100例人喉上神经内支解剖分布研究
作者：何晓光 王文慧 叶聪俊 展鸿谋 员彭年
单位：昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(昆明650031)
关键词：喉上神经内支；显微解剖；人喉
听力学及言语疾病杂志990303 【摘要】 目的 分析人喉上神经内支喉内分支分布情况，探讨其在喉嗓音生理学方面的意义。方法 采用显微神经解剖及组织学银染法对100例正常新鲜人半喉的喉上神经内支各级分支的走行及分布范围进行分析。结果 喉上神经内支整个行程可分为三段，在其第一段上没有发出分支，在第二及第三段上开始发出分支，大多数情况下，分为三个主支——内上支、中间支及后下支。会厌两面、声带后2/3段及杓间区分别为内上支、中间支及后下支支配。后下支一个亚支参与形成嘎氏(Galen)神经吻合支。结论 喉上神经内支在穿入甲舌膜前没有分支，其在喉内发出分支的类型与数目变异较大，对杓间肌的分支性质应为感觉支。
, 百拇医药
Innervation of the Internal Branch of the Superior Laryngeal Nerve in 100 Corpses
He Xiaoguang,Wang Wenhui,Ye Congjun,et al.
(ENT Department, First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, 650032)
【Abstract】 Objective To analyse the various nervous distributions of the internal branch of the human superior laryngeal nerve and to explore its significance in laryngeal physiology.Methods The microdissection and histological silver dying on the laryngeal nerve of 100 normal fresh human hemilarynx was used in order to study the nervous courses and its innervation region.Results The course of the superior laryngeal nerve is divided into three portions. There are ramifications on the second and third portion but no on the first.In most of the specimens, the internal branch of the superior laryngeal nerve divides into three main branches,i.e. the superointernal,the middle and the posteroinferior branch.The two sides of the epiglottis, the posterior two thirds part of the vocal cord and the interarytenoid region are respectively innervated by these three branches.One subbranch of the posteroinferior branch takes part in the construction of the Galen's ansa.Conclusion The internal branch of the superior laryngeal nerve doesn't ramify before its penetration into the thyrohyoid membrane.The pattern and the number of its subbranches vary greatly in the larynx. The role of the branch to the interarytenoid muscle must be sensitive.
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【Key words】 Internal branch of the superior laryngeal nerve Microdissection Human larynx
对人喉上神经分布的认识主要基于传统的动物实验及经防腐剂固定的人体标本解剖结果。近年来，Yoshida[1]成功地用辣根过氧化物酶标记法对猫喉神经末稍的分布进行了研究，取得了重要成果。但由于此法不能在活体人上进行，且猫喉神经分布模式亦不能完全代表人喉神经分布模式，而传统固定标本的人喉解剖已被证实不能分辨出喉神经内细小神经网。因此，实验中采用新鲜人喉来进行系统的显微解剖研究，以期提供一个更准确而科学的人喉上神经分布模式。
1 材料及方法
所有50个喉标本均取自死亡时间不超过48小时的新鲜健康人喉，生前无任何喉器质性疾病，其中男性45例，女性5例，年龄从6个月到60岁，对双侧喉上神经末稍支均进行解剖研究。喉标本取材，上界达舌骨上缘水平，下界达第四气管环水平，连同相应食道上段一起取下。在双侧舌骨大角水平肉眼下先找到喉上神经内支干，向下一直解剖到甲舌膜，然后在10～20倍解剖显微镜下用显微手术器械将其喉内每一个分支逐一解剖出来，在杓间肌区，对于显微解剖难以分辨出来的细小神经分支，采用组织学银染方式来判明其分布方式。整个解剖过程中，保持标本湿润，不采用任何经福尔马林固定的标本。
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2 结果
