外伤性脾破裂特殊临床表现18例分析
作者：范跃进 刘根寿 霍跃光 刘荣桂 顾 军 钱爱民 吴浩荣
单位：苏州医学院附属二院急诊科，苏州，215004
关键词：脾破裂；外伤性；特殊临床表现；诊断
苏州医学院学报991133 摘要 分析18例外伤脾破裂不同病理变化而出现的临床特殊表现，甚至延迟诊断，认为腹腔诊断性穿刺、B超检查等影像学检查对此种类型破裂诊断具有重要价值，尤其是动态观察。
中图法分类 R657.62
外伤性脾破裂临床诊断一般不难，但对于腹部闭合性损伤、出血量少或延迟性脾破裂的诊断有时颇难，易漏诊或误诊。为此，本文分析18例其特殊临床表现，报告于下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 病例：18例中，男15例，女3例，年龄17～68岁。均系多发伤。伤程20min～28h。脾损伤类型：中央型1例(占5.6%)，包膜下破裂4例(占22.2%)，真性破裂13例(占72.2%)。合并其它重要脏器伤共25例处(其中脑损伤9例，肋骨骨折伴肺挫伤及血气胸7例，肾挫裂伤4例，脊柱骨折或骨盆骨折4例，股骨干骨折1例)。
1.2 临床表现：18例皆无急腹症或脾破裂相关症状主诉，仅9例诉左胸或左腰肋部疼痛，左上腹均无压痛，叩诊亦无明显异常。血压正常。诊断性腹腔穿刺(PP)均阴性。4～21h后，因血压不稳，18例均再行DPP检查，结果16例阳性，2例阴性。
4～21h后行B超检查18例中，13例提示脾破裂，1例提示包膜下破裂，2例见脾肾间隙及腔区有少量积液，报告可疑脾损伤，2例阴性中1例CT检查示脾破裂。DSA检查2例中1例系中央型破裂，另1例系包膜下破裂，并行区域栓塞治疗。MRI检查2例中，1例示中央型破裂，另1例示真性破裂。
, 百拇医药
1.3 治疗结果：18例，2例在DSA下经股动脉穿刺脾动脉分支栓塞术；结果，1例中央型破裂和1例包膜下破裂行保守治疗；14例手术探查，术中见脾破裂口<1cm者10例，>1cm者4例，深度皆<3cm，属脾破裂Ⅰ～Ⅱ型；裂口位于上极5例，下极4例，膈面2例，脏面2例，脾门1例；裂口处有血凝块者8例；出血量300～1000ml 9例，1000～3000ml 5例。所有病例均治愈。
2 讨论
重视多发伤病人的腹内脏器损伤：多发伤合并腹部伤者达50%[1]，而脾为腹外伤中最易受损器官，占腹部损伤的40%～50%[2]。闭合性腹部损伤早期伤情不明显，诊断很难，特别是在多发伤时，由于其它严重伤情掩盖，故常易忽视，有报告达16%～45%[3]，以致诊断延迟。此类病症与延迟性脾破裂不同，Kluger4[4]认为，真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后(48h)无腹内损伤的临床证据，以及CT检查正常者，后来发生的脾破裂出血。因此我们认为：对多发伤病员，应强调详尽的病史分析，对腹部反复多次多处的体检，以求得尽早确诊。
, http://www.100md.com
腹穿刺术简单易行，安全，方便，准确率可达93.1%[5]。如DPP阴性，则再作连续动态观察。本组脾损伤类型属Ⅰ～Ⅱ，可能损伤部位短时出血少，或是被血凝块粘堵后无明显表现，或是裂口小且位于膈面的膈下间隙或脾肾间隙，使得少量的出血滞留于膈下或脾肾隐窝，致DPP检查暂时呈阴性。本组中14例来院时DPP阴性，后经重复穿刺获阳性结果。因而，对可疑者的动态DPP检查尤为重要。B超与DPP结合诊断。腹内脏器损伤方便，可兼顾到胸部及腹部情况，B超对腹部内脏损伤诊断的准确率可达80%以上[6]，且检查无需搬动病员，检查时间短，对胸腹腔积血的敏感度高达99%，即使未发现脏器损伤，也可提供间接的诊断参考依据。本组中4例B超检查阴性，但给2例可疑者提供了脾肾间隙及腹盆腔少量积液的诊断资料，后经再次DPP得以确诊。近年认为，对多发伤患者，尤其是可疑腹部损伤者，应常规行DPP与B超检查，以提高胸腹部创伤的诊断率。对高度怀疑腹腔内损伤且生命体征尚平稳的病员，使用CT、DSA和MRI等检查手段，以提高诊断准确率。