螺旋CT增强扫描诊断肝小占位性病变的价值
作者：石佳滨 汤连志 刘少雄 杨永平
单位：黑龙江省医院CT室 150036
关键词：
实用放射学杂志000621[中图分类号]R735.7
[文章编号] 1002-1671(2000)06-0378-02
Diagnostic Vatue of Hilical CT Enhanced Scan in Small Hepatic Masses
螺旋CT扫描由于扫描时间短，无间隔，可得到容积扫描信息，同时给病人注射造影剂后，在动脉期、静脉期和平衡期，分别对肝脏进行螺旋扫描，一次就能得到定位、定性诊断。
1 材料与方法
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1.1 材料 搜集1997-10～1999-06月，经三期增强螺旋扫描检查的肝占位病人238人。由CT诊断，并经手术病理或临床随访证实的直径3 cm以下的肝占位74例，占31%。肝细胞癌26例，其中男性18例，女性8例，年龄32～71岁，平均49岁。肝转移癌19例，其中男性11例，女性8例，年龄24～75岁，平均57岁。肝血管瘤29例，其中男性16例，女性13例，年龄30～69岁，平均54岁。
1.2 方法
1.2.1 检查前准备：病人在进行CT增强扫描前4～6 h禁食、水。做碘过敏反应试验，阴性者方可进行检查。检查前30 min口服2%的泛影葡胺400 ml，并在上检查床前再服400 ml。
1.2.2 注药及扫描：病人一般取仰卧位，首先扫一张定位片，在定位片上定出肝脏的上下缘。CT机为东芝Xvision/GX螺旋CT机。扫描条件为120 kV，200 mA，层厚(准直器宽度)7～5 mm，Pitch(螺距比值)=1，扫描范围为100～120 mm，重建层厚5 mm，有效视野400 mmΦ。扫描计划采用三次螺旋扫描，第一次从肝上缘扫到肝下缘，第二次从肝下缘扫到肝上缘，两次之间延迟10 s左右，再延迟2 min 30 s后进行第三次螺旋扫描。
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然后进行注药，我们采用CT专用高压注射器从前臂静脉给药，一次注入非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)或优维显(Ultravist)100 ml，注药速度为2～3 ml/s[1，2]。
注药30 s后开始曝光按上述扫描计划扫描。扫描结束后，对怀疑肝血管瘤的病变还可进行5～15 min的延迟扫描。
1.2.3 图像后处理：利用原始数据可以进行任何层厚的图像重建及任何剖面的图像重建，也可以对肝脏大血管进行三维立体重建[3]。我们通常采用5 mm的重建层厚对三次螺旋扫描的原始数据进行图像重建。
2 结果
2.1 动脉期：肝细胞癌有18例(69%)表现为高密度强化(图1A)，6例(23%)表现为低密度无强化，2例(8%)表现为边缘结节点状或环形强化。肝转移癌有13例(70%)表现为低密度及边缘环形强化(图2A)，6例(31%)表现为高密度强化。肝血管瘤有27例(93%)表现为血管密度(图3A)及边缘高密度强化，2例(7%)表现为不规则高密度强化。
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2.2 门脉期：肝细胞癌有17例(65%)表现为低密度无强化(图1B)，5例(19%)表现为等密度强化，3例(11%)表现为高密度强化。肝转移癌有14例(73%)表现为低密度(图2B)及边缘环形强化，5例(26%)表现为等密度强化。肝血管瘤有25例(86%)表现为血管密度强化(图3B)，4例(14%)表现为不规则高密度强化。
2.3 平衡期：肝细胞癌有21例(81%)表现为低密度无强化(图1C)，5例(19%)表现为混合低密度强化。肝转移癌有16例(84%)表现为环形低密度强化(图2C)，3例(16%)表现为低密度无强化。肝血管瘤有23例(79%)表现为等密度强化(图3C)，6例(21%)表现为均一高密度强化。
