉之间的血液直接交通，形成肝癌的肝内播散和肝外转移，继发肝窦前性门脉高压。因此，肝癌合并APS为介入栓塞治疗带来了一定的难度和危险，也使其是否可行栓塞治疗意见尚不一致。我们认为肝癌合并APS病人，只要肝功能和一般状况良好，在详尽了解APS类型，分流量大小，有无PVTT及门脉侧支循环形成情况的前提下，制定合理的方案，栓塞治疗是安全的，一般不会诱发肝功能衰竭。因为门脉高压常有丰富的侧支循环，这些侧支循环在肝动脉栓塞后仍能维持肝脏的血供；另外肝脏具有防范缺血的能力，当肝动脉或门静脉血流减少时，肝脏能从门脉血中提取高比率的氧以满足肝脏需要[5]。本组46例，除5例未行栓塞外，其余病例均安全渡过栓塞危险，其中1例中央型门脉右支瘘合并门脉左支癌栓，治疗后肿瘤缩小，癌栓消失，病人已存活18个月(图5)。
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图5 同图4病例。用明胶海绵条堵塞瘘口后行肝动脉栓塞，栓后肝总动脉DSA示门脉分支未显影
3.2.2 对于肝癌单纯合并APS者，应根据APS类型和血液分流量大小制定治疗方案。若门脉瘘为周围型，因血液分流量小，常规化疗栓塞是安全的，并且疗效显著，因为肝动脉栓塞时仅有小部分栓塞剂进入门静脉，使肿瘤周围门脉小分支栓塞，形成肿瘤的双重栓塞，肿瘤坏死更加完全。本组27例，治疗后21例肿瘤缩小(77.8%)。当APS为中央型时，若血液分流不大，按常规方案化疗栓塞，疗效较好；若血液分流量大，则栓塞剂主要进入门静脉，进入肝动脉内的少，不仅肿瘤达不到栓塞的效果，反而会加重肝脏的损害，易诱发肝昏迷，此时宜先用明胶海绵条有效堵塞瘘口后，方可栓塞。若中央型APS门脉血流为离肝性，即肝动脉造影时门脉主干逆向显影，造影剂经增粗的胃左静脉引向食管周围静脉，此不宜行栓塞治疗，否则会导致肺栓塞。本组1例，仅行化疗药物灌注(图6)。
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图6 肝总动脉DSA，肝动脉未显影，门脉主干及分支、胃左静脉、脾静脉显影清楚，提示中央型APS，血流分流量大，门脉血流为离肝性
3.2.3 肝癌合并APS和PVTT者，门脉高压严重，方案制定应根据APS类型，分流量大小，门脉主干闭塞程度和门脉侧支形成情况等。若APS为周围型或中同央型分流量小，门脉主干未完全闭塞或完全闭塞但侧支丰富，治疗时只要减少栓塞剂量或者不行中央栓塞仍是安全的。本组8例，治疗后均安全渡过栓塞危险期。当APS为中央型分流量大时，若门脉主干未完全闭塞或完全闭塞但侧支丰富，应先堵塞瘘口再栓塞；若门脉主干完全闭塞而侧支形成不明显，堵塞瘘口后不宜栓塞，否则会诱发肝昏迷，因该类病人门脉血流主要来自肝动脉，瘘口关闭后，门脉血流显著减少，若再行肝动脉栓塞则肝动脉血流也减少显著，这样就破坏了非肿瘤组织的血供，导致肝组织广泛坏死[6]，此时宜先行药物灌注治疗，待门脉主干癌栓缩小后，再行栓塞治疗。若APS为周围型，门脉主干闭塞侧支又不丰富，也应先灌注药物，待门脉主干部分再通后行栓塞治疗。后两种情况治疗效果不佳，本组4例，治疗后肿瘤仍增大。
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作者简介：陈平有(1965-)，男，湖北丹江人，湖北郧阳医学院毕业，学士学位，留院工作，主治医师，讲师，重点研究腹部介入放射学。
参考文献
[1]Heaston DR,Chuang VP,Wallace S,et al.Metastastic hepatic necplasms:angiographic features of portal vein involvement.AJR,1981,136:897-901.
