法乐氏四联症术后监护
作者：康东红 赵永萍
单位：(宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000244
文章编号：1005-8486(2000)02-0144-02
法乐氏四联症(TOF)是一种常见的先天性紫绀型心脏畸形。包括巨大室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉跨及右心室肥厚4种畸形。由于此病比较复杂，手术纠正畸形多，术后严密监护病情非常重要。我院从1980年1月至1998年11月共收治TOF患者90例。现就术后监护要点总结如下。
1 临床资料
本组90例，男58例，女32例。年龄4个月～34岁，平均9.3岁。均在L2～L4肋间闻及收缩期杂音，有蹲踞现象，晕厥病史，经超声心动图确诊。其中右心导管造影18例。胸片示程度不等的肺缺血，心影呈靴形。实验室检查：Hb15～19g 36例，>20g 18例。均行根治术，死亡8例占8.9%，死因未作统计。
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2 护理
2.1 循环系统监护
2.1.1 术后病人均用有创血压监测血压变化，必要时用袖带测血压，以免发生误差，参照术前基础血压，使血压维持在正常水平。连续监测心电图，及时发现异常心率。维持满意心率成人90～110次/min，儿童110～140次/min，监测中心静脉压(CVP)值，使CVP维持在12cmH2O，对右室流出道疏通与肺动脉狭窄解除欠佳者，CVP可提高至15～18cmH2O。跨肺动脉瓣环补片的病人，均有肺动脉瓣返流，CVP有时可达18～20cmH2O。注意观察四肢末梢温度，较冻时注意保暖。观察尿量，使尿量维持在≥1ml/kg/h。
2.1.2 法乐氏四联症术后流出道疏通对右室创伤比较大，体外循环，术前长期低氧血症等易出现低心排综合症。因此维持满意的血压、心率、CVP、尿量和良好末梢循环是循环系统监护重点，也是观察护理低心排的重点。低心排的诊断标准：①血压<10.7kPa。②CVP>15cmH2O。③左房压>20kPa。④尿量<0.5ml/kg/h。⑤肛温与体温相差>3℃。⑥脉搏快且弱。⑦四肢发凉发绀。⑧脉压差>2.67kPa。⑨CO<2.2/m2/h。首先应调整容量，维持满意的前负荷，维持有效的心排灌注非常重要。补充血容量以胶体为主限制晶体入量。法乐氏四联症病人肺血管本身发育差，为避免给肺脏带来严重创伤，在容量补定的情况下补液速度应均匀，不要在短时间内输入大量液体，尤其是血制品。补充容量的过程中监测CVP值、尿量及心纵引流情况。尿量是直接反映心排灌注的敏感指标。术后早期CVP低，无尿不应急于利尿，在循环稳定，容量负荷调整好的情况下尽早利尿，观察利尿效果，使24h出入量维持负平衡，尿量多于入量，其次尽早选用正性肌力药物多巴胺和(或)多巴酚丁胺增加心肌收缩力及心排灌注，辅助心功能，当血压较低时更应尽早选用。当多巴胺多巴酚丁胺增量或减量后均认真记录并观察血压心率变化。使用多巴胺多巴酚丁胺时需要单独使用一条通路给药。避免从此路静注其它药物，最后应用强心药物西地兰，法乐氏四联症病人术后心功能均较差，当小儿心率>150次/min或成人>120次/min时应用效果更好，用药后注意观察病人血压、心率、脉搏并记录。西地兰切勿与钙剂同时给予。血清钾<3.5mmol/L时不给予西地兰。
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2.1.3 出血 由于法乐氏四联症病人肺的侧支循环比较丰富，凝血机制较差或术中止血不彻底，肝素中和不当等原因均可造成术后大量出血。当大量出血时，补充血容量不及时，往往可造成循环不稳定，因此必须严密观察出血情况并及时补充。同时特别注意保持引流管的通畅，及时挤压引流管，密切观察记录引流液量、色、性及时遵嘱给予止血药，汇报引流液量。密切观察病人血压、脉搏、心率、尿量、CVP及病人的神志和末稍循环情况。当引流液>4ml/h持续3h时，确定为活动性出血或有心包填塞征象，应立即二次开胸止血。本组一患儿体重15kg，术后3.5h出血达700ml，给予各种止血药物无效，尿少，血压持续下降，加快输血补液无效。二次开胸止血，发现右室流出道切口下角处漏血，给予缝合止血，术后用多巴胺多巴酚丁胺辅助循环恢复顺利。
