腰椎间盘突出症胶原酶溶解术盘外注射穿刺技术的改进
作者：郑广鹰 陈斌
单位：福州市人民医院放射科，福建 福州 350001
关键词：胶原酶；化学溶解术；椎间盘突出症；腰椎
实用放射学杂志000712 [摘要] 目的：探讨透视监控下，进行腰椎间盘突出症胶原酶溶解术盘外注射的穿刺方法及其安全性与准确性。方法：为达到准确穿刺的目的，首先在腰椎CT片上采用几何学方法，测量穿刺点位置、穿刺深度及进针角度，然后在透视监控下进行穿刺，并配合硬膜外造影以确定进针位置是否正确。结果：702例全部穿刺成功，随访术后3个月以上病例125例，总有效率92%。无并发症和后遗症。结论：正确掌握穿刺方法能有效地提高穿刺的安全性与准确性，并且疗效是肯定的。
[中图分类号]R681.5+3 [文献标识码] A
, 百拇医药 [文章编号] 1002-1671(2000)07-0427-04
The Improvement of Puncture Technique Injection Outside the Lumber Disc with the Collagenase Chemonucleolysis for Lumbar Disc Herniation
ZHENG Guang-ying,CHEN Bin
(Department of Radiology,Fuzhou People′s Hospital,Fuzhou 350001)
[ABSTRACT] Objective:To discuss the puncture method,security and accuracy injecting collagenase outside the lumbar disc for treating lumber disc herniation under fluoroscopy monitor.Methods:To achieve the puncture accurately,the point,the angle and the depth of puncture were measured using the geomatry on lumbar CT images,then the puncture operation was performed under fluoroscopy,and the epidural myelography was done to show the location of needle.Results:The puncture operation was successful in all of 702 cases.125 cases were followed up after the operation for more 3 months,the effective rate was 92%(125 cases).There were no complications and sequelase.Conclusion:It is important to master the puncture operative method accurately that can improve much the security and accuracy of puncture a wellas the therapeutical effect for lumbar disc herniation.
, 百拇医药
[Key Words]collagenase ;chemonucleolysis ;lumbar spine ;lumbar diss herniation
腰椎间盘突出症胶原酶溶解术盘外注射方法[1]简单、疗效显著，几乎无副作用和并发症。我院自1997年11月以来已治疗700余例，有效率达92%。在穿刺方面积累了一定的经验，介绍如下。
1 材料
1.1 一般临床资料：腰腿痛患者702例，男462例，女240例。90%年龄25～60岁，98%病程1月～10年，最长达30年，全部病例CT诊断为腰椎间盘突出症。
1.2 适应证和禁忌证
适应证：①单侧腰腿痛，有明显的神经根压迫症状。②符合手术指征。③经3个月正规保守治疗无效者。
, 百拇医药
禁忌证：①过敏体质；②马尾综合征；③代谢性疾病；④椎间盘炎或椎间隙感染者；⑤非椎间盘源性腰腿痛者；⑥脊椎滑脱；⑦死骨型椎间盘突出者；⑧椎管狭窄；⑨椎间盘突出物钙化。
1.3 器械与药物：使用国产(上海)XG501型500 mA带影像增强器X线机，在经空气和地面充分消毒的X线室内进行，穿刺针采用去套管的动静脉注射套管留置针(17G，150 mm)。造影剂用碘造影剂欧乃派克(300 mgI/ml )。溶核药物用注射用胶原酶(鞍山第二制药厂生产)。
1.4 术前准备：①口服扑尔敏或息斯敏3 d；②禁食高蛋白食物；③术前30 min肌注安定10 mg；④术前50%葡萄糖注射液60 ml加地塞米松5 mg静脉注射。术后用药：应用林可霉素加庆大霉素预防感染，必要时加用止痛剂强痛定，布洛芬等。
2 穿刺方法
2.1 穿刺点、进针角度与深度的确度(图1)。
, 百拇医药
图1 在腰椎CT片上测算穿刺点位置、穿刺深度以及穿刺角度