[2]Kido C,Sasaki T,Kaneko M.Angiography of primary liver Cancer.AJR,1971;113:70-74.
[3]周 克，李彦豪，何晓峰.原发性肝癌动—静脉瘘造影分析及介入性治疗.中华放射学杂志，1993,27(5)：298-301.
[4]徐海波，郭俊渊，胡国栋，等.原发性肝癌门脉癌栓的影像诊断.中华放射学杂志，1992,26(11)：751-754.
[5]刘 崎，贾雨辰，贺 佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志，1995,29(4)：239-242.
[6]施海彬，冯耀良，王 杰，等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的影像学特征及其介入治疗.临床放射学杂志，1997,16(2)：111-113.
收稿日期：1997-12-29
修回日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：郧阳医学院附属医院放射科，湖北 十堰 442000
关键词：肝脏；肝癌；动静脉瘘；介入放射学
实用放射学杂志000414 [摘要]目的：探讨肝癌合并动门静脉瘘的DSA表现及介入治疗方案选择。方法：对由AFP、B超、CT诊断的原发性肝癌95例施行了肝动脉内化疗栓塞治疗，治疗前均有DSA检查。结果：46例合并动门静脉瘘(48.4%)，其中17例有门脉癌栓。治疗后AFP均有下降，27例肿瘤缩小(58.7%)，12例肿瘤增大(26.1%)，7例改变不明显(15.2%)。均未发生严重肝功能损害。结论：DSA显示动门静脉瘘准确、直观。肝癌合并动门静脉瘘影响疗效，但对其仍应积极治疗。
[中图分类号]R735.7；R815 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0232-03
, http://www.100md.com
DSA Appearances and Chemoembolization of Hepatoma with Arterioportal Shunt
CHEN Ping-you,XU Ling,ZHOU Xuan-min,XIA Jin-dong,WANG Shun-hua
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan 442000)
[ABSTRACT]Objective:To explore the appearances of DSA and methods of transcatheter hepatic artery chemoembolization (THACE)of hepatoma with arterioportal shunt(APS).Methods:THACE was performed in 95 patients with hepatoma comfired by AFP,ultrasound and CT.DSA was done in all patients.Results:46 patients had APS(48.4%),of them,17 patients had portal vein tumor thrombus(PVTT).After therapy AFP was decreased in all cases,the tumors were smaller in 27 (58.7%),bigger in 12(26.1%),7 cases were the same in size before and after THACE.No serious dysfunction of liver due to the treatment were happened.Conclusion:The detection of APS by DSA is accurate and direct.The therapeatic effect of hepatic cancer is influenced by APS.
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[Key words]liver; hepatic carcinoma; arteriovenous shunt; interventional radiology
