CT在诊断Vater氏壶腹癌中的应用
作者：郭玉林 刘闽生 陈勇 张川 白呈祥 赵颖 孙万里 王西昌 袁志红
单位：白呈祥 赵颖 孙万里(内蒙乌海市人民医院)；王西昌(宁夏武警医院放射科)；郭玉林 刘闽生 陈勇 张川 袁志红(宁夏医学院附属医院放射科，宁夏 银川 750004)
关键词：Vater氏壶腹；癌；断层摄影术；X线计算机
实用放射学杂志000405 [摘要]目的：探讨Vater氏壶腹癌的CT诊断价值。方法：收集本院1990～1997年间经手术病理证实、CT资料完整的26例Vater氏壶腹癌进行回顾性分析。结果：十二指肠降部腔内充盈缺损，腔内软组织肿块，壶腹段胆总管腔截断及肝内胆管中、高度扩张、胆总管扩张、胆囊增大、“双管征”是壶腹癌的直接和间接CT征象。这些征象的显示与扫描技术和设备有关。本组诊断准确率为84.6%。结论：CT诊断壶腹癌是有效、准确的检查方法。CT对钩突、十二指肠的早期侵犯及局部淋巴结的检出不敏感。
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[中图分类号]R735.3+1；R814.42 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0206-03
CT Diagnosis of Carcinoma of Vaters Ampulla(A Roport of 26 Cases)
GUO Yu-Lin，LIU Min-Sheng，CHEN Yong，ZHANG Chuan，YUAN Zhi-hong
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital,Ningxia Medical College,Yinchuan 750004)
BAI Cheng-xiang，ZHAO Ying，SUN Wan-li，WANG Xi-chang
, 百拇医药
[ABSTRACT]Objective:To evaluate CT diagnostic capability of carcinoma of Vaters ampulla.Methods:CT findings of 26 cases of Vaters ampullary carcinoma proved surgically and pathologically were analyzed retrospectively.Results:The direct and indirect CT signs of the disease were:1)mass in the descending portion of duodenum;2)dilatation of both biliary and pancreatic duct;3)enlargement of gallbladder.Demonstration of these signs would depend on the scanning system and scanning protocols to be used.The accurate diagnostic rate in this group of patients was 84.6%(22/26 cases).Conclusion:CT scan is a valuable method for diagnosing carcinoma of Vasters ampulla.However,early detection of involvement of the uncinate process of pancreas and duodenum,and metastatic adenopathy is not sensitive by CT study.
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[Key words]Vaters ampulla; carcinoma; tomography, X-ray computed
Vater氏壶腹癌是低位梗阻性黄疸的主要原因之一，CT是定位、定性诊断的重要手段。本文收集了1990-12～1997-12经手术病理证实且CT资料完整的Vater氏壶腹癌26例，报告如下：
1 材料和方法