有学者认为，所有较严重的腹外伤均有CT扫描指征，特别是对临床判断困难者，CT扫描是一项有价值的诊断手段[7]，其准确率可达96%。需要强调的是在颅脑损伤怀疑合并腹部损伤病人中若同时做腹部CT扫描，就可兼顾两者诊断的优越性。本组中2例DSA检查证实脾损伤后再行栓塞治疗，效果良好，无并发症。介入栓塞既治疗实质性脏器破裂出血，又保持了器官功能[8]。而MRI检查能确认血肿灶的分期，可动态观察到创伤部位的演变过程，为临床非手术治疗提供依据。但上述3项检查过度搬动病员，可能加重病情，这是其缺陷。因此，对疑有腹部损伤，且DPP、B超均可疑者，如果病情允许，并在抢救措施的配合下选择应用。
, 百拇医药
参考文献
1 杨振东.腹部多脏器伤的临床特点与诊断.创伤杂志，1986，2∶11
2 裘法祖，主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995∶409
3 Mclellan BA. Analysis of peritoneal lavage parameters in blunt abdominal trama. J Trama,1985，25∶393
4 Kluger Y ,et al.Delayed rupture of the spleen-Myths ,facts and their importance :case reports and literature review. J Trauma,1994，36∶568
5 李谋秋.腹部伤合并颅脑伤的诊治.实用外科杂志，1991，11∶338
6 李沾良.努力提高腹部损伤的诊治水平.中国实用外科杂志，1995，15∶643
7 任长才，等.CT扫描在腹外伤诊断中的价值.实用外科杂志，1991，11∶353
8 杨海山.腹腔实质性脏器破裂出血的介入治疗.中国实用外科杂志，1995，15∶169
(1998年7月2日收稿), 百拇医药
单位：苏州医学院附属二院急诊科，苏州，215004
关键词：脾破裂；外伤性；特殊临床表现；诊断
苏州医学院学报991133 摘要 分析18例外伤脾破裂不同病理变化而出现的临床特殊表现，甚至延迟诊断，认为腹腔诊断性穿刺、B超检查等影像学检查对此种类型破裂诊断具有重要价值，尤其是动态观察。
中图法分类 R657.62
外伤性脾破裂临床诊断一般不难，但对于腹部闭合性损伤、出血量少或延迟性脾破裂的诊断有时颇难，易漏诊或误诊。为此，本文分析18例其特殊临床表现，报告于下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 病例：18例中，男15例，女3例，年龄17～68岁。均系多发伤。伤程20min～28h。脾损伤类型：中央型1例(占5.6%)，包膜下破裂4例(占22.2%)，真性破裂13例(占72.2%)。合并其它重要脏器伤共25例处(其中脑损伤9例，肋骨骨折伴肺挫伤及血气胸7例，肾挫裂伤4例，脊柱骨折或骨盆骨折4例，股骨干骨折1例)。
1.2 临床表现：18例皆无急腹症或脾破裂相关症状主诉，仅9例诉左胸或左腰肋部疼痛，左上腹均无压痛，叩诊亦无明显异常。血压正常。诊断性腹腔穿刺(PP)均阴性。4～21h后，因血压不稳，18例均再行DPP检查，结果16例阳性，2例阴性。
4～21h后行B超检查18例中，13例提示脾破裂，1例提示包膜下破裂，2例见脾肾间隙及腔区有少量积液，报告可疑脾损伤，2例阴性中1例CT检查示脾破裂。DSA检查2例中1例系中央型破裂，另1例系包膜下破裂，并行区域栓塞治疗。MRI检查2例中，1例示中央型破裂，另1例示真性破裂。
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1.3 治疗结果：18例，2例在DSA下经股动脉穿刺脾动脉分支栓塞术；结果，1例中央型破裂和1例包膜下破裂行保守治疗；14例手术探查，术中见脾破裂口<1cm者10例，>1cm者4例，深度皆<3cm，属脾破裂Ⅰ～Ⅱ型；裂口位于上极5例，下极4例，膈面2例，脏面2例，脾门1例；裂口处有血凝块者8例；出血量300～1000ml 9例，1000～3000ml 5例。所有病例均治愈。