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图1 手术病理证实肝右叶小肝癌 A 为动脉期肿瘤呈高密度强化 B 为静脉期肿瘤呈低密度无强化 C 为平衡期肿瘤呈低密度无强化
3 讨论
3.1 肝脏是由门静脉和肝动脉双重供血的器官，其中门静脉供血占70%左右，而且门静脉的血液在进入肝脏前需经过约20 s的脾及胃肠道微循环网，因此团注造影剂后，肝实质的增强过程可分为三期，即注药后20～60 s的动脉期，60～90 s的门静脉期，2 min 30 s～5 min以后的平衡期[1，5]。虽然肝脏的血供有70%来自门脉系统，但是肝肿瘤的血液供应却主要来自肝动脉。对于肝细胞癌，病理上分为多血供型及少血供型。对于肝转移瘤，根据原发肿瘤的来源不同也有富血供及乏血供两种。而肝的海绵状血管瘤是由扩张的血管及血窦组成。由于肝组织和肝肿瘤在供血方面的差异，注药后三期螺旋扫描的图像也不尽相同，这是我们对肝占位进行诊断和鉴别诊断的影像学根据。
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图2 肝转移瘤(胃癌术后半年) A为动脉期肿瘤中央呈低密度，边缘稍有点状高密度强化灶 B为静脉期肿瘤呈低密度无强化 C为平衡期肿瘤呈低密度无强化
图3 肝右叶小的血管瘤 A为动脉期肿瘤呈血管密度强化 B为静脉期肿瘤呈高密度强化 C为平衡期肿瘤呈等密度强化
3.2 螺旋CT扫描及高压注射器的使用是获得良好动脉期图像的保证。高压注射器能够在30～40 s之内将100 ml造影剂注入体内，这就保证了团注造影剂的量与速度。螺旋CT扫描能够在20 s之内对全肝进行扫描，从注药后30～50 s进行第一次螺旋扫描得到的正是动脉期的数据，对此数据进行任意层厚的图像重建即可得到非常理想的动脉期图像。周良平等[4]的研究表明：显示肿瘤从动脉期高密度强化到门脉期低等密度强化的典型过程，两期差异有高度显著性；这对肝细胞癌的诊断及鉴别诊断有重要价值。
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3.3 采用准直器宽度为5mm，7 mm使小肝癌的检出率得到保证。螺旋CT扫描得到的是体积数据，可以做任意层厚的图像重建，为了得到更多的扫描数据，在制定扫描计划时，我们选择准直器宽度为5 mm或7 mm，重建层厚选择2.5～3.5 mm，相当于普通CT的薄层高精度扫描，可以得到50层左右的图像，对小病灶的显示十分清楚。
3.4 通过平衡期及平衡期延迟扫描，可以不必事先进行平扫一次做出诊断。肝脏的三期螺旋CT增强扫描可以得到肝脏及病变典型的三期表现，对于典型病变可以很快地做出诊断。有些肝癌和血管瘤在动脉期和静脉期表现不典型，在平衡期及平衡期延迟扫描中二者表现差异明显，可以完全诊断及鉴别诊断[4，6，7]。由此可见，只要怀疑有肝占位，直接进行三期的增强螺旋CT扫描就可以确诊。同时，可以利用肝脏的三期增强螺旋CT扫描来弥补B超及彩超诊断的不足。
3.5 利用螺旋CT的三维重建功能SSD法和MIP法，对肝动脉和腹主动脉大的分支血管进行三维立体重建，来显示肝门区大血管复杂的解剖关系及变异，为手术及介入治疗提供帮助[3]。
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参考文献
[1] 刘怀军.螺旋CT与三维图像诊断学.河北：河北科学技术出版社，1996.15.
[2] 罗云辉，梁卓干.螺旋CT肝脏增强扫描造影剂注射量和注速的应用研究.实用放射学杂志，1999，15：135-137.
[3] 罗建光，杨东益，刘固岗，等.肝动脉螺旋CT血管成像和三维重建的临床应用.实用放射学杂志，1999，15：201-204.
[4] 周良平，沈国强.常见肿瘤三期CT的诊断价值.临床放射学杂志，1999，18；28-31.
[5] 林 贵.肝肿瘤的微血管结构和血供.中华放射学杂志，1985，19：257-259.
[6] 王仪生，周茂义，徐广利，等.动态增强CT扫描诊断肝癌的意义.中华放射学杂志，1990，24：266-269.
