自发性气胸的手术治疗
作者：雍海宏 张克明 张强
单位：(银川市第一人民医院胸外科，银川 750001)
关键词：自发性气胸；肺大泡；手术
宁夏医学院学报000212 摘要：总结手术治疗15例自发性气胸的治疗经验。5例胸腔闭式引流持续漏气；4例自发性血气胸；7例气胸复发，双侧气胸2例。经腋下切口手术创伤小，切口隐蔽。术中尽可能清理肺大泡。术后2例健侧出现气胸，经胸管引流缓解。全组无手术死亡。
中图分类号：R561.4 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)02-0104-02
自发性气胸是一种临床常见的胸科疾病，多因肺大泡破裂致气胸、肺压缩而造成病人不同程度的气短、呼吸困难等症状，严重者可造成呼吸衰竭。内科保守治疗易复发，而手术治疗可减少复发，缩短病人的住院时间。现将本院经手术治疗15例报告如下，并就其手术适应征、手术方法及术后处理进行讨论。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组15例中男性14例，女性1例，年龄最大76岁，最小16岁，平均32.2岁。左侧者7例，右侧6例，双侧2例。5例经行胸腔闭式引流术7～10d持续漏气；并血胸4例；7例为气胸复发而手术。
1.2 临床表现 15例均有不同程度的气短、气急、呼吸困难；胸痛9例。行胸腔闭式引流者胸腔内大量气体漏出，排除胸管周围或胸管因素造成的漏气。7例同侧气胸复发者，既往均经胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流而得以缓解。气胸复发时间最短2周，最长2.2年。平均11个月。张力性气胸4例。血胸4例中有2例24h内出血量在500～2000ml。胸片提示肺压缩30%～100%。既往有肺结核病史者2例，其中1例有肺气肿病史20年。本组1例男性患者由于突发意识障碍、全身抽搐收住。入院见患者营养良好。查Hb7.5g/L。询问无咯血、消化道出血史。腹部B超无腹腔积液。入院3d后经胸片检查见纵隔移位，一侧胸腔大量积液、积气。经胸腔闭式引流一次引出血性液2000余毫升，上述症状消失。15个月后气胸又复发而行手术治疗。
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1.3 手术方法 麻醉前要确保胸管通畅，无胸腔引流管的麻醉前要先行胸腔插管。以免麻醉插管通气时形成张力性气胸或纵隔摆动导致急性心肺功能不全。手术切口选择腋下第四肋间横切口，前起胸大肌外侧缘，后止背阔肌前缘，此处肌肉薄弱；中断肋间上下肋骨各一处。对于较大的肺大泡可将其剪除，再修补支气管胸膜瘘口；对位于肺尖、肺边缘的多发的大泡行楔形切除。术中缝扎肺组织时注意尽量不要大块的结扎，以最大限度保留正常肺组织。对于并血胸者术中应仔细寻找出血部位，其多为胸顶部粘连带撕脱而致；血多来源于体循环故压力高，加之胸腔负压的作用，出血不易自行停止[1]，应彻底止血。双侧气胸者年龄不大，根据既往身体状况估计肺功能良好的，可同期行双侧开胸。关胸前嘱麻醉师适度正压膨肺，水试支气管瘘口和肺残端无明显漏气，常规置胸管关胸。
2 结果
13例患者全部于术后3～5d内拔除胸管。2例术后出现胸部及颜面部广泛皮下气肿，经对症处理于术后第7d拔除胸管。2例患者术后8～20h出现呼吸困难加重，经拍胸片证实未手术1例出现气胸，急行胸腔闭式引流，于4～6d后拔除胸管。术后随访最长者11年患侧无气胸复发。
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3 讨论