本组26例，男14例，女12例。年龄29～77岁，平均54.6岁，其中50岁以上21例。渐进性黄疸26例(无痛性黄疸12例，上腹痛伴黄疸14例)。陶土便12例(无痛性陶土便8例，上腹痛伴陶土便4例)发热寒战3例。病程10～150 d，60 d以内22例。手术26例。病理均为腺癌(乳头状腺癌7例，高分化腺癌5例，中分化腺癌8例，低分化腺癌6例)。肿瘤侵犯十二指肠肌层7例，侵犯钩突5例。6例术前行胃镜检查见十二指肠乳头区菜花状肿物。B超：26例见肝内外胆管、胆总管不同程度扩张，提示胆总管下段占位15例，壶腹部占位9例，2例未定性。CT扫描机为GE9000型和东芝XPEED。26例均作了静脉增强前后扫描。扫描层厚10 mm，间距10 mm。从肝顶部连续扫描至肾静脉水平。在梗阻段及兴趣区薄扫，层厚2 mm或5 mm。增强检查在静脉快速注射60%泛影葡胺造影剂60～100 ml后进行。扫描前分次口服1%～2%的泛影葡胺水溶剂共500 ml。(扫描前30 min及5 min，分别口服300 ml及200 ml对比剂)，使胃、十二指肠、近段空肠充盈，便于壶腹部占位病变充分显示。
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2 CT表现
2.1 肝内胆管扩张：按肝内胆管1～2级分支之扩张程度分为：轻度，直径0.5 cm，0.6～0.8 cm为中度；0.9 cm为重度。本组中度扩张2例，重度扩张24例。肝内胆管扩张形态分为竹节状(分支稀少、节段状扩张)(图1)；蟹足状(节段状和囊状扩张并存)；藤状(肝内胆管明显迂曲扩张)(图2)。本组病例竹节状扩张2例；蟹足状扩张6例；藤状扩张18例。
图1 肝内胆管节段状扩张，分支稀少，呈竹节状
图2 肝内胆管明显迂曲扩张，呈软藤状
2.2 总胆管全段扩张：总胆管直径>=1 cm为扩张，以环影数目决定梗阻平面，环影出现越多说明梗阻部位越低(图3)。本组26例出现环影数目8～11个，在钩突平面仍可见到环影，总胆管直径在1.5～3.0 cm之间，平均2 cm。
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图3 胆总管全段扩张，钩突平面以下，胆总管未端仍可见圆形环影
2.3 胆囊增大：胆囊长径>5 cm为增大(图4)。本组24例胆囊增大，长径6～12 cm之间。2例数年前胆囊已手术切除。
图4 胆囊明显扩大，胆总管扩张
2.4 双管征：指胰腺段总胆管扩张合并胰头钩突或/和胰体部胰管扩张(图5)。本组21例出现双管征。
图5 双管征，胰头、钩突平面胆总管明显扩张，胰体钩突的胰管扩张
2.5 充盈缺损征和软组织肿块：指在有造影剂充盈的降段十二指肠腔内出现充盈缺损及Vater氏壶腹部软组织肿块(图6)。本组有24例出现充盈缺损征、软组织肿块，直径1.5～3.0 cm大小，肿块呈均匀或不均匀性强化。
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图6 十二指肠降部腔内实性软组织肿块及充盈缺损征
2.6 邻近脏器侵犯及淋巴结转移：CT提示十二指肠降部侵犯4例(图7)，钩突侵犯2例(图8)。腹主动脉旁淋巴结增大2例。手术病理所见十二指肠受侵7例，钩突受侵5例，淋巴结转移5例。
图7 十二指肠侵犯，形态不规则，呈锯齿状
图8 钩突侵犯，钩突增大、变形，十二指肠受压(为图7上一层面)
2.7 CT与病理结果对照：CT诊断Vater氏壶腹癌22例，诊断准确率84.6%(22/26)。有2例误诊为胰头癌，另2例仅诊断为低位梗阻性黄疸。
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3 讨论
3.1 Vater氏壶腹癌的CT征象分析
十二指肠降部腔内充盈缺损、壶腹部实质性软组织肿块、壶腹段胆总管壁增厚或管腔截断(图9)，肿块呈均匀或不均匀性强化是Vater氏壶腹癌的直接CT征象。充盈缺损征的形成是Vater氏壶腹癌呈息肉样由乳头部向十二指肠腔内呈圆形或半圆形凸出[1]。这种征象的显示取决于造影剂在十二指肠腔内的分布及充盈状况。壶腹段胆总管壁增厚、管腔截断及实质性软组织肿块的显示依赖于薄层、小间隔扫描方式，这种扫描方式可以克服CT摄影时的“部分容积效应”，提高清晰度，并能充分显示病变形态。所以我们认为检查前30 min内分次口服1%～2%造影剂及兴趣区薄层小间隔扫描方式是显示充盈缺损、软组织肿块及胆总管腔截断征象的关键。本组有24例显示了十二指肠腔内充盈缺损和壶腹部软组织肿块。