首先在腰椎CT片上测量神经根管或硬膜外腔前侧囊A至背部皮肤冠状面的距离AB；再测量该AB连线至经棘突C′的躯体正中矢状面的距离BC，由C点向垂直于CC′连线(即躯体正中矢状面)方向往患侧旁开(AB+BC)的距离至D点，从该D点向A点画直线，则此线AD与背部皮肤相交处D′即为穿刺点。棘突C′至穿刺点D′沿皮面长度C′D′即为棘突旁开确定穿刺点D′的距离。因此，穿刺针如与躯体正中矢状面呈45°夹角从穿刺点D′处进针，则穿刺深度即为AD′，此数值可在CT片上测量。
2.2 电视透视监控穿刺路径(图2)
患者患侧侧卧，将影像增强器用无菌床单包裹，在电视透视下明确病变椎间盘位置。在皮肤消毒、铺巾、局麻后，穿刺针从已测定的穿刺点D′处进针，以与躯体正中矢状面呈45°夹角，向椎间隙方向往椎间安全三角区[2]缓慢匀速不间断进针至AD′深度。
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图2 在侧位透视下所见的椎间安全三角区以及穿刺方向 图示黑影区为椎间安全三角区，箭头—→所指为神经根
2.3 穿刺到位的判断
本穿刺法以患处椎间安全三角区的硬膜外腔为目标。当穿刺针头穿过椎间孔周围肌肉韧带进入神经根管时，施术者手指有落空感；回吸无血和脑脊液后，注射空气，如无注射阻力，表明针头位于硬膜外腔；此时再注入2%利多卡因2～3 ml，观察5 min，如无脊髓或神经根麻醉症状即腰麻试验反应阴性，即可提示针头位于硬膜外腔。
在穿刺中，需询问患者自我感觉，如有神经根刺激症状或回吸有血或见脑脊液流出，应退针，稍改变穿刺方面再行穿刺。
2.4 硬膜外腔造影
为进一步确认针头位置，经穿刺针注入欧乃派克3～5 ml。观察造影形态，如出现下述征象，可肯定穿刺针头位于硬膜外腔：①椎间孔上1/3处神经根充盈缺损影；②沿椎体后缘的波浪状线条形或虚线条形致密影(图3，4)。
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图3，4 经穿刺注入造影剂后，在硬膜外腔前侧囊形成致密阴影，可见椎间孔上1/3处神经根充盈缺损影以及沿椎体后缘波浪状线条形或虚线条形致密影
2.5 穿刺成功指标：①穿刺针头至硬膜外腔注射空气无阻力存在；②腰麻试验反应阴性；③出现图3或图4所列造影征象之一。具备以上三项指标，可以确认穿刺成功。
2.6 注射胶原酶
穿刺成功后，接上注射器，轻转针头的同时将造影剂尽量吸出，然后缓慢推注溶于5 ml生理盐水的胶原酶1200 u，进行溶核治疗。
2.7 注射胶原酶后患者的体位[3]
侧突型腰椎间盘突出者术后患侧侧卧6～8 h，中央型腰椎间盘突出者术后俯卧6～8 h，再卧床休息24 h后可轻微活动。
, 百拇医药
2.8 腰5骶1椎间盘穿刺方法(图5)
图5 腰5骶1椎间盘硬膜外腔穿刺体表定位法
在俯卧透视下，确认L5S1两侧椎间孔背部皮肤投影点A的连线AA，再通过L5S1椎间CT扫描平面的棘突点C′画AA的平行线BB，通过A向BB线画垂线，其相交处定为B点。以该B点为圆心，以在(图1)腰CT片上测量的AB值为半径，在患侧腰骶皮肤上画弧，从该弧线与髂骨翼上缘相交处的略上方，在避开骨质的弧线上确定穿刺点D′。穿刺时，穿刺针与腰骶皮面呈4
3 结果
穿刺702例，92.2%(647例)一次成功，7.8%(55例)因第一次未能穿刺到位而于第二次穿刺成功，穿刺成功率达100%。
, 百拇医药
术后住院观察3 d，未发现毒副作用，椎间隙感染、神经损伤等并发症。绝大多数患者腰腿痛有不同程度减轻，少数术后出现头痛(18例)，坐骨神经痛(4例)、尿潴留(2例)，经对症处理如止痛、封闭、导尿等，症状消失。
随机抽样术后3个月以上的病例125例，采用改良Macnab标准[4]进行疗效评价，125例中，优50例，良51例，可14例，差10例，优良率达80.8%，总有效率92%。
4 讨论
4.1 腰椎间盘突出症是一种常见病，严重影响患者工作和生活。准确、安全的穿刺是取得本疗法疗效的关键[1]。本文提出在CT片和透视下测量以明确穿刺点、穿刺深度与穿刺角度(45°)，并在透视下监控穿刺过程，再配合硬膜外测压、造影和进行腰麻试验的方法，实现了在三维空间有指示的穿刺，避免了以往文献报道穿刺的盲目性，使该疗法的安全性、准确性大为提高，穿刺成功率可达100%。
, 百拇医药
4.2 关于穿刺成功的指标
穿刺成功时，穿刺针头位于椎间孔硬膜外腔。硬膜外腔负压是该潜在腔隙的特征，在操作中，此征由手法感知，不很可靠，还需硬膜外腔造影确认；然而此造影的侧位影像与脊髓造影侧位影像相似，如针头误入蛛网膜下腔，此时的影像不能肯定穿刺到位，还要以腰麻试验反应排除此种误入的可能性。如腰麻试验反应阴性，可以肯定穿刺未伤及硬脊膜，针头位于硬膜外腔内。因此本文首次报道的三项穿刺成功指标互为补充印证、缺一不可。
4.3 腰5骶1椎间盘穿刺问题
教科书[2]和有关文献[1]指出L5S1椎间盘的穿刺是本疗法的难点，需髂骨钻孔后穿刺或穿刺L4，5椎间盘硬膜外腔，再取头高足低卧位引流，使胶原酶到达患处。本文解决了这一难题(图6)，它是将图1中ABD三角形以AB为轴往上转动至避开髂骨翼上缘处，取得相同的三角形ABD′，则D′点即为进行L5S1椎间盘突出盘外溶核治疗的穿刺点。从该点进针，穿刺针与腰骶皮面呈45度角，往L5S1椎间安全三角区硬膜外腔穿刺至AD或AD′深度，即可达到目的。
