周围动脉闭塞性病变的介入治疗
作者：申麒 蒋忠仆 黄力光 王军 毛冬让 任丽君
单位：开封市第一人民医院介入室，河南 开封 475000
关键词：
实用放射学杂志001016[中图分类号] R543.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1002-1671(2000)10-0619-02
The Interventional Treatment of Occlusitive Lesions of Peripheral Artery
近年来，周围动脉闭塞性疾病的介入治疗取得了令人嘱目的成绩，我院自1996～1999年治疗急慢性下肢动脉闭塞疾病13例，报告如下，并着重探讨急慢性下肢动脉闭塞的介入治疗方法。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料
13例患者均经血管造影证实，男11例，女2例，年龄42～75岁，急性缺血者9例，临床表现为疼痛、无脉、患肢温度低、趾端青紫等，病程8 h～3 d，慢性缺血者4例，均有间歇性跛行、静息痛、足背动脉难以触及等症状，其中1例有趾端溃疡，病程2 月～2.5年。
1.2 操作方法
常规穿刺健侧股动脉，(双下肢动脉闭塞者穿刺左锁骨下动脉)先行腹主动脉造影，明确病变部位及程度等然后试用超滑导丝(0.035 inch)试通过阻塞部位，能通过者将5Fcobra导管沿导丝插入血栓内，并更换为溶栓导管，采用PST法缓慢灌注UK 50万u，无论血栓能否溶开，溶栓后均行血管成形术(PTA)。若导丝不能进入血栓，则于血栓近端通过5F cobra导管灌注UK 50万u溶栓，溶栓后再次用导丝试通过闭塞部位，能通过者血栓内再缓慢灌注UK 50 万u，然后行血管成形术，若仍不能通过，则于血栓近端放置留置管，并于左锁骨下窝或腹壁埋入导管药盒系统，长期行溶栓、药物扩管治疗，术中同时给予肝素5000单位作抗凝治疗，球囊扩张前给予罂粟碱60 mg，1%利多卡因10 ml，术后常规抗凝治疗3 d，PCS植入者每日经药泵缓慢滴入UK 20万u，PGE1 100 ug(或罂粟碱60 mg)及脉络宁20 ml，共7 d，每月一疗程，治疗半年。
, 百拇医药
2 结果
9例急性下肢动脉闭塞者，导丝均能顺利通过阻塞段，尿激酶用量50万u，缓慢灌注30 min，均未见完全溶通。经PTA后，闭塞血管完全再通，造影显示血管壁光滑，无狭窄，血管开通率100%，4例慢性下肢动脉闭塞者，导丝均难以进入闭塞段，经UK 50万u溶栓后，均未见溶通，其中1例导丝可通过闭塞段，经PTA后，血管完全再通，其余3例经行PCS植入术并给予序贯性治疗，患者临床症状明显好转或完全消失，一周后造影显示有粗大的侧支循环形式，足背动脉搏动明显。全组经随访1～30 月，9例急性闭塞者未见有再狭窄，3例慢性病变行PCS植入术者无1例截肢，1例慢性病变(股浅动脉闭塞)3个月后再次狭窄闭塞并再次给予PTA治疗。全组13例未见并发症。
3 讨论
下肢动脉闭塞性病变的介入治疗于1972年由Dotter首先提出，近年较受推崇的溶栓方法是血栓内脉冲—喷射溶栓术(pulsed-spray thrombolysis,PST)[1，2]，但由于相当部分患者PST难以完全溶通，部分溶通者仍有许多残留狭窄，慢性病变导丝难以通过血栓者，溶栓几乎无效。
, 百拇医药
3.1 对于导丝能通过狭窄段者，血管成形术(PTA)是解决下肢动脉闭塞的有效方法，药物性溶栓是辅助措施。对于急性动脉闭塞者，其病理生理表现为：(1)动脉痉挛；(2)继发性血栓形成；(3)受累肢体的改变；(4)栓塞对全身代谢的影响。因此，笔者认为对于急性病变应尽快解除梗阻，迅速恢复下肢血供，较长时间的溶栓操作，对患肢不利。
PTA是利用球囊导管使已经狭窄或闭塞的血管腔内径增大，使血管产生急性初始获得(Acute initial cain)，PTA能够迅速解除血管的狭窄和闭塞，恢复血管的连续性搏动。资料表明[1～3]：在PST开通阻塞后，PTA对残留的难溶性血栓具有机械性溶栓作用。PST后残留的狭窄除难溶性血栓外尚存在UK难以作用而PTA却有效的粥样硬化灶或机化性血栓，本组资料显示9例急性动脉血栓形成者，导丝均可通过病变段，50万u，半小时内对于急性病变未有完全溶通者，部分溶通者仍有残留狭窄，最终仍需PTA恢复血管通畅(图1～4)。有些学者对此直接作PTA治疗而不作溶栓治疗[4]。我们认为药物溶栓具有重要的辅助的作用，本组1例慢性病变，经溶栓后导丝可通过病变部位，因此溶栓治疗的目的之一是软化血栓试图开通阻塞为PTA创造条件。