喉上神经内支通常在甲舌侧韧带前内1～2 cm处穿入甲舌膜，从其发出到喉内终末点，喉内支行程分为三段：第一段从发出到甲舌膜，第二段位于甲舌膜内，第三段为离开甲舌膜内面至其终止于喉内组织。其中第二段行程最短，约2～4 mm。喉内支在第一段上没有发生分支，在第二段上已开始分支的占30%，第三段上出现分支的占60%，在第二及第三段上均有分支的占10%(表1)。喉上神经内支进入甲舌膜后，分为二支者占15%，分为三支者占50%，分为四支者占30%，分为四支以上者占5%。绝大多数分为三支，其中一支为内上支、一支为中间支、一支为后下支。内上支进入喉后，立即分为2～4个小支，其中第一个小支行向内下达会厌游离缘粘膜，第二个小支达同侧会厌舌面及会厌谷粘膜，第三及第四个小支分别达同侧杓会厌襞上段及会厌喉面上半部粘膜。中间支位于内上支及后下支之间向内下行，分出3～4个小支，其中第一个小支进入同侧杓会厌襞中、下段粘膜内，第二个小支又再分为2～3个细支达会厌茎喉面粘膜及会厌喉面中、下段粘膜，第三个小支又分出几个小细支达同侧室带及声带后2/3区粘膜，第四个小支达同侧杓状软骨顶粘膜。所有在会厌喉面分布的小分支均为同半侧分布，不能跨越中线分布或交叉到对侧，因为这种交叉分布被甲状会厌韧带及会厌茎软骨所阻断。后下支为所有喉内分支中最粗一支，约在杓状软骨顶端水平又再分为3～4小支，第一个小支达同侧杓状软骨基底部粘膜，第二个小支穿入杓间肌，并在此肌内又分出几个细支，组织切片显示其中一些细支进行入杓间肌内。另一些细支则穿过肌肉后分布到声门后联合区粘膜，后下支的第三个小支达环状软骨板后区粘膜，但不与对侧支交叉或吻合，第四个小支下降达同侧环杓后肌水平时，在粘膜下层中与同侧上升来的喉返神经后支末稍吻合，形成嘎氏(Galen)神经吻合支。有时，还见后下支直接发生一个降支达食管入口粘膜，但末见其有分支达气管粘膜者。喉上神经内支的三大分支中无分支达声带前联合区(表2)。
, 百拇医药
表1 喉上神经内支各段发出分支例数
第一段
第二段
第三段
第二及第三段
总数
女性
0
3
6
1
10
男性
, 百拇医药
0
27
54
9
90
总数
0
30
60
10
100
表2 喉上神经内支神经分布范围 分支
会厌
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杓会厌襞
杓状软骨
杓间
肌区
声带
食道
入口
气
管
顶
部
舌
面
喉面
, 百拇医药
上部
喉面
中部
喉面
下部
上
段
中
段
下
段
顶
部
底
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部
前
1/3
后
1/3
后联
合区
上
内
支
+
+
+
-
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-
+
-
-
-
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-
-
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中
间
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支
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-
+
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-
后
下
支
-
-
-
-
+
-
+
+
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-
+
+
-
-
+
+
-
3 讨论
实验表明，在新鲜人喉标本上进行神经解剖研究，能最大限度地分辨出各种神经末稍支及吻合支的行程及分布方式，避免其与各种结缔组织及小血管网相混淆，故能提供更加精确的解剖数据。Sanders采用Sihler染色法来研究人喉神经末稍分布模式[2]，得出了较为准确的喉神经末梢分布网图，但由于该方法破坏了所有除喉神经以外的喉肌肉及软骨、粘膜组织，故难以说明该神经分布网神经的支配组织及神经支的性质。
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文中通过大量对新鲜人喉上神经行程的显微解剖研究发现，喉上神经内支从其发生到终末，整段行程可分为三段，第一次在神经解剖学基础上较为科学地对喉上神经内支行程进行了分段，从而自然解决了喉内支发出其第一个分支的解剖位置问题，避免了一些由于发出分支部位不明确而引起的争论。实验表明，喉内支第一段——甲舌膜喉外段，没有分支发出，仅在其第二段——甲舌膜内段及第三段才开始发出数目不一的分支。这个结果与Hill的结果不太一致，Hill认为喉内支在喉外已开始发出分支[3]这有可能是将喉内支的第一段及第二段未加以分段的结果。60%的分支发生在喉上神经内支的第三段，而其最常见的分支数目为三支——内上支、中间支及后下支，这个结果与Rueger的研究结果相符[4]。对内上支分支的解剖研究表明，会厌舌面及会厌谷粘膜有内上支的分支分布，而不象Yoshida所述为舌咽神经分支分布[1]，产生差异的一个可能原因是Yoshida所选择的研究对象是猫，此外，对猫的环状软骨板的解剖表明该板上有穿孔，供喉内支分支穿入后分布到声门后联合区[5]，研究表明，人喉声门后联合区粘膜的神经支配来源于后下支的一个穿过杓间的分支，未发现有环状软骨板穿孔。喉内支三个分支中，最粗大的是后下支，其分支支配范围为杓间肌区及同侧整个环状软骨板后区并参与形成嘎氏神经吻合支上部，对后下支进入杓间肌的一个分支的解剖及组织学研究表明，该分支进入杓间肌后又开始反复分出几个细支，其中一些细支分布于杓间肌，另一些则穿过杓间肌支配声门后联合区粘膜。Rueger[4]认为所有进入杓间肌的喉上神经内支分支均不分布到该肌，而是穿过杓间肌后分布达喉腔粘膜，而Dilworth[6]则认为喉上神经内支分支于杓间肌的神经纤维中，含有运动纤维，故杓间肌为喉上神经及喉返神经双重运动神经支配。近年来对狗杓间肌神经支配的电生理研究指出喉上神经与杓间肌的运动无关[7，8]，故推测喉内支的杓间肌分支为感觉支，其喉粘膜支以化学及机械感受为主，其肌支以肌纤维张力感受器为主，对于调节嗓音声门气流量的大小，保证咳嗽反射最后一道防线的完整性，起着重要作用。喉内支三个主要分支均未发现有分支达声门前联合区，其原因有二：一是分布达这个区域的喉内支分支太细，以致无法在解剖显微镜下发现，二是该区域的分支来源于喉上神经外支的感觉支，在后一种情况下，声带则为喉上神经内支及外支双重支配。对喉上神经内支各分支的研究表明其没有分支达声门下及气管粘膜，这个区域的感觉神经来源应是喉返神经感觉支或通过一个喉返神经与喉上神经的联络支——嘎氏神经吻合支来完成。
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*云南省科委应用基础研究基金资助课题(编号94C050Q)
4 参考文献
1 Yoshida Y,Tanaka Y,Saito T,et al. The peripheral sensory innervation of the larynx in cats. In Osamu F,ed. Vocal Fold physiology.New York:Raven Press,1988.93～113.