肝动脉内化疗栓塞治疗原发性肝癌已广泛应用于临床，取得了较好的疗效。门静脉侵犯是肝癌的特征之一，对疗效影响较大。门脉癌栓(PVTT)的介入治疗文献已有较多报道，而肝癌合并动门静脉瘘(APS)的介入治疗文献报道不多。为此，笔者结合一组病例，对APS的DSA表现和介入治疗问题探讨如下。
1 材料与方法
1.1 材料：1995-11～1997-11，我们对AFP、B超、CT诊断的原发性肝癌95例施行了介入治疗。DSA发现其中46例合并有APS，男42例，女4例，年龄31～68岁，平均52岁。46例中同时有PVTT者17例。
1.2 方法：采用Seldinger技术，先行肠系膜上动脉或腹腔动脉间接门脉造影，了解有无PVTT及其部位、大小和门静脉侧支循环形成情况；再作肝总动脉造影，确定肿瘤部位、大小、血供及APS类型，血液分流量大小，然后作肿瘤供血动脉超选择插管行介入治疗。
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1.3 常规治疗方案：①灌注药物5-Fu 1000～1250 mg，MMC10～16 mg，ADM 40～60 mg。②栓塞用40%碘化油与5-Fu等毫升量乳化剂20～30 ml及明胶海绵微粒适量。治疗时，视APS类型，分流量大小，是否合并PVTT及门脉侧支循环形成情况等，灵活调整方案。
2 结果
46例肝癌合并APS均在腹腔动脉或肝动脉DSA时显示“双轨征”和/或“病灶门脉显影征”等特征表现。中央型APS(门脉主干或门脉Ⅰ级分支瘘)5例，周围型APS(门脉Ⅱ级及Ⅱ级分支以下瘘)41例。17例APS合并PVTT由间接门脉DSA显示，其中周围型APS 14例，中央型APS 3例。
治疗后，AFP均有不同程度下降，27例肿瘤缩小(58.7%)，周围型26例，其中15例肿瘤缩小超过50%，中央型1例；12例肿瘤增大(26.1%)，中央型有4例；另7例大小改变不明显(15.2%)。
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治疗后，病人有短期恶心、呕吐、腹痛、发热及一过性肝功能改变，全部病例均未出现严重肝功能损害。
3 讨论
3.1 肝癌合并APS的DSA表现
APS是原发性肝癌的特征之一，发生率高，Heaston[1]报道肝癌有APS者占60%～63.2%，kido等[2]报道为60%，本组为48.4%。DSA显示APS的病理基础是癌细胞直接侵犯门静脉致肝动脉门静脉短路，肝动脉造影早期门静脉显影[3]。APS的DSA呈多种表现：①“双轨征”：表现为动脉早期出现不规则扩张的门静脉，与动脉平行(图1)。中央型和周围型均可出现。②“病灶门脉显影征”：是门脉小分支瘘的特征表现，动脉晚期清楚，表现为病灶边缘出现蚯蚓状或小草样显影的门脉小分支，造影剂排空慢，持续到实质期(图2，3)。③“门脉窃血现象”：主要见于中央型，表现为肝动脉内试注造影剂或肝动脉造影时，肝动脉显影浅淡，甚至不显影，而门静脉显影清楚，门静脉显影之后出现肿瘤染色(图4)。这是因为中央型瘘口较大，大部分造影剂通过短路进入门静脉，尔后进入肿瘤内之故。④“网络征”：肝动脉造影动脉期，在门静脉显影的同时，肝门附近出现迂曲扩张呈网状分布的血管影。这是门脉侵犯继发门脉高压，门脉侧支血管显影的缘故，以中央型多见。APS往往与PVTT并存，本组17例(40.0%)，PVTT的DSA特异性高[4]，表现为门脉内结节状充盈缺损和“线样征”。
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图1 动脉期肝右叶门静脉分支早显，出现“双轨征”
图2 动脉晚期肝右叶病变周围出现小草样门脉小分支显影
图3 动脉晚期肝右叶病变边缘出现蚯蚓状显影的门脉分支
图4 肝动脉DSA，肝动脉显影浅淡，而肝右叶门脉分支显影清楚，提示中央型门脉右支APS
3.2 肝癌合并APS的介入治疗及预后