, 百拇医药
图1 患者，男，60岁，左上肢疼痛8 h。血管造影显示：
右髂总动脉狭窄，左髂总动脉几乎完全闭塞，仅有少量造影剂呈线样通过
图2 与图1同一病人，左髂总动脉50万u尿激酶溶栓后未能全部溶通，双侧髂动脉行PTA治疗，术后造影显示双侧髂动脉未见狭窄，管壁光滑，造影剂快速顺利通过
图3 患者，男，75岁，左下肢疼痛2 d，血管造影显示：
左髂总动脉完全闭塞，造影剂不能通过
, 百拇医药
图4 与图3同一病人，50万u尿激酶溶栓，未能完全溶通，行PTA治疗后造影显示，左髂总动脉、左侧髂内动脉、左侧髂外动脉显影良好，未见狭窄，造影剂通过顺利
3.2 对于导丝不能通过阻塞段者，本组均为慢性病变，导管置于阻塞近端经溶栓治疗未见有溶通者。我们于左锁骨下窝(或腹壁)埋置一导管药盒系统(PCS)进行长期溶栓扩管治疗，以增加侧支循环，改善局部血供，临床疗效明显(图5～6)。表现为皮温增高，Fontain分级至少提高一级，经血管造影显示有粗大的增生代偿血管，一周后有明显的足背动脉搏动。研究表明：前列腺E1为一强力扩血管药，将PGE1注入严重动脉病变而面临截肢患者的股动脉，肢体疼痛消失，多数可免于手术[5]，而UK除有溶栓作用外，还可促进侧支循环形成[6]。长期反复穿刺股动脉缺点很多，而导管药盒系统的出现解决了长期动脉灌注的难题，经药盒系统长期序贯性治疗下肢动脉闭塞性疾病方面国内外尚未见诸报道，PCS过去一直作为肿瘤序贯性治疗的一种手段，而实质上PCS只是建立了一个将导管留置于靶器官的通道，通过该系统可以进行长期的姑息治疗，由于PGE1和UK的长期作用，可使机体缺血逐渐改善，本组3例无1例截肢，临床症状的改善，即能证明这一点。
, 百拇医药
图5 患者，男，41岁，间歇性跛行2年，静息痛半年，行走距离50～80 m，血管造影显示右股浅动脉远端以下完全闭塞
图6 同前病例，导丝难以通过狭窄段。UK 50万u溶栓，未见溶通，造影可见血管内有大量充盈缺损，经PCS治疗后，临床症状明显好转。行走距离大于300 m
根据上述初步经验，我们认为对于导丝能通过的动脉闭塞性疾病，PTA应是首选，姜卫剑等[7]认为溶栓而不做PTA的长期疗效不尽满意。提示尽管长期抗凝和抗血小板治疗应能有效地防止血栓或栓塞复发，但狭窄灶的血液动力学改善更为重要，而导丝难以通过的慢性动脉闭塞性疾病，导管药盒系统不失为一种有效的治疗方法，由于例数尚少，远期疗效有待观察。
作者简介：申麒(1966- )，男，河南开封市人，主治医师，开封市放射学会介入学组秘书，发表介入方面文章9篇，主要从事血管性疾病的介入治疗研究。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Valji K,Roberts AC,Davis GB,et al.Pulsed-spray thrombolysis of arterial and bypass graft occlusion[J].AJR,1991，156;617.
[2] Bookstein JJ,Valji K.Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1992，5:228.
[3] Bookstein JJ,Fellmeth B,Roberts,A,et al.Pulsed-spray pharmacomechanical thrombolysis;preliminany clinical results[J].AJR,1989，52;1097.
, http://www.100md.com
[4] Masti PJ,Hanninen HI,Vanninen RI,et al.Femoropopliteal angioplasty in patients with elandication:Primary and secondary patency in 140 limbs with 1～3year follow-up[J].Radiology,1994，191:727.
[5] 冯友贤，等.血管外科学[M].上海：上海科技出版社，1992.183.
[6] 马和平，欧阳墉，张学军，等.血管内局部溶栓的疗效与影响因素[J].中华放射学杂志，1996，30：105.