自发性气胸尤其是青壮年的自发性气胸，多是由于肺大泡破裂引起。好发于肺的上叶，尤其是肺尖部，且为多种类型混合型，下叶及中叶较少见；有慢性阻塞性肺疾患者，需考虑弥漫性肺大泡的可能。手术的目的是清理肺大泡，修补支气管胸膜瘘，且手术会造成脏壁层胸膜粘连，这样一方面切除肺大泡清除了病因，另一方面这种粘连在肺大泡复发破裂时可使气胸局限，不致造成严重的呼吸障碍，甚至患者不会有明显不适，气胸易于自行痊愈。我们体会，手术的适应征：①同侧的复发性气胸；②经胸腔闭式引流1周仍持续漏气；③双侧的自发性气胸，在双侧闭式引流下根据情况积极行一侧或双侧同期手术[2]；④并血胸持续出血或量较多者；⑤年龄较大，有慢性阻塞性肺疾患者考虑再次气胸可能造成较严重的呼吸障碍者，均应手术治疗。手术切口以腋下第四肋间横切口为最佳，可以较好地显露肺组织，且切口隐蔽、组织损伤少、病人恢复快。术中应尽可能多地将肺大泡予以清理或结扎，结扎时不宜大块结扎以免术后肺膨胀不全、肺功能受损。术中双腔气管插管，关胸膨肺时气道压力不能过大。若气道压过大会造成手术缝扎处撕裂漏气形成气胸，或造成对侧气胸出现，不利于术后的护理和恢复。术后如呼吸困难加重，要考虑到这类情况的可能。为此，一方面要求麻醉师适度膨肺，另一方面在术毕麻醉复苏期间采用双胸瓶负压吸引促使肺膨胀。对胸瓶内持续有气体引出需排除胸管、胸管周围漏气。术后也可继续使用负压吸引，使肺早日复张。近年来电视胸腔镜的手术在胸外科是一项新技术[3]，其具有损伤小、恢复快等优点，但由于成本昂贵病人住院费用高而难于迅速普及。
参考文献：
[1] 扬永太.17例肺大泡破裂致自发性血气胸的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10：160
[2] 曹 勇，陶化森，魏克壮.肺大泡破裂引起自发性气胸的手术治疗(附60例报告)[J].实用外科杂志，1987，7：591
[3] 高尚志.电视胸腔镜在我国的应用展望[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：1
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药
单位：(银川市第一人民医院胸外科，银川 750001)
关键词：自发性气胸；肺大泡；手术
宁夏医学院学报000212 摘要：总结手术治疗15例自发性气胸的治疗经验。5例胸腔闭式引流持续漏气；4例自发性血气胸；7例气胸复发，双侧气胸2例。经腋下切口手术创伤小，切口隐蔽。术中尽可能清理肺大泡。术后2例健侧出现气胸，经胸管引流缓解。全组无手术死亡。
中图分类号：R561.4 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)02-0104-02
自发性气胸是一种临床常见的胸科疾病，多因肺大泡破裂致气胸、肺压缩而造成病人不同程度的气短、呼吸困难等症状，严重者可造成呼吸衰竭。内科保守治疗易复发，而手术治疗可减少复发，缩短病人的住院时间。现将本院经手术治疗15例报告如下，并就其手术适应征、手术方法及术后处理进行讨论。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组15例中男性14例，女性1例，年龄最大76岁，最小16岁，平均32.2岁。左侧者7例，右侧6例，双侧2例。5例经行胸腔闭式引流术7～10d持续漏气；并血胸4例；7例为气胸复发而手术。
1.2 临床表现 15例均有不同程度的气短、气急、呼吸困难；胸痛9例。行胸腔闭式引流者胸腔内大量气体漏出，排除胸管周围或胸管因素造成的漏气。7例同侧气胸复发者，既往均经胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流而得以缓解。气胸复发时间最短2周，最长2.2年。平均11个月。张力性气胸4例。血胸4例中有2例24h内出血量在500～2000ml。胸片提示肺压缩30%～100%。既往有肺结核病史者2例，其中1例有肺气肿病史20年。本组1例男性患者由于突发意识障碍、全身抽搐收住。入院见患者营养良好。查Hb7.5g/L。询问无咯血、消化道出血史。腹部B超无腹腔积液。入院3d后经胸片检查见纵隔移位，一侧胸腔大量积液、积气。经胸腔闭式引流一次引出血性液2000余毫升，上述症状消失。15个月后气胸又复发而行手术治疗。