3.2.1 APS的瘘口均在病变处，使病变与门脉之间的血液直接交通，形成肝癌的肝内播散和肝外转移，继发肝窦前性门脉高压。因此，肝癌合并APS为介入栓塞治疗带来了一定的难度和危险，也使其是否可行栓塞治疗意见尚不一致。我们认为肝癌合并APS病人，只要肝功能和一般状况良好，在详尽了解APS类型，分流量大小，有无PVTT及门脉侧支循环形成情况的前提下，制定合理的方案，栓塞治疗是安全的，一般不会诱发肝功能衰竭。因为门脉高压常有丰富的侧支循环，这些侧支循环在肝动脉栓塞后仍能维持肝脏的血供；另外肝脏具有防范缺血的能力，当肝动脉或门静脉血流减少时，肝脏能从门脉血中提取高比率的氧以满足肝脏需要[5]。本组46例，除5例未行栓塞外，其余病例均安全渡过栓塞危险，其中1例中央型门脉右支瘘合并门脉左支癌栓，治疗后肿瘤缩小，癌栓消失，病人已存活18个月(图5)。
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图5 同图4病例。用明胶海绵条堵塞瘘口后行肝动脉栓塞，栓后肝总动脉DSA示门脉分支未显影
3.2.2 对于肝癌单纯合并APS者，应根据APS类型和血液分流量大小制定治疗方案。若门脉瘘为周围型，因血液分流量小，常规化疗栓塞是安全的，并且疗效显著，因为肝动脉栓塞时仅有小部分栓塞剂进入门静脉，使肿瘤周围门脉小分支栓塞，形成肿瘤的双重栓塞，肿瘤坏死更加完全。本组27例，治疗后21例肿瘤缩小(77.8%)。当APS为中央型时，若血液分流不大，按常规方案化疗栓塞，疗效较好；若血液分流量大，则栓塞剂主要进入门静脉，进入肝动脉内的少，不仅肿瘤达不到栓塞的效果，反而会加重肝脏的损害，易诱发肝昏迷，此时宜先用明胶海绵条有效堵塞瘘口后，方可栓塞。若中央型APS门脉血流为离肝性，即肝动脉造影时门脉主干逆向显影，造影剂经增粗的胃左静脉引向食管周围静脉，此不宜行栓塞治疗，否则会导致肺栓塞。本组1例，仅行化疗药物灌注(图6)。
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图6 肝总动脉DSA，肝动脉未显影，门脉主干及分支、胃左静脉、脾静脉显影清楚，提示中央型APS，血流分流量大，门脉血流为离肝性
3.2.3 肝癌合并APS和PVTT者，门脉高压严重，方案制定应根据APS类型，分流量大小，门脉主干闭塞程度和门脉侧支形成情况等。若APS为周围型或中同央型分流量小，门脉主干未完全闭塞或完全闭塞但侧支丰富，治疗时只要减少栓塞剂量或者不行中央栓塞仍是安全的。本组8例，治疗后均安全渡过栓塞危险期。当APS为中央型分流量大时，若门脉主干未完全闭塞或完全闭塞但侧支丰富，应先堵塞瘘口再栓塞；若门脉主干完全闭塞而侧支形成不明显，堵塞瘘口后不宜栓塞，否则会诱发肝昏迷，因该类病人门脉血流主要来自肝动脉，瘘口关闭后，门脉血流显著减少，若再行肝动脉栓塞则肝动脉血流也减少显著，这样就破坏了非肿瘤组织的血供，导致肝组织广泛坏死[6]，此时宜先行药物灌注治疗，待门脉主干癌栓缩小后，再行栓塞治疗。若APS为周围型，门脉主干闭塞侧支又不丰富，也应先灌注药物，待门脉主干部分再通后行栓塞治疗。后两种情况治疗效果不佳，本组4例，治疗后肿瘤仍增大。
, 百拇医药
作者简介：陈平有(1965-)，男，湖北丹江人，湖北郧阳医学院毕业，学士学位，留院工作，主治医师，讲师，重点研究腹部介入放射学。
参考文献
[1]Heaston DR,Chuang VP,Wallace S,et al.Metastastic hepatic necplasms:angiographic features of portal vein involvement.AJR,1981,136:897-901.
[2]Kido C,Sasaki T,Kaneko M.Angiography of primary liver Cancer.AJR,1971;113:70-74.
[3]周 克，李彦豪，何晓峰.原发性肝癌动—静脉瘘造影分析及介入性治疗.中华放射学杂志，1993,27(5)：298-301.
[4]徐海波，郭俊渊，胡国栋，等.原发性肝癌门脉癌栓的影像诊断.中华放射学杂志，1992,26(11)：751-754.
[5]刘 崎，贾雨辰，贺 佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志，1995,29(4)：239-242.
[6]施海彬，冯耀良，王 杰，等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的影像学特征及其介入治疗.临床放射学杂志，1997,16(2)：111-113.
收稿日期：1997-12-29
修回日期：2000-01-19, http://www.100md.com