[7] 姜卫剑，任 安，余光明.蓝趾综合征的血管成形术和局部溶栓治疗[J].中华放射学杂志，1994，28：299., 百拇医药
单位：开封市第一人民医院介入室，河南 开封 475000
关键词：
实用放射学杂志001016[中图分类号] R543.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1002-1671(2000)10-0619-02
The Interventional Treatment of Occlusitive Lesions of Peripheral Artery
近年来，周围动脉闭塞性疾病的介入治疗取得了令人嘱目的成绩，我院自1996～1999年治疗急慢性下肢动脉闭塞疾病13例，报告如下，并着重探讨急慢性下肢动脉闭塞的介入治疗方法。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料
13例患者均经血管造影证实，男11例，女2例，年龄42～75岁，急性缺血者9例，临床表现为疼痛、无脉、患肢温度低、趾端青紫等，病程8 h～3 d，慢性缺血者4例，均有间歇性跛行、静息痛、足背动脉难以触及等症状，其中1例有趾端溃疡，病程2 月～2.5年。
1.2 操作方法
常规穿刺健侧股动脉，(双下肢动脉闭塞者穿刺左锁骨下动脉)先行腹主动脉造影，明确病变部位及程度等然后试用超滑导丝(0.035 inch)试通过阻塞部位，能通过者将5Fcobra导管沿导丝插入血栓内，并更换为溶栓导管，采用PST法缓慢灌注UK 50万u，无论血栓能否溶开，溶栓后均行血管成形术(PTA)。若导丝不能进入血栓，则于血栓近端通过5F cobra导管灌注UK 50万u溶栓，溶栓后再次用导丝试通过闭塞部位，能通过者血栓内再缓慢灌注UK 50 万u，然后行血管成形术，若仍不能通过，则于血栓近端放置留置管，并于左锁骨下窝或腹壁埋入导管药盒系统，长期行溶栓、药物扩管治疗，术中同时给予肝素5000单位作抗凝治疗，球囊扩张前给予罂粟碱60 mg，1%利多卡因10 ml，术后常规抗凝治疗3 d，PCS植入者每日经药泵缓慢滴入UK 20万u，PGE1 100 ug(或罂粟碱60 mg)及脉络宁20 ml，共7 d，每月一疗程，治疗半年。
, 百拇医药
2 结果
9例急性下肢动脉闭塞者，导丝均能顺利通过阻塞段，尿激酶用量50万u，缓慢灌注30 min，均未见完全溶通。经PTA后，闭塞血管完全再通，造影显示血管壁光滑，无狭窄，血管开通率100%，4例慢性下肢动脉闭塞者，导丝均难以进入闭塞段，经UK 50万u溶栓后，均未见溶通，其中1例导丝可通过闭塞段，经PTA后，血管完全再通，其余3例经行PCS植入术并给予序贯性治疗，患者临床症状明显好转或完全消失，一周后造影显示有粗大的侧支循环形式，足背动脉搏动明显。全组经随访1～30 月，9例急性闭塞者未见有再狭窄，3例慢性病变行PCS植入术者无1例截肢，1例慢性病变(股浅动脉闭塞)3个月后再次狭窄闭塞并再次给予PTA治疗。全组13例未见并发症。
3 讨论
下肢动脉闭塞性病变的介入治疗于1972年由Dotter首先提出，近年较受推崇的溶栓方法是血栓内脉冲—喷射溶栓术(pulsed-spray thrombolysis,PST)[1，2]，但由于相当部分患者PST难以完全溶通，部分溶通者仍有许多残留狭窄，慢性病变导丝难以通过血栓者，溶栓几乎无效。
, 百拇医药
3.1 对于导丝能通过狭窄段者，血管成形术(PTA)是解决下肢动脉闭塞的有效方法，药物性溶栓是辅助措施。对于急性动脉闭塞者，其病理生理表现为：(1)动脉痉挛；(2)继发性血栓形成；(3)受累肢体的改变；(4)栓塞对全身代谢的影响。因此，笔者认为对于急性病变应尽快解除梗阻，迅速恢复下肢血供，较长时间的溶栓操作，对患肢不利。
PTA是利用球囊导管使已经狭窄或闭塞的血管腔内径增大，使血管产生急性初始获得(Acute initial cain)，PTA能够迅速解除血管的狭窄和闭塞，恢复血管的连续性搏动。资料表明[1～3]：在PST开通阻塞后，PTA对残留的难溶性血栓具有机械性溶栓作用。PST后残留的狭窄除难溶性血栓外尚存在UK难以作用而PTA却有效的粥样硬化灶或机化性血栓，本组资料显示9例急性动脉血栓形成者，导丝均可通过病变段，50万u，半小时内对于急性病变未有完全溶通者，部分溶通者仍有残留狭窄，最终仍需PTA恢复血管通畅(图1～4)。有些学者对此直接作PTA治疗而不作溶栓治疗[4]。我们认为药物溶栓具有重要的辅助的作用，本组1例慢性病变，经溶栓后导丝可通过病变部位，因此溶栓治疗的目的之一是软化血栓试图开通阻塞为PTA创造条件。