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图6 立体线图提示A、B、D、D’四点空间对应关系图 A.代表硬膜前侧囊或神经根管 B.代表在CT扫描方向上A点在体表投影点 D.为图1上的D点 D′.为图1ABD三角形绕AB轴转动至ABD′三角形位置时D点所处的位置
本文论述的胶原酶溶解术盘外注射穿刺方法易于掌握，能达到安全、准确的穿刺目的。以其安全、有效、无并发症和后遗症而极有推广价值。
作者简介：郑广鹰(1962- )，男，福建福州市人，福建医学院医学系毕业，曾在福建省武警总队医院任军医8年，放射科主治医师，目前从事腰椎间盘突出症胶原酶溶解术和X线头颅定位装置的研究与应用。
参考文献
[1] 王执民，王义青，吴智群，等.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用研究.实用放射学杂志，1997，13(8)：458-460.
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[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1998.270-275.
[3] 丁葆贞.胶原酶研究和应用概况.中国医药杂志，1991，22(9)：424-426.
[4] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve root involvement in patients.J Bone Joint Surg(Am),1971，53(8):891-897.
收稿日期：1999-04-12 修回日期：1999-07-14, 百拇医药
单位：福州市人民医院放射科，福建 福州 350001
关键词：胶原酶；化学溶解术；椎间盘突出症；腰椎
实用放射学杂志000712 [摘要] 目的：探讨透视监控下，进行腰椎间盘突出症胶原酶溶解术盘外注射的穿刺方法及其安全性与准确性。方法：为达到准确穿刺的目的，首先在腰椎CT片上采用几何学方法，测量穿刺点位置、穿刺深度及进针角度，然后在透视监控下进行穿刺，并配合硬膜外造影以确定进针位置是否正确。结果：702例全部穿刺成功，随访术后3个月以上病例125例，总有效率92%。无并发症和后遗症。结论：正确掌握穿刺方法能有效地提高穿刺的安全性与准确性，并且疗效是肯定的。
[中图分类号]R681.5+3 [文献标识码] A
, 百拇医药 [文章编号] 1002-1671(2000)07-0427-04
The Improvement of Puncture Technique Injection Outside the Lumber Disc with the Collagenase Chemonucleolysis for Lumbar Disc Herniation
ZHENG Guang-ying,CHEN Bin
(Department of Radiology,Fuzhou People′s Hospital,Fuzhou 350001)
[ABSTRACT] Objective:To discuss the puncture method,security and accuracy injecting collagenase outside the lumbar disc for treating lumber disc herniation under fluoroscopy monitor.Methods:To achieve the puncture accurately,the point,the angle and the depth of puncture were measured using the geomatry on lumbar CT images,then the puncture operation was performed under fluoroscopy,and the epidural myelography was done to show the location of needle.Results:The puncture operation was successful in all of 702 cases.125 cases were followed up after the operation for more 3 months,the effective rate was 92%(125 cases).There were no complications and sequelase.Conclusion:It is important to master the puncture operative method accurately that can improve much the security and accuracy of puncture a wellas the therapeutical effect for lumbar disc herniation.