2.2 呼吸系统监护由于TPF病人术前流出道狭窄，肺循环处于缺血状态，术后狭窄解除后，肺处于充血状态，并且有肺动脉及其分支发育不全及体外循环对肺的损伤。所以法乐氏四联症病人术后要严格管理呼吸道，维持良好的呼吸功能，保证病人有充足的氧供，是呼吸系统监护的重点。本组病人返ICU后常规使用呼吸机辅助通气，适当延长呼吸机辅助时间。使用呼吸机期间，间断使用镇静剂和肌松剂，使患者保持安静，防止躁动缺氧。分别用血气分析，床旁X线胸片，肺部听诊进行监测。动态调整呼吸机各项参数，维持血气在正常范围。连接脉搏氧饱度持续监测氧饱度。用约束带固定病人四肢防止躁动。用时观察口唇、四肢、甲床等颜色，看是否缺氧紫绀，保持气管插管通畅，防止其扭曲或打折、堵塞等情况。及时吸痰，吸痰前后在气管插管内注入生理盐水1～3ml使痰液稀释易于咳出。吸痰前后皮囊加压充分给氧做到过度换气1～2min，避免在吸痰过程中的急性缺O2，吸痰时间<15s，动作轻、柔、快。吸痰时注意观察病人生命体征变化。如有心率突然上升又减慢，血压下降，严重紫绀应立即停止吸痰。并注意观察吸出痰色、量、性并记录。吸痰时最好两人合作，重症病人必须有医生在场，当气道压>40cmH2O时及时查找原因，并积极处理。对于婴幼儿潮气量不可过大，防止造成气压伤。对呼吸机各项参数的报警范围应严格设置。当病人意识完全恢复清醒，肌张力恢复正常，循环稳定，呼吸机氧浓度50%，simV8～5次/min，自主呼吸恢复在20～24次/min，氧分压在75mmHg以上，SO2在95mmHg以上。CO2分压在45mmHg以下，有以上指征者，充分吸尽气管插管内及咽喉部口腔内的分泌物，拔除气管插管。对于婴幼儿和有喉头水肿病人常规给予地塞米松5～10mg静注。拔管后给予口罩雾化吸氧，氧流量为4～6L/min，以利于湿化气道，减少肺部并发症，稀释痰液，使痰易于咳出。密切观察生命体征和有无鼻翼扇动，呼吸费力，三凹症，紫绀等缺氧表现。拔管后1h开始体疗，以后每2h 1次。叩击胸背并鼓励患儿咳嗽，对特别疼痛不敢咳嗽的患者要适当给予镇痛剂，对不会咳嗽的患儿要定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或置鼻导管吸痰。保证病人呼吸道通畅，确定病人有充足的氧供。
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2.3 维持水电解质酸碱平衡
法乐氏四联症患者术后24h补液维持在负平衡，对于10kg以下小儿24h入量维持在kg体重×100ml以内。对于大于10kg的病人补液维持在第一个10kg，kg体重×4，第二个10kg,kg体重×2，第三个10kg,kg体重×1。定时查电解质K+,N+a、Cl-、C
a，注意维持其平衡，若低及时给予补充。对于严重低钾不易纠正者注意Mg的补充，对大量输血者注意Ca的补充。
收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com
单位：(宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000244
文章编号：1005-8486(2000)02-0144-02
法乐氏四联症(TOF)是一种常见的先天性紫绀型心脏畸形。包括巨大室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉跨及右心室肥厚4种畸形。由于此病比较复杂，手术纠正畸形多，术后严密监护病情非常重要。我院从1980年1月至1998年11月共收治TOF患者90例。现就术后监护要点总结如下。
1 临床资料
本组90例，男58例，女32例。年龄4个月～34岁，平均9.3岁。均在L2～L4肋间闻及收缩期杂音，有蹲踞现象，晕厥病史，经超声心动图确诊。其中右心导管造影18例。胸片示程度不等的肺缺血，心影呈靴形。实验室检查：Hb15～19g 36例，>20g 18例。均行根治术，死亡8例占8.9%，死因未作统计。
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2 护理
2.1 循环系统监护
2.1.1 术后病人均用有创血压监测血压变化，必要时用袖带测血压，以免发生误差，参照术前基础血压，使血压维持在正常水平。连续监测心电图，及时发现异常心率。维持满意心率成人90～110次/min，儿童110～140次/min，监测中心静脉压(CVP)值，使CVP维持在12cmH2O，对右室流出道疏通与肺动脉狭窄解除欠佳者，CVP可提高至15～18cmH2O。跨肺动脉瓣环补片的病人，均有肺动脉瓣返流，CVP有时可达18～20cmH2O。注意观察四肢末梢温度，较冻时注意保暖。观察尿量，使尿量维持在≥1ml/kg/h。
