重症胰腺炎并发成人呼吸窘迫综合征的临床分析
作者：张东生 葛 忠 胡义利
单位：青岛市市立医院肝胆外科(青岛 266011)
关键词：胰腺炎；呼吸窘迫综合征；成人；诊断；治疗
青岛医学院学报990133 中国图书资料分类法分类号 R675.5
1989年11月～1996年11月，我院共收治28例重症胰腺炎(ANP) 病人，9例并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，发病率为 32.14%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人9例，男6例，女3例；年龄26～72岁。9例病人均有突发性呼吸困难，其中神志模糊3例，两肺闻及湿性罗音7例。8例病人行胸部正侧位X线片检查，其中双肺雾状阴影及大片模糊阴影4例，双肺透亮度减低2例，双肺纹理增粗2例。5例有严重紫绀。ANP发生ARDS的发病时间为22h～8d，平均4.5d.9例病人死亡3例，治愈6例。
1.2 血气分析
行血气动态监测9例。吸入氧指数(FiO2)为0.2时，PaO2<4.5kPa 1例；PaO2为4.5～5.5kPa 2例；PaO2 5.6～6.5kPa 4例；PaO2 6.6～7.9kPa 2例。其中3例行气管切开IPPV+PEEP治疗。余6例经高浓度吸氧6h后症状无缓解，给予气管切开IPPV+PEEP治疗。
1.3 治疗方法及结果
9例并发ARDS的病人均使用Bird 8400型呼吸机行IPPV+PEEP治疗。呼吸机支持治疗8～24d，FiO2开始为0.6～1.0，PEEP从0.5kPa开始，再根据血气分析及呼气末二氧化碳分压调整，维持在1.15kPa，治疗6～16d.9例病人治疗前后的PaO2/FiO2值进行对比。治愈组病人48h后PaO2/FiO2值明显高于死亡组。其中6例治愈者与3例死亡者PaO2/FiO2比较，差异有显著性(t=10.30,P<0.01)。
2 讨 论
ANP为外科危重急腹症，早期可出现休克、肾功能衰竭，而ARDS亦为ANP的早期并发症之一，病死率可高达60%〔1〕，同时也是MODS的始动因素〔2〕。因此，早期诊断及治疗ARDS是降低ANP早期病死率的重要步骤。
ARDS早期缺乏特异性症状，待病人出现呼吸困难、极度紫绀等典型症状，治疗时机已晚，因此早期诊断及治疗对于降低ARDS的病死率至关重要。我们对本组28例重症胰腺炎病人中24例入院后即行血气监测，其中18例病人出现呼吸困难，其PaO2/FiO2<40kPa者有8例进展为ARDS.本组病人中出现ARDS距ANP发病时间最早为22h，平均为4.6d.可见ANP造成呼吸系统损伤出现时间较早，发生率较高，往往进展为ARDS.
机械通气和纠正缺氧是治疗ARDS的有效措施，一旦确诊为ARDS宜及早行气管切开及机械通气IPPV+PEEP治疗，给予高浓度氧，严密监测PaO2下逐渐降低FiO2，但应注意PEEP宜从0.5kPa开始，根据血气分析结果及临床表现调节PEEP压力至1.15kPa，在降低FiO2后逐渐降低PEEP，同时对于气管插管病人，为消除人机对抗，应给予镇静及肌松药。当ARDS病人经PEEP治疗后症状明显改善，呼吸频率<30min-1，PaO2≥10kPa(FiO2＝0.4)时应注意不易过早撤机，应间歇使用48～72 h，动态观察病人血气分析结果，避免过早撤机再度出现ARDS.PaO2/FiO2值是ARDS诊断、治疗监测、判断预后的重要指标〔3〕。从本文两组PaO2/FiO2治疗前后变化可以看出，在两组病人确诊ARDS其他生命体征基本相似的情况下，经PEEP+IPPV治疗48h后PaO2/FiO2明显变化，提示治疗后48h ，PaO2/FiO2的比值对于合并ARDS病人的预后判断有重要意义。
ANP并ARDS治疗的关键是原发病治疗。我们采取了改善循环，监测中心静脉压及肺动脉楔压，保持体液平衡等措施。近年来，善得定等生长抑素的应用可减少胰腺分泌。感染是造成ARDS的另一重要原因，大剂量抗生素的应用及清除感染坏死组织对防止ARDS的发生发展有重要意义。对胰腺坏死及胰外侵犯，特别对于ANP合并感染出现ARDS的病人，手术清除坏死组织及胰周浸润，清除胰腺及周围感染坏死灶，建立充分引流，加强腹腔灌洗以最大限度地减少胰酶及炎性介质对肺组织的损害，可能中断ARDS的发展。我们认为对于ANP合并ARDS病人手术治疗ANP并非完全禁忌证。治疗ARDS另一关键在于保护其他脏器功能，随着急性坏死性胰腺炎病情的进展，各种酶性物质的激活释放，往往加重其他脏器功能的损害。本组3例死亡病人均并发MODS，因此在治疗ANP合并ARDS时，应着重纠正休克及电解质紊乱，预防和控制感染及给予胃肠外及胃肠道营养支持，才能有效地防止MSOF的发生。
参考文献
1 钱兴相 ，廖彩仙， 刘 平，等. ANP并ARDS. 中华外科杂志， 1991，29(1):51
2 Montogomery AB，Stagr MA，Carrico CT.et al.Causes of mortality in patient with the ARDS. AM Rev Respir Dis, 1985，132:485
3 熊一霞， 沈丽英. PO2/FiO4对ARDS病情判断的意义. 中国急救医学，1994，14(5):8
(1998-10-23收稿 1999-01-01修回)
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