复发性鼻息肉的鼻内窥镜修正术
作者：张雷 范正钢 李文雅
单位：张雷(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)；范正钢(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)；李文雅(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)
关键词：复发性鼻息肉；鼻内窥镜手术
临床耳鼻咽喉科杂志000908 摘要 目的：探讨鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻息肉的疗效和手术体会。方法：回顾分析1997年7月～1998年10月间21例因鼻息肉复发在我院行鼻内窥镜修正术的患者，21例均双侧同时手术，根据CT所见及术中情况，采用筛窦全切或次全切，上颌窦自然窦口扩大，尖牙窝径路上颌窦病变组织清除等手术方式。结果：随访6～12个月评定疗效，治愈7例，好转8例，无效6例，总有效率71.4%，无一例出现严重并发症。结论：鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻息肉疗效较好。May等提出的鼻腔中6个解剖标志对彻底清除病变组织，提高手术疗效，防止严重并发症颇有裨益。
, 百拇医药
Revision endoscopic sinus surgery for recurrent nasal polyps
ZHANG Lei FAN Zheng-gang LI Wen-ya
(ENT & HN Surgery Department，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital
of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310016)
Abstract Objective:To study the surgical effect and experience of revision endoscopic sinus surgery for the patients with recurrent nasal polyps.Method:From Jul.1997 to Oct.1998,a subset of 21 cases with recurrent nasal polyps had been operated by the way of revision endoscopic sinus surgery.All the patients were operated bilaterally at the same time.The operation type included:total ethmoidectomy or sub-total ethmoidectomy,maxillary natural orifice enlargement and maxillary sinus pathological changes tissue eliminated by canina fossa access.Result:We have followed these patients for 6～12 months and evaluated surgical effect:7 cases of 21 were cured,8 were improved,6 were of no effect,and the total effective rate was 71.4%.There are not any heavy complications in this subset.Conclusion:Revision endoscopic sinus surgery is an effective way for recurrent nasal polyps patients,six anatomic marks proposed by May will do good for us to resect the pathological changes tissue thoroughly and prevent heavy complications as could as possible.
, 百拇医药
Key words Recurrent nasal polyps Endoscopic sinus surgery
由于鼻腔鼻窦解剖结构的复杂性和鼻息肉本身具有易复发的特性，使得鼻息肉术后复发成为困扰鼻科临床医师的难题。根据文献报道〔1〕，即使近年开展的鼻内窥镜手术，其复发率仍达20%。我们从1997年开始采用鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉，取得了较好疗效，现选取资料完整、定期随访的21例报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组21例，其中男13例，女8例，年龄14～68岁，平均39.5岁。均有1次以上鼻腔鼻窦手术史，前期手术类型包括鼻息肉摘除术、中鼻甲(部分)切除术、上颌窦根治术、筛窦切除或开放术等。手术后鼻塞、脓涕、头痛等症状复发。检查见双侧鼻腔鼻息肉复发，其中16例上颌窦窦口阻塞，12例中鼻甲被全切，10例表现为中鼻道、筛窦、上颌窦多发性息肉，7例出现不同程度的鼻腔粘连，3例因反复慢性炎症致使筛窦或筛泡、钩突骨质增生。CT示全鼻窦炎8
, http://www.100md.com
1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科(杭州，310016)
例，筛颌窦炎6例，额筛颌窦炎4例，筛颌窦蝶窦炎3例，所有病例双侧鼻腔均有累及。根据1997年海口标准〔2〕，本组21例均为3型。
