肝内胆管结石的CT诊断
作者：赵振国 青科 邓少兵 陈义雄
单位：赵振国 青科 邓少兵(广东省湛江市南油医院，广东 湛江 524057)；陈义雄(广东医学院附属医院)
关键词：肝内胆管结石；胆管阻塞；断层摄影术，X线计算机
实用放射学杂志000604 [摘要] 目的：探讨肝内胆管结石的CT表现及诊断价值。方法：对65例肝内胆管结石的CT征象进行分析，并与超声对照。结果：(1)CT诊断肝内胆管结石的准确率达98.5%；(2)因结石的密度不同可分为四类，即高密度、软组织密度，低密度和混杂密度结石；(3)肝内胆管扩张以局限性囊、柱状扩张为特征；(4)CT可准确显示和诊断其合并症。结论：CT是肝内胆管结石有效的诊断手段，其诊断准确性特别是对并发症的诊断优于B超。
[中图分类号]R657.4+2 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号]1002-1671(2000)06-0336-03
CT Diagnosis of Intrahepatic Calculi
ZHAO Zhen-guo,QING Ke,DENG Shao-bing,CHEN Yi-xiong
(Department of Radiology,Nanyou Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524057,Guangdong Province)
[ABSTRACT] Objective:To study the clinical diagnosis value and CT features of intrahepatic calculi.Methods:The CT findings of intrahepatic calculi were analyzed 65 cases.Results:(1)The correct diagnostic rate of CT for intrahepatic calculi was 98.5%.(2)The stones were classified into 4 types according to their densities:high density,soft tissue density,low density and mixed density.(3)Local dilated intrahepatic ducts appeared cystiform or columniform were characteristic of intrahepatic calculi.(4)CT could be demonstrated the complications of intrahepatic calculi correctly.Conclusion:CT is an effect method for evaluation and diagnosis of intrahepatic calculi.It is better than US in accurate diagnosis and especial in diagnosis of complication of intrahepatic calculi.
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[Key words] intrahepatic calculi; billduct obstruction; tomography,X-ray computed
肝内胆管结石在欧美罕见，而亚洲较常见，其诊断临床通常首选超声检查。有关此病的CT检查国内外文献报道较少[1～4]。本文报告65例经CT、手术或临床证实的肝内胆管结石，重点讨论其CT征象、诊断和鉴别诊断。
1 材料与方法
本组65例中，男38例，女27例，年龄23～76岁。右上腹疼痛26例，黄疸8例，有发热史6例，消瘦5例，其中8例曾行肝内胆管结石手术。全部病例均经GE PROSPEED CT机检查，当日空腹，扫描前30 min口服2%泛影葡胺500 ml充盈胃肠道。扫描范围包括肝、胆道和胰腺，常规扫描时间2 s，层厚10 mm，其中26例行增强CT检查，21例行兴趣区层厚3 mm或5 mm的薄层CT检查。65例CT检查前均经超声检查，超声机为SIEMENS SI-450型。
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2 结果
2.1 CT表现：65例肝内胆管结石中高密度结石(>60 HU)46例，软组织密度结石(20～60 HU)6例，低密度结石(<20 HU)3例，混杂密度结石10例。左肝内胆管结石38例，右肝内胆管结石18例，左右肝内胆管均有结石9例。伴肝内胆管扩张56例，其中局限性扩张38例，弥漫性扩张18例。9例肝内胆管扩张不明显或无扩张。肝内胆管壁增厚或增强扫描呈环形强化16例，局限性肝叶萎缩8例，淤胆性肝硬化表现6例。