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图9 扩张胆总管腔突然变形、截断(同一病人不同层面)
肝内胆管、胆总管全段扩张、胆囊增大、双管征是Vater氏壶腹癌的间接CT征象。Vater氏壶腹癌的梗阻是渐进性的，肝内胆管呈中高度扩张，扩张形态多为软藤状。故软藤状扩张可认为是恶性病变的特征，具有诊断价值[2]。胆总管扩张是低位梗阻的关键征象：胆囊增大是低位梗阻的相对特异表现，对壶腹部肿瘤的诊断很有参考价值[5]。双管征的出现有力地提示病变位于胆总管远端或Vater氏壶腹部[3，5]。一组135例“梗黄”资料统计：胆囊增大在壶腹部肿瘤占100%，在胰腺癌占81%，在胆总管结石占65%，在慢性胆囊炎占36%[4]。本组肝内胆管、胆总管扩张、胆囊增大占100%，双管征占80%(21/26)，肝内胆管藤状扩张占57%(15/26)。
3.2 鉴别诊断与误诊分析
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Vater氏壶腹癌应与胆总管壶腹段胆固醇结石、胆总管远端癌、胰头癌鉴别。胆总管壶腹段胆固醇结石的特征表现为胆总管腔内类软组织密度影，边界光滑，周围无软组织肿块影，增强扫描无强化，肝内胆管、胆总管轻、中度扩张，临床上无陶土便。Jeffrey和Mitchell指出有扩张胆总管的突然中断而无软组织肿块和锥形狭窄改变时提示无钙化胆总管结石存在[6，7]。胆总管远端癌特征为，胆总管腔突然阻塞中断，腔内偏心性充盈缺损，边缘不规则，不随体位变化而改变或梗阻末端不规则，呈结节状、星芒状改变[3，5]。胰头癌的特征为，胰头钩突变形、增大，形态不规则，增强扫描肿瘤与正常胰腺组织对比分明，肿瘤呈不均匀性强化，胆总管腔于胰头水平阻断，梗阻平面高于壶腹癌。
误诊分析。本组2例误诊为胰头癌是由于壶腹癌侵犯胰头钩突造成胰头钩突增大变形，CT表现类似于胰头癌。另2例只作出定位诊断是由于口服造影剂和扫描方法不妥而造成肠腔内造影剂分布不均匀及部分容积效应，没有充分显示十二指肠腔内充盈缺损征和壶腹部软组织肿块影。
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3.3 CT在Vater氏壶腹癌检查中的应用价值
CT能显示壶腹癌的直接和间接CT征象，根据这些征象CT能作出较为准确的定位、定性诊断。CT扫描对显示胆道扩张十分敏感，诊断梗阻水平正确率为90%～95%，诊断梗阻原因准确率为65%以上[1，3，4]。但是CT对壶腹癌的邻近脏器侵犯如钩突、十二指肠的侵犯不很敏感，尤其是对比较早期的侵犯。本组手术病理证实十二指肠、钩突侵犯12例。而CT显示6例受侵(十二指肠4例、钩突2例)。CT检出率仅为50%。所以对CT检查未发现邻近脏器侵犯者不能完全除外邻近脏器受侵。
作者简介：郭玉林(1957-)，男，宁夏中宁县人，副教授，副主任医师，宁夏医学院医疗系毕业，留校工作，曾在北京阜外医院，卫生部心脏、神经介入放射班进修，重点腹部CT、介入放射。
参考文献
[1]石木兰，罗德红，周纯武，等.乏特氏壶腹癌的影像学诊断.中华肿瘤杂志，1995，17(4)：289-291.
, 百拇医药
[2]黎海涛，巫北海，李妍瑜.肝外胆管梗阻病变CT诊断的评价.中华放射学杂志，1997，31(1)：25-29.
[3]巴 奇，龚沈初，黄 胜，等.原发性胆管癌(包括壶腹癌)的CT诊断.实用放射学杂志，1996，12(8)：467-470.
[4]马素贞，刘亚群，马祥兴，等.CT在阻塞性黄疸诊断中的应用.实用放射学杂志，1996，12(8)：478-480.
[5]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.474-477.
[6]Jeffrey RB,Federle MP,Laing FC,et al.Computed tomography of choledocholithiasis,AJR,1983,140:1179-1183.
[7]Mitchell SE,Clark RA.A comparison of computed tomography and sonography in choledocholithiasis.AJR,1984,142:729-733.