1.2 手术方法
手术器械采用STORZ公司的鼻内窥镜手术器械和内窥镜摄像系统。全部病例均采用全麻。用1%麻黄素收缩鼻腔粘膜，1∶10 000肾上腺素生理盐水约1～2 ml分别注射于鼻堤、中鼻道前端及中鼻甲周围。采用Messerklinger法：先在鼻内窥镜引导下用圈套器逐个摘除鼻息肉，然后用自制长电刀头沿中鼻道前端或相当于中鼻甲附着处前方弧行切开粘膜；用神经剥离子剥离鼻腔粘膜，然后于切开处向外侧轻压，进入前组筛窦；由前向后逐个切除筛房，术中参照May等〔3〕提出的6个特定的解剖标志，尽量完全切除息肉样组织，保留正常筛窦粘膜和鼻粘膜。本组21例均双侧同时手术，根据CT所见及术中情况，采用筛窦全切或次全切，上颌窦自然窦口扩大，尖牙窝径路上颌窦病变组织清除等手术方式。如病变累及蝶窦或额窦，则酌情开放蝶窦或额窦口。如有鼻中隔偏曲影响手术操作，则同时行鼻中隔成形术。
, 百拇医药
患者出院后1～2个月内每周来院复查1～2次；3个月后，每个月复查1次；半年后每3个月复查1次。复查率为100%。每次复查时均仔细清理和冲洗鼻腔、鼻窦。分别于术后1.5个月、3个月及6个月用鼻内窥镜检查鼻腔。如发现鼻腔粘膜水肿或早期息肉复发，及时清理鼻腔，祛除病变组织，以利上皮生长。术后用伯克纳喷鼻剂喷鼻2个月。
1.3 疗效评定
根据自觉症状改善程度和鼻腔常规检查及内窥镜检查所见结果，按“1997海口标准”〔2〕进行综合评价。
2 结果
术后6个月以后，进行疗效评定。其中7例症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物，为临床治愈；8例症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物，为临床好转；6例症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物，为无效。总有效率71.4% 。本组无一例出现严重手术并发症。
, 百拇医药
3 讨论
复发性鼻息肉是鼻内窥镜修正术常见的手术适应证之一，其它还包括术后严重的鼻腔粘连，中鼻道狭窄，鼻窦窦口再次阻塞等。对鼻塞、头痛、脓涕等症状复发的患者再次手术是一种切实可行的方法。King等〔4〕报道对传统的或鼻内窥镜手术失败后再次手术的有效率为69.8%。本组总有效率为71.4%。显然，复发性鼻息肉行鼻内窥镜修正术的疗效不及功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)，分析原因，我们认为除了鼻息肉本身具有易复发的特性之外，还有：①这类患者的鼻腔、鼻窦的正常解剖关系多被破坏，尤其是多数患者的中鼻甲已被病变吸收或手术部分切除，而使手术存在一定的盲目性，因为中鼻甲是指导手术的重要解剖标志。②由于病变范围广泛，瘢痕组织形成，瘢痕组织中的毛细血管缺乏平滑肌，肾上腺素的止血作用不佳，出血量增多使术野不清。由于上述原因，有些邻近重要解剖结构的病变组织不敢贸然清除，影响手术效果。
复发性鼻息肉的鼻内窥镜修正术的最大困难是前次手术造成的解剖变异和重要解剖标志的丧失。这往往使术者迷失手术方向，其结果要么因损伤筛骨水平板或纸样板导致严重的颅内或眶内并发症，要么因病变组织未清理干净而影响手术效果。鉴于此，May等〔3〕于1994年提出6个特定的解剖标志，包括：①中鼻道前弓；②上颌窦窦口；③眶纸样板；④骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶窦顶。这些解剖标志位置较为恒定且易于识别，一般不会被前次手术破坏。本组21例均存在不同程度的解剖变异，其中12例中鼻甲被全切的患者，我们以中鼻甲前弓作为筛窦手术的进路标志，判定中鼻甲根部的位置，安全地清除前上筛房、开放额窦口，确保手术在其外侧和纸样板之间进行。在鼻内窥镜下，由于纸样板外侧为眶脂肪，因此显示黄色平板状。有些患者在CT片上可以发现纸样板已经破坏，术中应格外谨慎。另有16例患者上颌窦窦口被瘢痕、息肉样病变阻塞，为确定自然窦口，我们则以探针或吸引头紧贴下鼻甲上缘正上方探查，探及一活动的软膜(即囟门部)后在此处用力压，可突入一气房或发现中鼻道有粘液性或脓性分泌物涌出，此即为隐藏的窦口。正确定位上颌窦窦口，也为寻找骨嵴，确定后组筛窦奠定基础。后组筛窦一般位于此骨嵴的上方，沿此骨嵴可清除后组筛窦的病变。本组中有11例病变累及蝶窦，蝶窦前壁位于后鼻孔弓上约1.0～1.5 cm，找到后鼻孔弓和鼻中隔后缘后，切除蝶窦前壁的粘膜，在近鼻中隔处突破，向下、向内咬除骨壁扩大蝶窦开口。内下方为进入蝶窦最安全的部位，而其外侧为视神经和颈内动脉管，是手术危险区。蝶窦顶与筛顶相延续，当进入蝶窦，找到蝶窦顶后，可以从后向前沿蝶筛顶切除筛窦而不会损伤颅底。本组21例均依靠这些解剖标志完成手术，无一例出现严重并发症，且取得了满意的疗效。
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参考文献
1，王天铎，樊忠主编.实用耳鼻咽喉科学.济南：山东科技出版社，1997.355～360
2，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134～134
3，May M,Schaitkin B,Kay S L.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly surgical landmarks.Laryngoscope，1994，104:766～767
4，King J M,Calarelli D D,Pigato J B.A review of revision functional endoscopic sinus surgery.Laryngoscope,1994,104:404～408
(收稿 1999-07-20 修回 1999-12-17), 百拇医药