2 讨论
重视多发伤病人的腹内脏器损伤：多发伤合并腹部伤者达50%[1]，而脾为腹外伤中最易受损器官，占腹部损伤的40%～50%[2]。闭合性腹部损伤早期伤情不明显，诊断很难，特别是在多发伤时，由于其它严重伤情掩盖，故常易忽视，有报告达16%～45%[3]，以致诊断延迟。此类病症与延迟性脾破裂不同，Kluger4[4]认为，真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后(48h)无腹内损伤的临床证据，以及CT检查正常者，后来发生的脾破裂出血。因此我们认为：对多发伤病员，应强调详尽的病史分析，对腹部反复多次多处的体检，以求得尽早确诊。
, http://www.100md.com
腹穿刺术简单易行，安全，方便，准确率可达93.1%[5]。如DPP阴性，则再作连续动态观察。本组脾损伤类型属Ⅰ～Ⅱ，可能损伤部位短时出血少，或是被血凝块粘堵后无明显表现，或是裂口小且位于膈面的膈下间隙或脾肾间隙，使得少量的出血滞留于膈下或脾肾隐窝，致DPP检查暂时呈阴性。本组中14例来院时DPP阴性，后经重复穿刺获阳性结果。因而，对可疑者的动态DPP检查尤为重要。B超与DPP结合诊断。腹内脏器损伤方便，可兼顾到胸部及腹部情况，B超对腹部内脏损伤诊断的准确率可达80%以上[6]，且检查无需搬动病员，检查时间短，对胸腹腔积血的敏感度高达99%，即使未发现脏器损伤，也可提供间接的诊断参考依据。本组中4例B超检查阴性，但给2例可疑者提供了脾肾间隙及腹盆腔少量积液的诊断资料，后经再次DPP得以确诊。近年认为，对多发伤患者，尤其是可疑腹部损伤者，应常规行DPP与B超检查，以提高胸腹部创伤的诊断率。对高度怀疑腹腔内损伤且生命体征尚平稳的病员，使用CT、DSA和MRI等检查手段，以提高诊断准确率。有学者认为，所有较严重的腹外伤均有CT扫描指征，特别是对临床判断困难者，CT扫描是一项有价值的诊断手段[7]，其准确率可达96%。需要强调的是在颅脑损伤怀疑合并腹部损伤病人中若同时做腹部CT扫描，就可兼顾两者诊断的优越性。本组中2例DSA检查证实脾损伤后再行栓塞治疗，效果良好，无并发症。介入栓塞既治疗实质性脏器破裂出血，又保持了器官功能[8]。而MRI检查能确认血肿灶的分期，可动态观察到创伤部位的演变过程，为临床非手术治疗提供依据。但上述3项检查过度搬动病员，可能加重病情，这是其缺陷。因此，对疑有腹部损伤，且DPP、B超均可疑者，如果病情允许，并在抢救措施的配合下选择应用。
, 百拇医药
参考文献
1 杨振东.腹部多脏器伤的临床特点与诊断.创伤杂志，1986，2∶11
2 裘法祖，主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995∶409
3 Mclellan BA. Analysis of peritoneal lavage parameters in blunt abdominal trama. J Trama,1985，25∶393
4 Kluger Y ,et al.Delayed rupture of the spleen-Myths ,facts and their importance :case reports and literature review. J Trauma,1994，36∶568
5 李谋秋.腹部伤合并颅脑伤的诊治.实用外科杂志，1991，11∶338
6 李沾良.努力提高腹部损伤的诊治水平.中国实用外科杂志，1995，15∶643
7 任长才，等.CT扫描在腹外伤诊断中的价值.实用外科杂志，1991，11∶353
8 杨海山.腹腔实质性脏器破裂出血的介入治疗.中国实用外科杂志，1995，15∶169
(1998年7月2日收稿), 百拇医药