收稿日期：1999-07-07
修回日期：1999-10-10, 百拇医药
单位：白呈祥 赵颖 孙万里(内蒙乌海市人民医院)；王西昌(宁夏武警医院放射科)；郭玉林 刘闽生 陈勇 张川 袁志红(宁夏医学院附属医院放射科，宁夏 银川 750004)
关键词：Vater氏壶腹；癌；断层摄影术；X线计算机
实用放射学杂志000405 [摘要]目的：探讨Vater氏壶腹癌的CT诊断价值。方法：收集本院1990～1997年间经手术病理证实、CT资料完整的26例Vater氏壶腹癌进行回顾性分析。结果：十二指肠降部腔内充盈缺损，腔内软组织肿块，壶腹段胆总管腔截断及肝内胆管中、高度扩张、胆总管扩张、胆囊增大、“双管征”是壶腹癌的直接和间接CT征象。这些征象的显示与扫描技术和设备有关。本组诊断准确率为84.6%。结论：CT诊断壶腹癌是有效、准确的检查方法。CT对钩突、十二指肠的早期侵犯及局部淋巴结的检出不敏感。
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[中图分类号]R735.3+1；R814.42 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0206-03
CT Diagnosis of Carcinoma of Vaters Ampulla(A Roport of 26 Cases)
GUO Yu-Lin，LIU Min-Sheng，CHEN Yong，ZHANG Chuan，YUAN Zhi-hong
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital,Ningxia Medical College,Yinchuan 750004)
BAI Cheng-xiang，ZHAO Ying，SUN Wan-li，WANG Xi-chang
, 百拇医药
[ABSTRACT]Objective:To evaluate CT diagnostic capability of carcinoma of Vaters ampulla.Methods:CT findings of 26 cases of Vaters ampullary carcinoma proved surgically and pathologically were analyzed retrospectively.Results:The direct and indirect CT signs of the disease were:1)mass in the descending portion of duodenum;2)dilatation of both biliary and pancreatic duct;3)enlargement of gallbladder.Demonstration of these signs would depend on the scanning system and scanning protocols to be used.The accurate diagnostic rate in this group of patients was 84.6%(22/26 cases).Conclusion:CT scan is a valuable method for diagnosing carcinoma of Vasters ampulla.However,early detection of involvement of the uncinate process of pancreas and duodenum,and metastatic adenopathy is not sensitive by CT study.
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[Key words]Vaters ampulla; carcinoma; tomography, X-ray computed
Vater氏壶腹癌是低位梗阻性黄疸的主要原因之一，CT是定位、定性诊断的重要手段。本文收集了1990-12～1997-12经手术病理证实且CT资料完整的Vater氏壶腹癌26例，报告如下：
1 材料和方法