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[Key Words]collagenase ;chemonucleolysis ;lumbar spine ;lumbar diss herniation
腰椎间盘突出症胶原酶溶解术盘外注射方法[1]简单、疗效显著，几乎无副作用和并发症。我院自1997年11月以来已治疗700余例，有效率达92%。在穿刺方面积累了一定的经验，介绍如下。
1 材料
1.1 一般临床资料：腰腿痛患者702例，男462例，女240例。90%年龄25～60岁，98%病程1月～10年，最长达30年，全部病例CT诊断为腰椎间盘突出症。
1.2 适应证和禁忌证
适应证：①单侧腰腿痛，有明显的神经根压迫症状。②符合手术指征。③经3个月正规保守治疗无效者。
, 百拇医药
禁忌证：①过敏体质；②马尾综合征；③代谢性疾病；④椎间盘炎或椎间隙感染者；⑤非椎间盘源性腰腿痛者；⑥脊椎滑脱；⑦死骨型椎间盘突出者；⑧椎管狭窄；⑨椎间盘突出物钙化。
1.3 器械与药物：使用国产(上海)XG501型500 mA带影像增强器X线机，在经空气和地面充分消毒的X线室内进行，穿刺针采用去套管的动静脉注射套管留置针(17G，150 mm)。造影剂用碘造影剂欧乃派克(300 mgI/ml )。溶核药物用注射用胶原酶(鞍山第二制药厂生产)。
1.4 术前准备：①口服扑尔敏或息斯敏3 d；②禁食高蛋白食物；③术前30 min肌注安定10 mg；④术前50%葡萄糖注射液60 ml加地塞米松5 mg静脉注射。术后用药：应用林可霉素加庆大霉素预防感染，必要时加用止痛剂强痛定，布洛芬等。
2 穿刺方法
2.1 穿刺点、进针角度与深度的确度(图1)。
, 百拇医药
图1 在腰椎CT片上测算穿刺点位置、穿刺深度以及穿刺角度
首先在腰椎CT片上测量神经根管或硬膜外腔前侧囊A至背部皮肤冠状面的距离AB；再测量该AB连线至经棘突C′的躯体正中矢状面的距离BC，由C点向垂直于CC′连线(即躯体正中矢状面)方向往患侧旁开(AB+BC)的距离至D点，从该D点向A点画直线，则此线AD与背部皮肤相交处D′即为穿刺点。棘突C′至穿刺点D′沿皮面长度C′D′即为棘突旁开确定穿刺点D′的距离。因此，穿刺针如与躯体正中矢状面呈45°夹角从穿刺点D′处进针，则穿刺深度即为AD′，此数值可在CT片上测量。
2.2 电视透视监控穿刺路径(图2)
患者患侧侧卧，将影像增强器用无菌床单包裹，在电视透视下明确病变椎间盘位置。在皮肤消毒、铺巾、局麻后，穿刺针从已测定的穿刺点D′处进针，以与躯体正中矢状面呈45°夹角，向椎间隙方向往椎间安全三角区[2]缓慢匀速不间断进针至AD′深度。
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图2 在侧位透视下所见的椎间安全三角区以及穿刺方向 图示黑影区为椎间安全三角区，箭头—→所指为神经根
2.3 穿刺到位的判断
本穿刺法以患处椎间安全三角区的硬膜外腔为目标。当穿刺针头穿过椎间孔周围肌肉韧带进入神经根管时，施术者手指有落空感；回吸无血和脑脊液后，注射空气，如无注射阻力，表明针头位于硬膜外腔；此时再注入2%利多卡因2～3 ml，观察5 min，如无脊髓或神经根麻醉症状即腰麻试验反应阴性，即可提示针头位于硬膜外腔。
在穿刺中，需询问患者自我感觉，如有神经根刺激症状或回吸有血或见脑脊液流出，应退针，稍改变穿刺方面再行穿刺。
2.4 硬膜外腔造影
为进一步确认针头位置，经穿刺针注入欧乃派克3～5 ml。观察造影形态，如出现下述征象，可肯定穿刺针头位于硬膜外腔：①椎间孔上1/3处神经根充盈缺损影；②沿椎体后缘的波浪状线条形或虚线条形致密影(图3，4)。
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图3，4 经穿刺注入造影剂后，在硬膜外腔前侧囊形成致密阴影，可见椎间孔上1/3处神经根充盈缺损影以及沿椎体后缘波浪状线条形或虚线条形致密影
2.5 穿刺成功指标：①穿刺针头至硬膜外腔注射空气无阻力存在；②腰麻试验反应阴性；③出现图3或图4所列造影征象之一。具备以上三项指标，可以确认穿刺成功。
2.6 注射胶原酶
穿刺成功后，接上注射器，轻转针头的同时将造影剂尽量吸出，然后缓慢推注溶于5 ml生理盐水的胶原酶1200 u，进行溶核治疗。
2.7 注射胶原酶后患者的体位[3]
侧突型腰椎间盘突出者术后患侧侧卧6～8 h，中央型腰椎间盘突出者术后俯卧6～8 h，再卧床休息24 h后可轻微活动。