2.1.2 法乐氏四联症术后流出道疏通对右室创伤比较大，体外循环，术前长期低氧血症等易出现低心排综合症。因此维持满意的血压、心率、CVP、尿量和良好末梢循环是循环系统监护重点，也是观察护理低心排的重点。低心排的诊断标准：①血压<10.7kPa。②CVP>15cmH2O。③左房压>20kPa。④尿量<0.5ml/kg/h。⑤肛温与体温相差>3℃。⑥脉搏快且弱。⑦四肢发凉发绀。⑧脉压差>2.67kPa。⑨CO<2.2/m2/h。首先应调整容量，维持满意的前负荷，维持有效的心排灌注非常重要。补充血容量以胶体为主限制晶体入量。法乐氏四联症病人肺血管本身发育差，为避免给肺脏带来严重创伤，在容量补定的情况下补液速度应均匀，不要在短时间内输入大量液体，尤其是血制品。补充容量的过程中监测CVP值、尿量及心纵引流情况。尿量是直接反映心排灌注的敏感指标。术后早期CVP低，无尿不应急于利尿，在循环稳定，容量负荷调整好的情况下尽早利尿，观察利尿效果，使24h出入量维持负平衡，尿量多于入量，其次尽早选用正性肌力药物多巴胺和(或)多巴酚丁胺增加心肌收缩力及心排灌注，辅助心功能，当血压较低时更应尽早选用。当多巴胺多巴酚丁胺增量或减量后均认真记录并观察血压心率变化。使用多巴胺多巴酚丁胺时需要单独使用一条通路给药。避免从此路静注其它药物，最后应用强心药物西地兰，法乐氏四联症病人术后心功能均较差，当小儿心率>150次/min或成人>120次/min时应用效果更好，用药后注意观察病人血压、心率、脉搏并记录。西地兰切勿与钙剂同时给予。血清钾<3.5mmol/L时不给予西地兰。
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2.1.3 出血 由于法乐氏四联症病人肺的侧支循环比较丰富，凝血机制较差或术中止血不彻底，肝素中和不当等原因均可造成术后大量出血。当大量出血时，补充血容量不及时，往往可造成循环不稳定，因此必须严密观察出血情况并及时补充。同时特别注意保持引流管的通畅，及时挤压引流管，密切观察记录引流液量、色、性及时遵嘱给予止血药，汇报引流液量。密切观察病人血压、脉搏、心率、尿量、CVP及病人的神志和末稍循环情况。当引流液>4ml/h持续3h时，确定为活动性出血或有心包填塞征象，应立即二次开胸止血。本组一患儿体重15kg，术后3.5h出血达700ml，给予各种止血药物无效，尿少，血压持续下降，加快输血补液无效。二次开胸止血，发现右室流出道切口下角处漏血，给予缝合止血，术后用多巴胺多巴酚丁胺辅助循环恢复顺利。
2.2 呼吸系统监护由于TPF病人术前流出道狭窄，肺循环处于缺血状态，术后狭窄解除后，肺处于充血状态，并且有肺动脉及其分支发育不全及体外循环对肺的损伤。所以法乐氏四联症病人术后要严格管理呼吸道，维持良好的呼吸功能，保证病人有充足的氧供，是呼吸系统监护的重点。本组病人返ICU后常规使用呼吸机辅助通气，适当延长呼吸机辅助时间。使用呼吸机期间，间断使用镇静剂和肌松剂，使患者保持安静，防止躁动缺氧。分别用血气分析，床旁X线胸片，肺部听诊进行监测。动态调整呼吸机各项参数，维持血气在正常范围。连接脉搏氧饱度持续监测氧饱度。用约束带固定病人四肢防止躁动。用时观察口唇、四肢、甲床等颜色，看是否缺氧紫绀，保持气管插管通畅，防止其扭曲或打折、堵塞等情况。及时吸痰，吸痰前后在气管插管内注入生理盐水1～3ml使痰液稀释易于咳出。吸痰前后皮囊加压充分给氧做到过度换气1～2min，避免在吸痰过程中的急性缺O2，吸痰时间<15s，动作轻、柔、快。吸痰时注意观察病人生命体征变化。如有心率突然上升又减慢，血压下降，严重紫绀应立即停止吸痰。并注意观察吸出痰色、量、性并记录。吸痰时最好两人合作，重症病人必须有医生在场，当气道压>40cmH2O时及时查找原因，并积极处理。对于婴幼儿潮气量不可过大，防止造成气压伤。对呼吸机各项参数的报警范围应严格设置。当病人意识完全恢复清醒，肌张力恢复正常，循环稳定，呼吸机氧浓度50%，simV8～5次/min，自主呼吸恢复在20～24次/min，氧分压在75mmHg以上，SO2在95mmHg以上。CO2分压在45mmHg以下，有以上指征者，充分吸尽气管插管内及咽喉部口腔内的分泌物，拔除气管插管。对于婴幼儿和有喉头水肿病人常规给予地塞米松5～10mg静注。拔管后给予口罩雾化吸氧，氧流量为4～6L/min，以利于湿化气道，减少肺部并发症，稀释痰液，使痰易于咳出。密切观察生命体征和有无鼻翼扇动，呼吸费力，三凹症，紫绀等缺氧表现。拔管后1h开始体疗，以后每2h 1次。叩击胸背并鼓励患儿咳嗽，对特别疼痛不敢咳嗽的患者要适当给予镇痛剂，对不会咳嗽的患儿要定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或置鼻导管吸痰。保证病人呼吸道通畅，确定病人有充足的氧供。
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2.3 维持水电解质酸碱平衡
法乐氏四联症患者术后24h补液维持在负平衡，对于10kg以下小儿24h入量维持在kg体重×100ml以内。对于大于10kg的病人补液维持在第一个10kg，kg体重×4，第二个10kg,kg体重×2，第三个10kg,kg体重×1。定时查电解质K+,N+a、Cl-、C
a，注意维持其平衡，若低及时给予补充。对于严重低钾不易纠正者注意Mg的补充，对大量输血者注意Ca的补充。收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com