本组26例，男14例，女12例。年龄29～77岁，平均54.6岁，其中50岁以上21例。渐进性黄疸26例(无痛性黄疸12例，上腹痛伴黄疸14例)。陶土便12例(无痛性陶土便8例，上腹痛伴陶土便4例)发热寒战3例。病程10～150 d，60 d以内22例。手术26例。病理均为腺癌(乳头状腺癌7例，高分化腺癌5例，中分化腺癌8例，低分化腺癌6例)。肿瘤侵犯十二指肠肌层7例，侵犯钩突5例。6例术前行胃镜检查见十二指肠乳头区菜花状肿物。B超：26例见肝内外胆管、胆总管不同程度扩张，提示胆总管下段占位15例，壶腹部占位9例，2例未定性。CT扫描机为GE9000型和东芝XPEED。26例均作了静脉增强前后扫描。扫描层厚10 mm，间距10 mm。从肝顶部连续扫描至肾静脉水平。在梗阻段及兴趣区薄扫，层厚2 mm或5 mm。增强检查在静脉快速注射60%泛影葡胺造影剂60～100 ml后进行。扫描前分次口服1%～2%的泛影葡胺水溶剂共500 ml。(扫描前30 min及5 min，分别口服300 ml及200 ml对比剂)，使胃、十二指肠、近段空肠充盈，便于壶腹部占位病变充分显示。
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2 CT表现
2.1 肝内胆管扩张：按肝内胆管1～2级分支之扩张程度分为：轻度，直径0.5 cm，0.6～0.8 cm为中度；0.9 cm为重度。本组中度扩张2例，重度扩张24例。肝内胆管扩张形态分为竹节状(分支稀少、节段状扩张)(图1)；蟹足状(节段状和囊状扩张并存)；藤状(肝内胆管明显迂曲扩张)(图2)。本组病例竹节状扩张2例；蟹足状扩张6例；藤状扩张18例。
图1 肝内胆管节段状扩张，分支稀少，呈竹节状
图2 肝内胆管明显迂曲扩张，呈软藤状
2.2 总胆管全段扩张：总胆管直径>=1 cm为扩张，以环影数目决定梗阻平面，环影出现越多说明梗阻部位越低(图3)。本组26例出现环影数目8～11个，在钩突平面仍可见到环影，总胆管直径在1.5～3.0 cm之间，平均2 cm。
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图3 胆总管全段扩张，钩突平面以下，胆总管未端仍可见圆形环影
2.3 胆囊增大：胆囊长径>5 cm为增大(图4)。本组24例胆囊增大，长径6～12 cm之间。2例数年前胆囊已手术切除。
图4 胆囊明显扩大，胆总管扩张
2.4 双管征：指胰腺段总胆管扩张合并胰头钩突或/和胰体部胰管扩张(图5)。本组21例出现双管征。
图5 双管征，胰头、钩突平面胆总管明显扩张，胰体钩突的胰管扩张
2.5 充盈缺损征和软组织肿块：指在有造影剂充盈的降段十二指肠腔内出现充盈缺损及Vater氏壶腹部软组织肿块(图6)。本组有24例出现充盈缺损征、软组织肿块，直径1.5～3.0 cm大小，肿块呈均匀或不均匀性强化。
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图6 十二指肠降部腔内实性软组织肿块及充盈缺损征
2.6 邻近脏器侵犯及淋巴结转移：CT提示十二指肠降部侵犯4例(图7)，钩突侵犯2例(图8)。腹主动脉旁淋巴结增大2例。手术病理所见十二指肠受侵7例，钩突受侵5例，淋巴结转移5例。
图7 十二指肠侵犯，形态不规则，呈锯齿状
图8 钩突侵犯，钩突增大、变形，十二指肠受压(为图7上一层面)
2.7 CT与病理结果对照：CT诊断Vater氏壶腹癌22例，诊断准确率84.6%(22/26)。有2例误诊为胰头癌，另2例仅诊断为低位梗阻性黄疸。
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3 讨论
3.1 Vater氏壶腹癌的CT征象分析
十二指肠降部腔内充盈缺损、壶腹部实质性软组织肿块、壶腹段胆总管壁增厚或管腔截断(图9)，肿块呈均匀或不均匀性强化是Vater氏壶腹癌的直接CT征象。充盈缺损征的形成是Vater氏壶腹癌呈息肉样由乳头部向十二指肠腔内呈圆形或半圆形凸出[1]。这种征象的显示取决于造影剂在十二指肠腔内的分布及充盈状况。壶腹段胆总管壁增厚、管腔截断及实质性软组织肿块的显示依赖于薄层、小间隔扫描方式，这种扫描方式可以克服CT摄影时的“部分容积效应”，提高清晰度，并能充分显示病变形态。所以我们认为检查前30 min内分次口服1%～2%造影剂及兴趣区薄层小间隔扫描方式是显示充盈缺损、软组织肿块及胆总管腔截断征象的关键。本组有24例显示了十二指肠腔内充盈缺损和壶腹部软组织肿块。