2.2 CT与超声比较：65例肝内胆管结石CT明确诊断并提示其范围64例(98.5%)，1例低密度结石因经验不足未明确诊断，而超声提示诊断，手术证实为泥砂样结石。超声准确诊断结石61例(93.8%)，4例将肝内积气误为结石。5例合并肝内胆管癌CT均明确诊断，而超声4例未作出诊断。合并胆总管结石12例中，CT均明确诊断，而超声诊断正确8例，3例仅提示胆总管下段梗阻。5例合并胆囊结石及1例肝脏发育畸形、胆囊异位CT和B超均明确诊断。2例合并肝脓肿CT均明确诊断，超声则诊断1例。
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3 讨论
3.1 肝内胆管结石CT征象分析
3.1.1 显示结石征象：参照胆总管结石的CT分类[5]，肝内胆管结石可表现为高密度，软组织密度，低密度和混杂密度，但以高密度和混杂密度常见。不同密度的结石反映其不同的化学成分，在CT表现上亦有差异(图1～6)。高密度和混杂密度结石易被CT显示，软组织密度结石需与胆管癌鉴别，因其有特殊的铸形形态及增强扫描时不被强化而明确诊断。低密度结石易被误诊或漏诊，本组1例因初期经验不足而漏诊，结合B超检查有助于低密度结石的诊断。12例合并胆总管结石的密度均与并存的肝内胆管结石密度一致，有助于结石的诊断。
图1 低密度肝内胆管结石：左肝内胆管呈明显柱状扩张，扩张的肝内胆管内似可见略高密度影，呈“竹节样”改变，肝左叶增大，右肝内胆管呈囊、柱状扩张，以囊状为主，脾脏增大
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图2 与图3同例，增强扫描示扩张肝内胆管壁及胆管内未见明显强化影。手术证实为左右肝内多发泥砂样结石，以左肝明显
图3 左肝内胆管多发高密度结石，左、右叶肝内胆管呈与结石的大小、分布不一致的明显囊、柱状扩张，肝门部结构不清，可见不规则形软组织密度影，脾脏增大
图4 与图5同例，增强扫描示肝门部软组织影呈轻度不均匀强化，边界不清，沿肝内胆管向外蔓延。手术证实为肝内胆管癌
图5 肝左叶多发胆管结石呈高密度、软组织密度混杂结石，左肝内胆管呈局限性囊、柱状扩张，左叶萎缩变小
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图6 肝左叶高密度肝内胆管结石呈横行柱状，显示铸形特征，结石中心密度略低，左肝内胆管轻度扩张
3.1.2 肝内胆管扩张征象：65例中56例显示肝内胆管扩张，其中以局限性左肝内胆管扩张多见。左肝内胆管扩张多呈柱状影，右肝内胆管扩张多呈环状影，产生上述差异可能与左右肝内胆管的走行有关。少数病例呈广泛性肝内胆管扩张而以局部扩张明显，见于左右肝内胆管多发结石、并发肝总管或胆总管结石及肝内胆管癌者(图3～6)，结石位于扩张的肝内胆管并致其呈不均匀性囊柱状扩张。位于肝左叶的低密度结石可形成“竹节样”改变，右叶的肝内胆管结石可类似胆总管结石的“靶征”，表现为结石的周围环形水样密度影或结石的上部新月形水样密度影，见于高密度、软组织密度和混杂密度结石。扩张的肝内胆管壁增厚或环形强化见于肝内胆管感染所致的炎性增厚。
3.2 肝内胆管结石合并症的CT表现
肝内胆管结石的常见合并症是胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管癌、肝内胆管感染及脓肿等。合并感染和长期反复发作的病人可引起段或叶的肝纤维化和萎缩[2](图2)，合并淤胆性肝硬化时可表现为局限性肝尾叶、左叶增大(图2～4)及门脉高压的表现。Menu等[2]报道9例欧洲肝内胆管结石病例，2例继发于caroli病，2例继发于胆道手术所致的胆道狭窄，5例为原发性肝内胆管结石，而本组病例除1例有先天性肝脏发育畸形及胆囊异位畸形外，其余均为原发性肝内胆管结石，且发生率明显高于欧美，提示欧、美国家的肝内胆管结石成因与我国不完全相同，其发生原因可能与胆道蛔虫病有密切关系[3]。合并肝内胆管癌时除肝内胆管结石的CT表现外，表现为肝内胆管远端重度扩张或与结石的大小、分布不成比例的扩张现象，近端肝组织内见不规则软组织密度肿块影，增强扫描时呈轻度不均匀性强化，沿肝内胆管蔓延是其特征性表现(图5，6)。
, 百拇医药
3.3 肝内胆管结石的CT检查价值
肝内胆管结石通常首选超声检查，而本文资料表明，CT对肝内胆管结石合并胆总管结石、肝内胆管癌、胆道感染、肝脓肿的诊断均优于超声。薄层CT扫描及薄层增强扫描对肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断有帮助，而胆道造影CT检查对其诊断无特殊帮助[1]。超声易将肝内胆管积气误为结石，特别是胆肠吻合术后病人，其显示的结石数目和范围可能超过实际情况。CT检查对于近似胆汁密度的低密度结石易漏诊或误诊，而超声显示则具有优越性。对于肝内胆管结石合并症超声显示不满意者，CT检查可进一步明确诊断。因此，超声和CT对肝内胆管结石的诊断有互补作用。