2 Sanders I,Wu BL,Mu L,et al.The innervation of the human larynx. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg,1993,119:934.
3 Hill JH,Olson NR,Mich AA.The surgical anatomy of the spinal accessory nerve ant the internal branch of the superior laryngeal nerve. Laryngoscope,1979,89:1935.
, http://www.100md.com
4 Rueger RS.The superiorlaryngeal nerve and the interarytenoid muscle in humans:an anatomic study.Layngoscope,1972,82:2008.
5 Yoshida Y,Tanaka Y,Mitsumasu T,et al. Peripheral course and intramucosal distribution of the laryngeal sensory nerve fibers of cats.Brain Res.Bull,1986,17:195.
6 Dilworth TRM.The nerve of the human larynx. Jour Anat,1921,56:4852.
7 屈季宁，杨强.狗杓间肌神经支配的实验研究，中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27(增刊)：71.
8 Sasaki CT, Suzuki M. Laryngeal Reflexes in cat,dog,and man.Arch Otolaryngol,1976,102:400.
(1998-11-09收稿 1999-01-20修回), 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(昆明650031)
关键词：喉上神经内支；显微解剖；人喉
听力学及言语疾病杂志990303 【摘要】 目的 分析人喉上神经内支喉内分支分布情况，探讨其在喉嗓音生理学方面的意义。方法 采用显微神经解剖及组织学银染法对100例正常新鲜人半喉的喉上神经内支各级分支的走行及分布范围进行分析。结果 喉上神经内支整个行程可分为三段，在其第一段上没有发出分支，在第二及第三段上开始发出分支，大多数情况下，分为三个主支——内上支、中间支及后下支。会厌两面、声带后2/3段及杓间区分别为内上支、中间支及后下支支配。后下支一个亚支参与形成嘎氏(Galen)神经吻合支。结论 喉上神经内支在穿入甲舌膜前没有分支，其在喉内发出分支的类型与数目变异较大，对杓间肌的分支性质应为感觉支。
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Innervation of the Internal Branch of the Superior Laryngeal Nerve in 100 Corpses
He Xiaoguang,Wang Wenhui,Ye Congjun,et al.
(ENT Department, First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, 650032)
【Abstract】 Objective To analyse the various nervous distributions of the internal branch of the human superior laryngeal nerve and to explore its significance in laryngeal physiology.Methods The microdissection and histological silver dying on the laryngeal nerve of 100 normal fresh human hemilarynx was used in order to study the nervous courses and its innervation region.Results The course of the superior laryngeal nerve is divided into three portions. There are ramifications on the second and third portion but no on the first.In most of the specimens, the internal branch of the superior laryngeal nerve divides into three main branches,i.e. the superointernal,the middle and the posteroinferior branch.The two sides of the epiglottis, the posterior two thirds part of the vocal cord and the interarytenoid region are respectively innervated by these three branches.One subbranch of the posteroinferior branch takes part in the construction of the Galen's ansa.Conclusion The internal branch of the superior laryngeal nerve doesn't ramify before its penetration into the thyrohyoid membrane.The pattern and the number of its subbranches vary greatly in the larynx. The role of the branch to the interarytenoid muscle must be sensitive.