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1.3 手术方法 麻醉前要确保胸管通畅，无胸腔引流管的麻醉前要先行胸腔插管。以免麻醉插管通气时形成张力性气胸或纵隔摆动导致急性心肺功能不全。手术切口选择腋下第四肋间横切口，前起胸大肌外侧缘，后止背阔肌前缘，此处肌肉薄弱；中断肋间上下肋骨各一处。对于较大的肺大泡可将其剪除，再修补支气管胸膜瘘口；对位于肺尖、肺边缘的多发的大泡行楔形切除。术中缝扎肺组织时注意尽量不要大块的结扎，以最大限度保留正常肺组织。对于并血胸者术中应仔细寻找出血部位，其多为胸顶部粘连带撕脱而致；血多来源于体循环故压力高，加之胸腔负压的作用，出血不易自行停止[1]，应彻底止血。双侧气胸者年龄不大，根据既往身体状况估计肺功能良好的，可同期行双侧开胸。关胸前嘱麻醉师适度正压膨肺，水试支气管瘘口和肺残端无明显漏气，常规置胸管关胸。
2 结果
13例患者全部于术后3～5d内拔除胸管。2例术后出现胸部及颜面部广泛皮下气肿，经对症处理于术后第7d拔除胸管。2例患者术后8～20h出现呼吸困难加重，经拍胸片证实未手术1例出现气胸，急行胸腔闭式引流，于4～6d后拔除胸管。术后随访最长者11年患侧无气胸复发。
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3 讨论
自发性气胸尤其是青壮年的自发性气胸，多是由于肺大泡破裂引起。好发于肺的上叶，尤其是肺尖部，且为多种类型混合型，下叶及中叶较少见；有慢性阻塞性肺疾患者，需考虑弥漫性肺大泡的可能。手术的目的是清理肺大泡，修补支气管胸膜瘘，且手术会造成脏壁层胸膜粘连，这样一方面切除肺大泡清除了病因，另一方面这种粘连在肺大泡复发破裂时可使气胸局限，不致造成严重的呼吸障碍，甚至患者不会有明显不适，气胸易于自行痊愈。我们体会，手术的适应征：①同侧的复发性气胸；②经胸腔闭式引流1周仍持续漏气；③双侧的自发性气胸，在双侧闭式引流下根据情况积极行一侧或双侧同期手术[2]；④并血胸持续出血或量较多者；⑤年龄较大，有慢性阻塞性肺疾患者考虑再次气胸可能造成较严重的呼吸障碍者，均应手术治疗。手术切口以腋下第四肋间横切口为最佳，可以较好地显露肺组织，且切口隐蔽、组织损伤少、病人恢复快。术中应尽可能多地将肺大泡予以清理或结扎，结扎时不宜大块结扎以免术后肺膨胀不全、肺功能受损。术中双腔气管插管，关胸膨肺时气道压力不能过大。若气道压过大会造成手术缝扎处撕裂漏气形成气胸，或造成对侧气胸出现，不利于术后的护理和恢复。术后如呼吸困难加重，要考虑到这类情况的可能。为此，一方面要求麻醉师适度膨肺，另一方面在术毕麻醉复苏期间采用双胸瓶负压吸引促使肺膨胀。对胸瓶内持续有气体引出需排除胸管、胸管周围漏气。术后也可继续使用负压吸引，使肺早日复张。近年来电视胸腔镜的手术在胸外科是一项新技术[3]，其具有损伤小、恢复快等优点，但由于成本昂贵病人住院费用高而难于迅速普及。
参考文献：
[1] 扬永太.17例肺大泡破裂致自发性血气胸的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10：160
[2] 曹 勇，陶化森，魏克壮.肺大泡破裂引起自发性气胸的手术治疗(附60例报告)[J].实用外科杂志，1987，7：591
[3] 高尚志.电视胸腔镜在我国的应用展望[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：1
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药
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