[7] 夏成德，郭俊渊，胡国栋.双期动态CT对肝内占位性病变诊断的研究.临床放射学杂志，1994，13：102-105., 百拇医药
单位：黑龙江省医院CT室 150036
关键词：
实用放射学杂志000621[中图分类号]R735.7
[文章编号] 1002-1671(2000)06-0378-02
Diagnostic Vatue of Hilical CT Enhanced Scan in Small Hepatic Masses
螺旋CT扫描由于扫描时间短，无间隔，可得到容积扫描信息，同时给病人注射造影剂后，在动脉期、静脉期和平衡期，分别对肝脏进行螺旋扫描，一次就能得到定位、定性诊断。
1 材料与方法
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1.1 材料 搜集1997-10～1999-06月，经三期增强螺旋扫描检查的肝占位病人238人。由CT诊断，并经手术病理或临床随访证实的直径3 cm以下的肝占位74例，占31%。肝细胞癌26例，其中男性18例，女性8例，年龄32～71岁，平均49岁。肝转移癌19例，其中男性11例，女性8例，年龄24～75岁，平均57岁。肝血管瘤29例，其中男性16例，女性13例，年龄30～69岁，平均54岁。
1.2 方法
1.2.1 检查前准备：病人在进行CT增强扫描前4～6 h禁食、水。做碘过敏反应试验，阴性者方可进行检查。检查前30 min口服2%的泛影葡胺400 ml，并在上检查床前再服400 ml。
1.2.2 注药及扫描：病人一般取仰卧位，首先扫一张定位片，在定位片上定出肝脏的上下缘。CT机为东芝Xvision/GX螺旋CT机。扫描条件为120 kV，200 mA，层厚(准直器宽度)7～5 mm，Pitch(螺距比值)=1，扫描范围为100～120 mm，重建层厚5 mm，有效视野400 mmΦ。扫描计划采用三次螺旋扫描，第一次从肝上缘扫到肝下缘，第二次从肝下缘扫到肝上缘，两次之间延迟10 s左右，再延迟2 min 30 s后进行第三次螺旋扫描。
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然后进行注药，我们采用CT专用高压注射器从前臂静脉给药，一次注入非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)或优维显(Ultravist)100 ml，注药速度为2～3 ml/s[1，2]。
注药30 s后开始曝光按上述扫描计划扫描。扫描结束后，对怀疑肝血管瘤的病变还可进行5～15 min的延迟扫描。
1.2.3 图像后处理：利用原始数据可以进行任何层厚的图像重建及任何剖面的图像重建，也可以对肝脏大血管进行三维立体重建[3]。我们通常采用5 mm的重建层厚对三次螺旋扫描的原始数据进行图像重建。
2 结果
2.1 动脉期：肝细胞癌有18例(69%)表现为高密度强化(图1A)，6例(23%)表现为低密度无强化，2例(8%)表现为边缘结节点状或环形强化。肝转移癌有13例(70%)表现为低密度及边缘环形强化(图2A)，6例(31%)表现为高密度强化。肝血管瘤有27例(93%)表现为血管密度(图3A)及边缘高密度强化，2例(7%)表现为不规则高密度强化。
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2.2 门脉期：肝细胞癌有17例(65%)表现为低密度无强化(图1B)，5例(19%)表现为等密度强化，3例(11%)表现为高密度强化。肝转移癌有14例(73%)表现为低密度(图2B)及边缘环形强化，5例(26%)表现为等密度强化。肝血管瘤有25例(86%)表现为血管密度强化(图3B)，4例(14%)表现为不规则高密度强化。
2.3 平衡期：肝细胞癌有21例(81%)表现为低密度无强化(图1C)，5例(19%)表现为混合低密度强化。肝转移癌有16例(84%)表现为环形低密度强化(图2C)，3例(16%)表现为低密度无强化。肝血管瘤有23例(79%)表现为等密度强化(图3C)，6例(21%)表现为均一高密度强化。