单位：张雷(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)；范正钢(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)；李文雅(浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科 杭州，310016)
关键词：复发性鼻息肉；鼻内窥镜手术
临床耳鼻咽喉科杂志000908 摘要 目的：探讨鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻息肉的疗效和手术体会。方法：回顾分析1997年7月～1998年10月间21例因鼻息肉复发在我院行鼻内窥镜修正术的患者，21例均双侧同时手术，根据CT所见及术中情况，采用筛窦全切或次全切，上颌窦自然窦口扩大，尖牙窝径路上颌窦病变组织清除等手术方式。结果：随访6～12个月评定疗效，治愈7例，好转8例，无效6例，总有效率71.4%，无一例出现严重并发症。结论：鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻息肉疗效较好。May等提出的鼻腔中6个解剖标志对彻底清除病变组织，提高手术疗效，防止严重并发症颇有裨益。
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Revision endoscopic sinus surgery for recurrent nasal polyps
ZHANG Lei FAN Zheng-gang LI Wen-ya
(ENT & HN Surgery Department，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital
of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310016)
Abstract Objective:To study the surgical effect and experience of revision endoscopic sinus surgery for the patients with recurrent nasal polyps.Method:From Jul.1997 to Oct.1998,a subset of 21 cases with recurrent nasal polyps had been operated by the way of revision endoscopic sinus surgery.All the patients were operated bilaterally at the same time.The operation type included:total ethmoidectomy or sub-total ethmoidectomy,maxillary natural orifice enlargement and maxillary sinus pathological changes tissue eliminated by canina fossa access.Result:We have followed these patients for 6～12 months and evaluated surgical effect:7 cases of 21 were cured,8 were improved,6 were of no effect,and the total effective rate was 71.4%.There are not any heavy complications in this subset.Conclusion:Revision endoscopic sinus surgery is an effective way for recurrent nasal polyps patients,six anatomic marks proposed by May will do good for us to resect the pathological changes tissue thoroughly and prevent heavy complications as could as possible.
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Key words Recurrent nasal polyps Endoscopic sinus surgery
由于鼻腔鼻窦解剖结构的复杂性和鼻息肉本身具有易复发的特性，使得鼻息肉术后复发成为困扰鼻科临床医师的难题。根据文献报道〔1〕，即使近年开展的鼻内窥镜手术，其复发率仍达20%。我们从1997年开始采用鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉，取得了较好疗效，现选取资料完整、定期随访的21例报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组21例，其中男13例，女8例，年龄14～68岁，平均39.5岁。均有1次以上鼻腔鼻窦手术史，前期手术类型包括鼻息肉摘除术、中鼻甲(部分)切除术、上颌窦根治术、筛窦切除或开放术等。手术后鼻塞、脓涕、头痛等症状复发。检查见双侧鼻腔鼻息肉复发，其中16例上颌窦窦口阻塞，12例中鼻甲被全切，10例表现为中鼻道、筛窦、上颌窦多发性息肉，7例出现不同程度的鼻腔粘连，3例因反复慢性炎症致使筛窦或筛泡、钩突骨质增生。CT示全鼻窦炎8
, http://www.100md.com
1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科(杭州，310016)