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图9 扩张胆总管腔突然变形、截断(同一病人不同层面)
肝内胆管、胆总管全段扩张、胆囊增大、双管征是Vater氏壶腹癌的间接CT征象。Vater氏壶腹癌的梗阻是渐进性的，肝内胆管呈中高度扩张，扩张形态多为软藤状。故软藤状扩张可认为是恶性病变的特征，具有诊断价值[2]。胆总管扩张是低位梗阻的关键征象：胆囊增大是低位梗阻的相对特异表现，对壶腹部肿瘤的诊断很有参考价值[5]。双管征的出现有力地提示病变位于胆总管远端或Vater氏壶腹部[3，5]。一组135例“梗黄”资料统计：胆囊增大在壶腹部肿瘤占100%，在胰腺癌占81%，在胆总管结石占65%，在慢性胆囊炎占36%[4]。本组肝内胆管、胆总管扩张、胆囊增大占100%，双管征占80%(21/26)，肝内胆管藤状扩张占57%(15/26)。
3.2 鉴别诊断与误诊分析
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Vater氏壶腹癌应与胆总管壶腹段胆固醇结石、胆总管远端癌、胰头癌鉴别。胆总管壶腹段胆固醇结石的特征表现为胆总管腔内类软组织密度影，边界光滑，周围无软组织肿块影，增强扫描无强化，肝内胆管、胆总管轻、中度扩张，临床上无陶土便。Jeffrey和Mitchell指出有扩张胆总管的突然中断而无软组织肿块和锥形狭窄改变时提示无钙化胆总管结石存在[6，7]。胆总管远端癌特征为，胆总管腔突然阻塞中断，腔内偏心性充盈缺损，边缘不规则，不随体位变化而改变或梗阻末端不规则，呈结节状、星芒状改变[3，5]。胰头癌的特征为，胰头钩突变形、增大，形态不规则，增强扫描肿瘤与正常胰腺组织对比分明，肿瘤呈不均匀性强化，胆总管腔于胰头水平阻断，梗阻平面高于壶腹癌。
误诊分析。本组2例误诊为胰头癌是由于壶腹癌侵犯胰头钩突造成胰头钩突增大变形，CT表现类似于胰头癌。另2例只作出定位诊断是由于口服造影剂和扫描方法不妥而造成肠腔内造影剂分布不均匀及部分容积效应，没有充分显示十二指肠腔内充盈缺损征和壶腹部软组织肿块影。
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3.3 CT在Vater氏壶腹癌检查中的应用价值
CT能显示壶腹癌的直接和间接CT征象，根据这些征象CT能作出较为准确的定位、定性诊断。CT扫描对显示胆道扩张十分敏感，诊断梗阻水平正确率为90%～95%，诊断梗阻原因准确率为65%以上[1，3，4]。但是CT对壶腹癌的邻近脏器侵犯如钩突、十二指肠的侵犯不很敏感，尤其是对比较早期的侵犯。本组手术病理证实十二指肠、钩突侵犯12例。而CT显示6例受侵(十二指肠4例、钩突2例)。CT检出率仅为50%。所以对CT检查未发现邻近脏器侵犯者不能完全除外邻近脏器受侵。
作者简介：郭玉林(1957-)，男，宁夏中宁县人，副教授，副主任医师，宁夏医学院医疗系毕业，留校工作，曾在北京阜外医院，卫生部心脏、神经介入放射班进修，重点腹部CT、介入放射。
参考文献
[1]石木兰，罗德红，周纯武，等.乏特氏壶腹癌的影像学诊断.中华肿瘤杂志，1995，17(4)：289-291.
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[2]黎海涛，巫北海，李妍瑜.肝外胆管梗阻病变CT诊断的评价.中华放射学杂志，1997，31(1)：25-29.
[3]巴 奇，龚沈初，黄 胜，等.原发性胆管癌(包括壶腹癌)的CT诊断.实用放射学杂志，1996，12(8)：467-470.
[4]马素贞，刘亚群，马祥兴，等.CT在阻塞性黄疸诊断中的应用.实用放射学杂志，1996，12(8)：478-480.
[5]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.474-477.
[6]Jeffrey RB,Federle MP,Laing FC,et al.Computed tomography of choledocholithiasis,AJR,1983,140:1179-1183.
[7]Mitchell SE,Clark RA.A comparison of computed tomography and sonography in choledocholithiasis.AJR,1984,142:729-733.
收稿日期：1999-07-07
修回日期：1999-10-10, 百拇医药