作者简介：赵振国(1963- )，男，山西省朔州市人，内蒙古医学院医学系本科毕业后留附属医院工作，天津医科大学硕士研究生，1993年调广东湛江南油医院CT室工作，发表论文多篇，研究方向肝胆疾病影像诊断。
参考文献
, 百拇医药
[1] 周康荣.腹部CT.第1版.上海：上海医科大学出版社，1993.78-79.
[2] Menu Y,Lorphelin JM,Scherrer A,et al.Sonographic and computed tomographic evaluation of intrahepatic calculi.AJR,1985,145:579-583.
[3] Schulman A.Intrahepatic biliary stones:imaging features and a possible relationship with ascaris lumbricoides.Clin Radiol,1993,47:325.
[4] Henry A,Pitt AC,Venbrus JC,et al.Intraheptic stones:The transhepatic team approach.Radiology,1994,193:585.
[5] 赵振国，张拓塞，青 科，等.胆总管结石的CT诊断.中华放射学杂志，1995，29：850-853.
收稿日期：1999-12-09 修回日期：2000-02-16, 百拇医药
单位：赵振国 青科 邓少兵(广东省湛江市南油医院，广东 湛江 524057)；陈义雄(广东医学院附属医院)
关键词：肝内胆管结石；胆管阻塞；断层摄影术，X线计算机
实用放射学杂志000604 [摘要] 目的：探讨肝内胆管结石的CT表现及诊断价值。方法：对65例肝内胆管结石的CT征象进行分析，并与超声对照。结果：(1)CT诊断肝内胆管结石的准确率达98.5%；(2)因结石的密度不同可分为四类，即高密度、软组织密度，低密度和混杂密度结石；(3)肝内胆管扩张以局限性囊、柱状扩张为特征；(4)CT可准确显示和诊断其合并症。结论：CT是肝内胆管结石有效的诊断手段，其诊断准确性特别是对并发症的诊断优于B超。
[中图分类号]R657.4+2 [文献标识码] A
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[文章编号]1002-1671(2000)06-0336-03
CT Diagnosis of Intrahepatic Calculi
ZHAO Zhen-guo,QING Ke,DENG Shao-bing,CHEN Yi-xiong
(Department of Radiology,Nanyou Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524057,Guangdong Province)
[ABSTRACT] Objective:To study the clinical diagnosis value and CT features of intrahepatic calculi.Methods:The CT findings of intrahepatic calculi were analyzed 65 cases.Results:(1)The correct diagnostic rate of CT for intrahepatic calculi was 98.5%.(2)The stones were classified into 4 types according to their densities:high density,soft tissue density,low density and mixed density.(3)Local dilated intrahepatic ducts appeared cystiform or columniform were characteristic of intrahepatic calculi.(4)CT could be demonstrated the complications of intrahepatic calculi correctly.Conclusion:CT is an effect method for evaluation and diagnosis of intrahepatic calculi.It is better than US in accurate diagnosis and especial in diagnosis of complication of intrahepatic calculi.