例，筛颌窦炎6例，额筛颌窦炎4例，筛颌窦蝶窦炎3例，所有病例双侧鼻腔均有累及。根据1997年海口标准〔2〕，本组21例均为3型。
1.2 手术方法
手术器械采用STORZ公司的鼻内窥镜手术器械和内窥镜摄像系统。全部病例均采用全麻。用1%麻黄素收缩鼻腔粘膜，1∶10 000肾上腺素生理盐水约1～2 ml分别注射于鼻堤、中鼻道前端及中鼻甲周围。采用Messerklinger法：先在鼻内窥镜引导下用圈套器逐个摘除鼻息肉，然后用自制长电刀头沿中鼻道前端或相当于中鼻甲附着处前方弧行切开粘膜；用神经剥离子剥离鼻腔粘膜，然后于切开处向外侧轻压，进入前组筛窦；由前向后逐个切除筛房，术中参照May等〔3〕提出的6个特定的解剖标志，尽量完全切除息肉样组织，保留正常筛窦粘膜和鼻粘膜。本组21例均双侧同时手术，根据CT所见及术中情况，采用筛窦全切或次全切，上颌窦自然窦口扩大，尖牙窝径路上颌窦病变组织清除等手术方式。如病变累及蝶窦或额窦，则酌情开放蝶窦或额窦口。如有鼻中隔偏曲影响手术操作，则同时行鼻中隔成形术。
, 百拇医药
患者出院后1～2个月内每周来院复查1～2次；3个月后，每个月复查1次；半年后每3个月复查1次。复查率为100%。每次复查时均仔细清理和冲洗鼻腔、鼻窦。分别于术后1.5个月、3个月及6个月用鼻内窥镜检查鼻腔。如发现鼻腔粘膜水肿或早期息肉复发，及时清理鼻腔，祛除病变组织，以利上皮生长。术后用伯克纳喷鼻剂喷鼻2个月。
1.3 疗效评定
根据自觉症状改善程度和鼻腔常规检查及内窥镜检查所见结果，按“1997海口标准”〔2〕进行综合评价。
2 结果
术后6个月以后，进行疗效评定。其中7例症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物，为临床治愈；8例症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物，为临床好转；6例症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物，为无效。总有效率71.4% 。本组无一例出现严重手术并发症。
, 百拇医药
3 讨论
复发性鼻息肉是鼻内窥镜修正术常见的手术适应证之一，其它还包括术后严重的鼻腔粘连，中鼻道狭窄，鼻窦窦口再次阻塞等。对鼻塞、头痛、脓涕等症状复发的患者再次手术是一种切实可行的方法。King等〔4〕报道对传统的或鼻内窥镜手术失败后再次手术的有效率为69.8%。本组总有效率为71.4%。显然，复发性鼻息肉行鼻内窥镜修正术的疗效不及功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)，分析原因，我们认为除了鼻息肉本身具有易复发的特性之外，还有：①这类患者的鼻腔、鼻窦的正常解剖关系多被破坏，尤其是多数患者的中鼻甲已被病变吸收或手术部分切除，而使手术存在一定的盲目性，因为中鼻甲是指导手术的重要解剖标志。②由于病变范围广泛，瘢痕组织形成，瘢痕组织中的毛细血管缺乏平滑肌，肾上腺素的止血作用不佳，出血量增多使术野不清。由于上述原因，有些邻近重要解剖结构的病变组织不敢贸然清除，影响手术效果。
复发性鼻息肉的鼻内窥镜修正术的最大困难是前次手术造成的解剖变异和重要解剖标志的丧失。这往往使术者迷失手术方向，其结果要么因损伤筛骨水平板或纸样板导致严重的颅内或眶内并发症，要么因病变组织未清理干净而影响手术效果。鉴于此，May等〔3〕于1994年提出6个特定的解剖标志，包括：①中鼻道前弓；②上颌窦窦口；③眶纸样板；④骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶窦顶。这些解剖标志位置较为恒定且易于识别，一般不会被前次手术破坏。本组21例均存在不同程度的解剖变异，其中12例中鼻甲被全切的患者，我们以中鼻甲前弓作为筛窦手术的进路标志，判定中鼻甲根部的位置，安全地清除前上筛房、开放额窦口，确保手术在其外侧和纸样板之间进行。在鼻内窥镜下，由于纸样板外侧为眶脂肪，因此显示黄色平板状。有些患者在CT片上可以发现纸样板已经破坏，术中应格外谨慎。另有16例患者上颌窦窦口被瘢痕、息肉样病变阻塞，为确定自然窦口，我们则以探针或吸引头紧贴下鼻甲上缘正上方探查，探及一活动的软膜(即囟门部)后在此处用力压，可突入一气房或发现中鼻道有粘液性或脓性分泌物涌出，此即为隐藏的窦口。正确定位上颌窦窦口，也为寻找骨嵴，确定后组筛窦奠定基础。后组筛窦一般位于此骨嵴的上方，沿此骨嵴可清除后组筛窦的病变。本组中有11例病变累及蝶窦，蝶窦前壁位于后鼻孔弓上约1.0～1.5 cm，找到后鼻孔弓和鼻中隔后缘后，切除蝶窦前壁的粘膜，在近鼻中隔处突破，向下、向内咬除骨壁扩大蝶窦开口。内下方为进入蝶窦最安全的部位，而其外侧为视神经和颈内动脉管，是手术危险区。蝶窦顶与筛顶相延续，当进入蝶窦，找到蝶窦顶后，可以从后向前沿蝶筛顶切除筛窦而不会损伤颅底。本组21例均依靠这些解剖标志完成手术，无一例出现严重并发症，且取得了满意的疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1，王天铎，樊忠主编.实用耳鼻咽喉科学.济南：山东科技出版社，1997.355～360
2，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134～134
3，May M,Schaitkin B,Kay S L.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly surgical landmarks.Laryngoscope，1994，104:766～767
4，King J M,Calarelli D D,Pigato J B.A review of revision functional endoscopic sinus surgery.Laryngoscope,1994,104:404～408
(收稿 1999-07-20 修回 1999-12-17), 百拇医药