, 百拇医药
图1 患者，男，60岁，左上肢疼痛8 h。血管造影显示：
右髂总动脉狭窄，左髂总动脉几乎完全闭塞，仅有少量造影剂呈线样通过
图2 与图1同一病人，左髂总动脉50万u尿激酶溶栓后未能全部溶通，双侧髂动脉行PTA治疗，术后造影显示双侧髂动脉未见狭窄，管壁光滑，造影剂快速顺利通过
图3 患者，男，75岁，左下肢疼痛2 d，血管造影显示：
左髂总动脉完全闭塞，造影剂不能通过
, 百拇医药
图4 与图3同一病人，50万u尿激酶溶栓，未能完全溶通，行PTA治疗后造影显示，左髂总动脉、左侧髂内动脉、左侧髂外动脉显影良好，未见狭窄，造影剂通过顺利
3.2 对于导丝不能通过阻塞段者，本组均为慢性病变，导管置于阻塞近端经溶栓治疗未见有溶通者。我们于左锁骨下窝(或腹壁)埋置一导管药盒系统(PCS)进行长期溶栓扩管治疗，以增加侧支循环，改善局部血供，临床疗效明显(图5～6)。表现为皮温增高，Fontain分级至少提高一级，经血管造影显示有粗大的增生代偿血管，一周后有明显的足背动脉搏动。研究表明：前列腺E1为一强力扩血管药，将PGE1注入严重动脉病变而面临截肢患者的股动脉，肢体疼痛消失，多数可免于手术[5]，而UK除有溶栓作用外，还可促进侧支循环形成[6]。长期反复穿刺股动脉缺点很多，而导管药盒系统的出现解决了长期动脉灌注的难题，经药盒系统长期序贯性治疗下肢动脉闭塞性疾病方面国内外尚未见诸报道，PCS过去一直作为肿瘤序贯性治疗的一种手段，而实质上PCS只是建立了一个将导管留置于靶器官的通道，通过该系统可以进行长期的姑息治疗，由于PGE1和UK的长期作用，可使机体缺血逐渐改善，本组3例无1例截肢，临床症状的改善，即能证明这一点。
, 百拇医药
图5 患者，男，41岁，间歇性跛行2年，静息痛半年，行走距离50～80 m，血管造影显示右股浅动脉远端以下完全闭塞
图6 同前病例，导丝难以通过狭窄段。UK 50万u溶栓，未见溶通，造影可见血管内有大量充盈缺损，经PCS治疗后，临床症状明显好转。行走距离大于300 m
根据上述初步经验，我们认为对于导丝能通过的动脉闭塞性疾病，PTA应是首选，姜卫剑等[7]认为溶栓而不做PTA的长期疗效不尽满意。提示尽管长期抗凝和抗血小板治疗应能有效地防止血栓或栓塞复发，但狭窄灶的血液动力学改善更为重要，而导丝难以通过的慢性动脉闭塞性疾病，导管药盒系统不失为一种有效的治疗方法，由于例数尚少，远期疗效有待观察。
作者简介：申麒(1966- )，男，河南开封市人，主治医师，开封市放射学会介入学组秘书，发表介入方面文章9篇，主要从事血管性疾病的介入治疗研究。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Valji K,Roberts AC,Davis GB,et al.Pulsed-spray thrombolysis of arterial and bypass graft occlusion[J].AJR,1991，156;617.
[2] Bookstein JJ,Valji K.Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1992，5:228.
[3] Bookstein JJ,Fellmeth B,Roberts,A,et al.Pulsed-spray pharmacomechanical thrombolysis;preliminany clinical results[J].AJR,1989，52;1097.
, http://www.100md.com
[4] Masti PJ,Hanninen HI,Vanninen RI,et al.Femoropopliteal angioplasty in patients with elandication:Primary and secondary patency in 140 limbs with 1～3year follow-up[J].Radiology,1994，191:727.
[5] 冯友贤，等.血管外科学[M].上海：上海科技出版社，1992.183.
[6] 马和平，欧阳墉，张学军，等.血管内局部溶栓的疗效与影响因素[J].中华放射学杂志，1996，30：105.
[7] 姜卫剑，任 安，余光明.蓝趾综合征的血管成形术和局部溶栓治疗[J].中华放射学杂志，1994，28：299., 百拇医药