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【Key words】 Internal branch of the superior laryngeal nerve Microdissection Human larynx
对人喉上神经分布的认识主要基于传统的动物实验及经防腐剂固定的人体标本解剖结果。近年来，Yoshida[1]成功地用辣根过氧化物酶标记法对猫喉神经末稍的分布进行了研究，取得了重要成果。但由于此法不能在活体人上进行，且猫喉神经分布模式亦不能完全代表人喉神经分布模式，而传统固定标本的人喉解剖已被证实不能分辨出喉神经内细小神经网。因此，实验中采用新鲜人喉来进行系统的显微解剖研究，以期提供一个更准确而科学的人喉上神经分布模式。
1 材料及方法
所有50个喉标本均取自死亡时间不超过48小时的新鲜健康人喉，生前无任何喉器质性疾病，其中男性45例，女性5例，年龄从6个月到60岁，对双侧喉上神经末稍支均进行解剖研究。喉标本取材，上界达舌骨上缘水平，下界达第四气管环水平，连同相应食道上段一起取下。在双侧舌骨大角水平肉眼下先找到喉上神经内支干，向下一直解剖到甲舌膜，然后在10～20倍解剖显微镜下用显微手术器械将其喉内每一个分支逐一解剖出来，在杓间肌区，对于显微解剖难以分辨出来的细小神经分支，采用组织学银染方式来判明其分布方式。整个解剖过程中，保持标本湿润，不采用任何经福尔马林固定的标本。
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2 结果
喉上神经内支通常在甲舌侧韧带前内1～2 cm处穿入甲舌膜，从其发出到喉内终末点，喉内支行程分为三段：第一段从发出到甲舌膜，第二段位于甲舌膜内，第三段为离开甲舌膜内面至其终止于喉内组织。其中第二段行程最短，约2～4 mm。喉内支在第一段上没有发生分支，在第二段上已开始分支的占30%，第三段上出现分支的占60%，在第二及第三段上均有分支的占10%(表1)。喉上神经内支进入甲舌膜后，分为二支者占15%，分为三支者占50%，分为四支者占30%，分为四支以上者占5%。绝大多数分为三支，其中一支为内上支、一支为中间支、一支为后下支。内上支进入喉后，立即分为2～4个小支，其中第一个小支行向内下达会厌游离缘粘膜，第二个小支达同侧会厌舌面及会厌谷粘膜，第三及第四个小支分别达同侧杓会厌襞上段及会厌喉面上半部粘膜。中间支位于内上支及后下支之间向内下行，分出3～4个小支，其中第一个小支进入同侧杓会厌襞中、下段粘膜内，第二个小支又再分为2～3个细支达会厌茎喉面粘膜及会厌喉面中、下段粘膜，第三个小支又分出几个小细支达同侧室带及声带后2/3区粘膜，第四个小支达同侧杓状软骨顶粘膜。所有在会厌喉面分布的小分支均为同半侧分布，不能跨越中线分布或交叉到对侧，因为这种交叉分布被甲状会厌韧带及会厌茎软骨所阻断。后下支为所有喉内分支中最粗一支，约在杓状软骨顶端水平又再分为3～4小支，第一个小支达同侧杓状软骨基底部粘膜，第二个小支穿入杓间肌，并在此肌内又分出几个细支，组织切片显示其中一些细支进行入杓间肌内。另一些细支则穿过肌肉后分布到声门后联合区粘膜，后下支的第三个小支达环状软骨板后区粘膜，但不与对侧支交叉或吻合，第四个小支下降达同侧环杓后肌水平时，在粘膜下层中与同侧上升来的喉返神经后支末稍吻合，形成嘎氏(Galen)神经吻合支。有时，还见后下支直接发生一个降支达食管入口粘膜，但末见其有分支达气管粘膜者。喉上神经内支的三大分支中无分支达声带前联合区(表2)。
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表1 喉上神经内支各段发出分支例数
第一段
第二段
第三段
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表2 喉上神经内支神经分布范围 分支
会厌
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杓会厌襞
杓状软骨
杓间
肌区
声带
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实验表明，在新鲜人喉标本上进行神经解剖研究，能最大限度地分辨出各种神经末稍支及吻合支的行程及分布方式，避免其与各种结缔组织及小血管网相混淆，故能提供更加精确的解剖数据。Sanders采用Sihler染色法来研究人喉神经末稍分布模式[2]，得出了较为准确的喉神经末梢分布网图，但由于该方法破坏了所有除喉神经以外的喉肌肉及软骨、粘膜组织，故难以说明该神经分布网神经的支配组织及神经支的性质。