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[Key words] intrahepatic calculi; billduct obstruction; tomography,X-ray computed
肝内胆管结石在欧美罕见，而亚洲较常见，其诊断临床通常首选超声检查。有关此病的CT检查国内外文献报道较少[1～4]。本文报告65例经CT、手术或临床证实的肝内胆管结石，重点讨论其CT征象、诊断和鉴别诊断。
1 材料与方法
本组65例中，男38例，女27例，年龄23～76岁。右上腹疼痛26例，黄疸8例，有发热史6例，消瘦5例，其中8例曾行肝内胆管结石手术。全部病例均经GE PROSPEED CT机检查，当日空腹，扫描前30 min口服2%泛影葡胺500 ml充盈胃肠道。扫描范围包括肝、胆道和胰腺，常规扫描时间2 s，层厚10 mm，其中26例行增强CT检查，21例行兴趣区层厚3 mm或5 mm的薄层CT检查。65例CT检查前均经超声检查，超声机为SIEMENS SI-450型。
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2 结果
2.1 CT表现：65例肝内胆管结石中高密度结石(>60 HU)46例，软组织密度结石(20～60 HU)6例，低密度结石(<20 HU)3例，混杂密度结石10例。左肝内胆管结石38例，右肝内胆管结石18例，左右肝内胆管均有结石9例。伴肝内胆管扩张56例，其中局限性扩张38例，弥漫性扩张18例。9例肝内胆管扩张不明显或无扩张。肝内胆管壁增厚或增强扫描呈环形强化16例，局限性肝叶萎缩8例，淤胆性肝硬化表现6例。
2.2 CT与超声比较：65例肝内胆管结石CT明确诊断并提示其范围64例(98.5%)，1例低密度结石因经验不足未明确诊断，而超声提示诊断，手术证实为泥砂样结石。超声准确诊断结石61例(93.8%)，4例将肝内积气误为结石。5例合并肝内胆管癌CT均明确诊断，而超声4例未作出诊断。合并胆总管结石12例中，CT均明确诊断，而超声诊断正确8例，3例仅提示胆总管下段梗阻。5例合并胆囊结石及1例肝脏发育畸形、胆囊异位CT和B超均明确诊断。2例合并肝脓肿CT均明确诊断，超声则诊断1例。
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3 讨论
3.1 肝内胆管结石CT征象分析
3.1.1 显示结石征象：参照胆总管结石的CT分类[5]，肝内胆管结石可表现为高密度，软组织密度，低密度和混杂密度，但以高密度和混杂密度常见。不同密度的结石反映其不同的化学成分，在CT表现上亦有差异(图1～6)。高密度和混杂密度结石易被CT显示，软组织密度结石需与胆管癌鉴别，因其有特殊的铸形形态及增强扫描时不被强化而明确诊断。低密度结石易被误诊或漏诊，本组1例因初期经验不足而漏诊，结合B超检查有助于低密度结石的诊断。12例合并胆总管结石的密度均与并存的肝内胆管结石密度一致，有助于结石的诊断。
图1 低密度肝内胆管结石：左肝内胆管呈明显柱状扩张，扩张的肝内胆管内似可见略高密度影，呈“竹节样”改变，肝左叶增大，右肝内胆管呈囊、柱状扩张，以囊状为主，脾脏增大
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图2 与图3同例，增强扫描示扩张肝内胆管壁及胆管内未见明显强化影。手术证实为左右肝内多发泥砂样结石，以左肝明显
图3 左肝内胆管多发高密度结石，左、右叶肝内胆管呈与结石的大小、分布不一致的明显囊、柱状扩张，肝门部结构不清，可见不规则形软组织密度影，脾脏增大
图4 与图5同例，增强扫描示肝门部软组织影呈轻度不均匀强化，边界不清，沿肝内胆管向外蔓延。手术证实为肝内胆管癌
图5 肝左叶多发胆管结石呈高密度、软组织密度混杂结石，左肝内胆管呈局限性囊、柱状扩张，左叶萎缩变小
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图6 肝左叶高密度肝内胆管结石呈横行柱状，显示铸形特征，结石中心密度略低，左肝内胆管轻度扩张