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图1 手术病理证实肝右叶小肝癌 A 为动脉期肿瘤呈高密度强化 B 为静脉期肿瘤呈低密度无强化 C 为平衡期肿瘤呈低密度无强化
3 讨论
3.1 肝脏是由门静脉和肝动脉双重供血的器官，其中门静脉供血占70%左右，而且门静脉的血液在进入肝脏前需经过约20 s的脾及胃肠道微循环网，因此团注造影剂后，肝实质的增强过程可分为三期，即注药后20～60 s的动脉期，60～90 s的门静脉期，2 min 30 s～5 min以后的平衡期[1，5]。虽然肝脏的血供有70%来自门脉系统，但是肝肿瘤的血液供应却主要来自肝动脉。对于肝细胞癌，病理上分为多血供型及少血供型。对于肝转移瘤，根据原发肿瘤的来源不同也有富血供及乏血供两种。而肝的海绵状血管瘤是由扩张的血管及血窦组成。由于肝组织和肝肿瘤在供血方面的差异，注药后三期螺旋扫描的图像也不尽相同，这是我们对肝占位进行诊断和鉴别诊断的影像学根据。
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图2 肝转移瘤(胃癌术后半年) A为动脉期肿瘤中央呈低密度，边缘稍有点状高密度强化灶 B为静脉期肿瘤呈低密度无强化 C为平衡期肿瘤呈低密度无强化
图3 肝右叶小的血管瘤 A为动脉期肿瘤呈血管密度强化 B为静脉期肿瘤呈高密度强化 C为平衡期肿瘤呈等密度强化
3.2 螺旋CT扫描及高压注射器的使用是获得良好动脉期图像的保证。高压注射器能够在30～40 s之内将100 ml造影剂注入体内，这就保证了团注造影剂的量与速度。螺旋CT扫描能够在20 s之内对全肝进行扫描，从注药后30～50 s进行第一次螺旋扫描得到的正是动脉期的数据，对此数据进行任意层厚的图像重建即可得到非常理想的动脉期图像。周良平等[4]的研究表明：显示肿瘤从动脉期高密度强化到门脉期低等密度强化的典型过程，两期差异有高度显著性；这对肝细胞癌的诊断及鉴别诊断有重要价值。
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3.3 采用准直器宽度为5mm，7 mm使小肝癌的检出率得到保证。螺旋CT扫描得到的是体积数据，可以做任意层厚的图像重建，为了得到更多的扫描数据，在制定扫描计划时，我们选择准直器宽度为5 mm或7 mm，重建层厚选择2.5～3.5 mm，相当于普通CT的薄层高精度扫描，可以得到50层左右的图像，对小病灶的显示十分清楚。
3.4 通过平衡期及平衡期延迟扫描，可以不必事先进行平扫一次做出诊断。肝脏的三期螺旋CT增强扫描可以得到肝脏及病变典型的三期表现，对于典型病变可以很快地做出诊断。有些肝癌和血管瘤在动脉期和静脉期表现不典型，在平衡期及平衡期延迟扫描中二者表现差异明显，可以完全诊断及鉴别诊断[4，6，7]。由此可见，只要怀疑有肝占位，直接进行三期的增强螺旋CT扫描就可以确诊。同时，可以利用肝脏的三期增强螺旋CT扫描来弥补B超及彩超诊断的不足。
3.5 利用螺旋CT的三维重建功能SSD法和MIP法，对肝动脉和腹主动脉大的分支血管进行三维立体重建，来显示肝门区大血管复杂的解剖关系及变异，为手术及介入治疗提供帮助[3]。
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参考文献
[1] 刘怀军.螺旋CT与三维图像诊断学.河北：河北科学技术出版社，1996.15.
[2] 罗云辉，梁卓干.螺旋CT肝脏增强扫描造影剂注射量和注速的应用研究.实用放射学杂志，1999，15：135-137.
[3] 罗建光，杨东益，刘固岗，等.肝动脉螺旋CT血管成像和三维重建的临床应用.实用放射学杂志，1999，15：201-204.
[4] 周良平，沈国强.常见肿瘤三期CT的诊断价值.临床放射学杂志，1999，18；28-31.
[5] 林 贵.肝肿瘤的微血管结构和血供.中华放射学杂志，1985，19：257-259.
[6] 王仪生，周茂义，徐广利，等.动态增强CT扫描诊断肝癌的意义.中华放射学杂志，1990，24：266-269.
[7] 夏成德，郭俊渊，胡国栋.双期动态CT对肝内占位性病变诊断的研究.临床放射学杂志，1994，13：102-105., 百拇医药