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2.8 腰5骶1椎间盘穿刺方法(图5)
图5 腰5骶1椎间盘硬膜外腔穿刺体表定位法
在俯卧透视下，确认L5S1两侧椎间孔背部皮肤投影点A的连线AA，再通过L5S1椎间CT扫描平面的棘突点C′画AA的平行线BB，通过A向BB线画垂线，其相交处定为B点。以该B点为圆心，以在(图1)腰CT片上测量的AB值为半径，在患侧腰骶皮肤上画弧，从该弧线与髂骨翼上缘相交处的略上方，在避开骨质的弧线上确定穿刺点D′。穿刺时，穿刺针与腰骶皮面呈4
3 结果
穿刺702例，92.2%(647例)一次成功，7.8%(55例)因第一次未能穿刺到位而于第二次穿刺成功，穿刺成功率达100%。
, 百拇医药
术后住院观察3 d，未发现毒副作用，椎间隙感染、神经损伤等并发症。绝大多数患者腰腿痛有不同程度减轻，少数术后出现头痛(18例)，坐骨神经痛(4例)、尿潴留(2例)，经对症处理如止痛、封闭、导尿等，症状消失。
随机抽样术后3个月以上的病例125例，采用改良Macnab标准[4]进行疗效评价，125例中，优50例，良51例，可14例，差10例，优良率达80.8%，总有效率92%。
4 讨论
4.1 腰椎间盘突出症是一种常见病，严重影响患者工作和生活。准确、安全的穿刺是取得本疗法疗效的关键[1]。本文提出在CT片和透视下测量以明确穿刺点、穿刺深度与穿刺角度(45°)，并在透视下监控穿刺过程，再配合硬膜外测压、造影和进行腰麻试验的方法，实现了在三维空间有指示的穿刺，避免了以往文献报道穿刺的盲目性，使该疗法的安全性、准确性大为提高，穿刺成功率可达100%。
, 百拇医药
4.2 关于穿刺成功的指标
穿刺成功时，穿刺针头位于椎间孔硬膜外腔。硬膜外腔负压是该潜在腔隙的特征，在操作中，此征由手法感知，不很可靠，还需硬膜外腔造影确认；然而此造影的侧位影像与脊髓造影侧位影像相似，如针头误入蛛网膜下腔，此时的影像不能肯定穿刺到位，还要以腰麻试验反应排除此种误入的可能性。如腰麻试验反应阴性，可以肯定穿刺未伤及硬脊膜，针头位于硬膜外腔内。因此本文首次报道的三项穿刺成功指标互为补充印证、缺一不可。
4.3 腰5骶1椎间盘穿刺问题
教科书[2]和有关文献[1]指出L5S1椎间盘的穿刺是本疗法的难点，需髂骨钻孔后穿刺或穿刺L4，5椎间盘硬膜外腔，再取头高足低卧位引流，使胶原酶到达患处。本文解决了这一难题(图6)，它是将图1中ABD三角形以AB为轴往上转动至避开髂骨翼上缘处，取得相同的三角形ABD′，则D′点即为进行L5S1椎间盘突出盘外溶核治疗的穿刺点。从该点进针，穿刺针与腰骶皮面呈45度角，往L5S1椎间安全三角区硬膜外腔穿刺至AD或AD′深度，即可达到目的。
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图6 立体线图提示A、B、D、D’四点空间对应关系图 A.代表硬膜前侧囊或神经根管 B.代表在CT扫描方向上A点在体表投影点 D.为图1上的D点 D′.为图1ABD三角形绕AB轴转动至ABD′三角形位置时D点所处的位置
本文论述的胶原酶溶解术盘外注射穿刺方法易于掌握，能达到安全、准确的穿刺目的。以其安全、有效、无并发症和后遗症而极有推广价值。
作者简介：郑广鹰(1962- )，男，福建福州市人，福建医学院医学系毕业，曾在福建省武警总队医院任军医8年，放射科主治医师，目前从事腰椎间盘突出症胶原酶溶解术和X线头颅定位装置的研究与应用。
参考文献
[1] 王执民，王义青，吴智群，等.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用研究.实用放射学杂志，1997，13(8)：458-460.
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[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1998.270-275.
[3] 丁葆贞.胶原酶研究和应用概况.中国医药杂志，1991，22(9)：424-426.
[4] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve root involvement in patients.J Bone Joint Surg(Am),1971，53(8):891-897.
收稿日期：1999-04-12 修回日期：1999-07-14, 百拇医药