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文中通过大量对新鲜人喉上神经行程的显微解剖研究发现，喉上神经内支从其发生到终末，整段行程可分为三段，第一次在神经解剖学基础上较为科学地对喉上神经内支行程进行了分段，从而自然解决了喉内支发出其第一个分支的解剖位置问题，避免了一些由于发出分支部位不明确而引起的争论。实验表明，喉内支第一段——甲舌膜喉外段，没有分支发出，仅在其第二段——甲舌膜内段及第三段才开始发出数目不一的分支。这个结果与Hill的结果不太一致，Hill认为喉内支在喉外已开始发出分支[3]这有可能是将喉内支的第一段及第二段未加以分段的结果。60%的分支发生在喉上神经内支的第三段，而其最常见的分支数目为三支——内上支、中间支及后下支，这个结果与Rueger的研究结果相符[4]。对内上支分支的解剖研究表明，会厌舌面及会厌谷粘膜有内上支的分支分布，而不象Yoshida所述为舌咽神经分支分布[1]，产生差异的一个可能原因是Yoshida所选择的研究对象是猫，此外，对猫的环状软骨板的解剖表明该板上有穿孔，供喉内支分支穿入后分布到声门后联合区[5]，研究表明，人喉声门后联合区粘膜的神经支配来源于后下支的一个穿过杓间的分支，未发现有环状软骨板穿孔。喉内支三个分支中，最粗大的是后下支，其分支支配范围为杓间肌区及同侧整个环状软骨板后区并参与形成嘎氏神经吻合支上部，对后下支进入杓间肌的一个分支的解剖及组织学研究表明，该分支进入杓间肌后又开始反复分出几个细支，其中一些细支分布于杓间肌，另一些则穿过杓间肌支配声门后联合区粘膜。Rueger[4]认为所有进入杓间肌的喉上神经内支分支均不分布到该肌，而是穿过杓间肌后分布达喉腔粘膜，而Dilworth[6]则认为喉上神经内支分支于杓间肌的神经纤维中，含有运动纤维，故杓间肌为喉上神经及喉返神经双重运动神经支配。近年来对狗杓间肌神经支配的电生理研究指出喉上神经与杓间肌的运动无关[7，8]，故推测喉内支的杓间肌分支为感觉支，其喉粘膜支以化学及机械感受为主，其肌支以肌纤维张力感受器为主，对于调节嗓音声门气流量的大小，保证咳嗽反射最后一道防线的完整性，起着重要作用。喉内支三个主要分支均未发现有分支达声门前联合区，其原因有二：一是分布达这个区域的喉内支分支太细，以致无法在解剖显微镜下发现，二是该区域的分支来源于喉上神经外支的感觉支，在后一种情况下，声带则为喉上神经内支及外支双重支配。对喉上神经内支各分支的研究表明其没有分支达声门下及气管粘膜，这个区域的感觉神经来源应是喉返神经感觉支或通过一个喉返神经与喉上神经的联络支——嘎氏神经吻合支来完成。
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4 参考文献
1 Yoshida Y,Tanaka Y,Saito T,et al. The peripheral sensory innervation of the larynx in cats. In Osamu F,ed. Vocal Fold physiology.New York:Raven Press,1988.93～113.
2 Sanders I,Wu BL,Mu L,et al.The innervation of the human larynx. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg,1993,119:934.
3 Hill JH,Olson NR,Mich AA.The surgical anatomy of the spinal accessory nerve ant the internal branch of the superior laryngeal nerve. Laryngoscope,1979,89:1935.
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5 Yoshida Y,Tanaka Y,Mitsumasu T,et al. Peripheral course and intramucosal distribution of the laryngeal sensory nerve fibers of cats.Brain Res.Bull,1986,17:195.
6 Dilworth TRM.The nerve of the human larynx. Jour Anat,1921,56:4852.
7 屈季宁，杨强.狗杓间肌神经支配的实验研究，中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27(增刊)：71.
8 Sasaki CT, Suzuki M. Laryngeal Reflexes in cat,dog,and man.Arch Otolaryngol,1976,102:400.
(1998-11-09收稿 1999-01-20修回), 百拇医药