3.1.2 肝内胆管扩张征象：65例中56例显示肝内胆管扩张，其中以局限性左肝内胆管扩张多见。左肝内胆管扩张多呈柱状影，右肝内胆管扩张多呈环状影，产生上述差异可能与左右肝内胆管的走行有关。少数病例呈广泛性肝内胆管扩张而以局部扩张明显，见于左右肝内胆管多发结石、并发肝总管或胆总管结石及肝内胆管癌者(图3～6)，结石位于扩张的肝内胆管并致其呈不均匀性囊柱状扩张。位于肝左叶的低密度结石可形成“竹节样”改变，右叶的肝内胆管结石可类似胆总管结石的“靶征”，表现为结石的周围环形水样密度影或结石的上部新月形水样密度影，见于高密度、软组织密度和混杂密度结石。扩张的肝内胆管壁增厚或环形强化见于肝内胆管感染所致的炎性增厚。
3.2 肝内胆管结石合并症的CT表现
肝内胆管结石的常见合并症是胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管癌、肝内胆管感染及脓肿等。合并感染和长期反复发作的病人可引起段或叶的肝纤维化和萎缩[2](图2)，合并淤胆性肝硬化时可表现为局限性肝尾叶、左叶增大(图2～4)及门脉高压的表现。Menu等[2]报道9例欧洲肝内胆管结石病例，2例继发于caroli病，2例继发于胆道手术所致的胆道狭窄，5例为原发性肝内胆管结石，而本组病例除1例有先天性肝脏发育畸形及胆囊异位畸形外，其余均为原发性肝内胆管结石，且发生率明显高于欧美，提示欧、美国家的肝内胆管结石成因与我国不完全相同，其发生原因可能与胆道蛔虫病有密切关系[3]。合并肝内胆管癌时除肝内胆管结石的CT表现外，表现为肝内胆管远端重度扩张或与结石的大小、分布不成比例的扩张现象，近端肝组织内见不规则软组织密度肿块影，增强扫描时呈轻度不均匀性强化，沿肝内胆管蔓延是其特征性表现(图5，6)。
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3.3 肝内胆管结石的CT检查价值
肝内胆管结石通常首选超声检查，而本文资料表明，CT对肝内胆管结石合并胆总管结石、肝内胆管癌、胆道感染、肝脓肿的诊断均优于超声。薄层CT扫描及薄层增强扫描对肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断有帮助，而胆道造影CT检查对其诊断无特殊帮助[1]。超声易将肝内胆管积气误为结石，特别是胆肠吻合术后病人，其显示的结石数目和范围可能超过实际情况。CT检查对于近似胆汁密度的低密度结石易漏诊或误诊，而超声显示则具有优越性。对于肝内胆管结石合并症超声显示不满意者，CT检查可进一步明确诊断。因此，超声和CT对肝内胆管结石的诊断有互补作用。
作者简介：赵振国(1963- )，男，山西省朔州市人，内蒙古医学院医学系本科毕业后留附属医院工作，天津医科大学硕士研究生，1993年调广东湛江南油医院CT室工作，发表论文多篇，研究方向肝胆疾病影像诊断。
参考文献
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[1] 周康荣.腹部CT.第1版.上海：上海医科大学出版社，1993.78-79.
[2] Menu Y,Lorphelin JM,Scherrer A,et al.Sonographic and computed tomographic evaluation of intrahepatic calculi.AJR,1985,145:579-583.
[3] Schulman A.Intrahepatic biliary stones:imaging features and a possible relationship with ascaris lumbricoides.Clin Radiol,1993,47:325.
[4] Henry A,Pitt AC,Venbrus JC,et al.Intraheptic stones:The transhepatic team approach.Radiology,1994,193:585.
[5] 赵振国，张拓塞，青 科，等.胆总管结石的CT诊断.中华放射学杂志，1995，29：850-853.
收稿日期：1999-12-09 修回日期：2000-02-16, 百拇医药