外伤性肠破裂的诊治体会
作者：郝晋彪
单位：江苏省昆山市红十字医院，昆山，215300
关键词：
苏州医学院学报991170 外伤性肠破裂是临床常见的，如抢救不及时，会危及病人生命。1990～1998年本院共收治26例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：男19例，女7例，年龄14～74岁。致伤原因：车祸伤15例，跌伤9例，刀刺伤2例。部位：小肠破裂18例(69.2%)，结肠破裂4例(15.5%)，多发伤4例(15.5%)。
1.2 临床表现：均有外伤史，主诉腹痛，发病时间0.5～22h，T>38.0℃ 14例(55.5%)，腹膜刺激征21例(80.8%)。因合并实质性脏器损伤或就诊时间偏长致BP<12.0/8.0kPa 4例(15.5%)，术前WBC>10.0×109/L 20例(16.2%)。腹穿阳性19例(73.1%)，腹透或腹片见膈下游离气体8例(30.8%)。合并胰腺损伤1例，肠系膜血管裂伤2例，骨盆骨折3例。
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1.3 结果：26例均经手术治愈出院。小肠破裂中，行单纯修补术8例(30.8%)，小肠部分切除10例(38.5%)。结肠破裂中，行结肠部分切除，Ⅰ期吻合2例，部分结肠切除+结肠造瘘2例，行结肠损伤外置修补1例。全组病例中切口感染2例，反应性胸膜炎1例。
2 讨论：外伤史+腹膜刺激征是诊断外伤性肠破裂的主要依据。肠破裂患者因肠内容物流入腹腔，随着时间的延长，腹膜刺激征越来越明显，本组达80.8%。临床上引起腹膜刺激症的病因多种，应根据具体情况加以鉴别。本组1例术前因外伤2h，腹痛，强烈的腹膜刺激征，拟诊为“肠破裂?”，急诊行剖腹探查术，术中发现胃、空肠轻度挫裂伤，空肠近屈氏韧带处有一0.5cm×0.4cm裂口，积血较多，似与体征不符，未进一步检查，仅行裂口修补后关腹。术后病人血压偏低，最低时仅8/0kPa，HR>160次/min。术后8h腹腔引流管引出血性液体1200ml。再次手术时发现胰尾断裂，最后行脾切除、胰尾切除、胰断端套缝，术后15d痊愈出院。事后回忆，第1次手术时曾发现腹腔内积血、腹膜后、胰腺血肿，但因病人合并骨盆骨折，仅考虑为腹膜后血肿渗血所致，故未进一步探查，此教训深刻。
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腹穿是诊断腹部闭合性损伤的一项行之有效的检查。腹穿应选择压痛、反跳痛最明显处进行，必要时可反复进行。本组19例穿刺阳性，其中部分病人初诊时腹穿阴性，后观察数小时或请有经验的医师复穿取得阳性结果。黄家驷外科学称该技术诊断率80%～90%。亦有报道[1]，在腹穿的基础上辅以诊断性腹腔灌洗术，可使诊断阳性率提高到97%。
X线、B超、CT均为无创伤检查，腹透、腹片常可发现膈下游离气体。本组该项检查诊断率30.8%，Thomas[]2认为肠穿孔的膈下游离气体不足30%，亦有报道[3]称可达57.5%，B超对排除实质性脏器破裂、发现腹腔内积液(血)有重要意义。X线、B超因简便、快捷、廉价已为基层医院普遍采用，CT价高且在诊断空腔脏器破裂中并不优于X线、B超，仅应作为参考。本组1例CT检查见脾周有血、腹腔内积血，怀疑脾破裂，但术中发现肝、脾、肾、胰等实质性脏器完好，空肠及其系膜断裂，乙状结肠多处挫裂伤，行部分空肠、乙状结肠切除，端端吻合痊愈。
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对于单纯的小肠破裂伤，破裂口较小可行单纯裂口修补术，腹腔内留置引流管。如裂口大于周径2/3，创面不规则或部分肠段广泛挫裂伤可行部分小肠切除，端端吻合，同时腹腔内留置引流管。由于小肠血供良好，一般均可获Ⅰ期愈合。本组18例均痊愈出院。
对于结肠破裂需视具体情况予Ⅰ期或Ⅱ期手术。我们体会，如患者破裂口小，腹腔污染轻，就诊时间短(<6h)、病人体质较好，尤以右半结肠损伤，可行Ⅰ期裂口修补或部分结肠切除，端端吻合，吻合口附近置引流管，本组共2例，均Ⅰ期愈合。否则，尤以左半结肠损伤，宜先行结肠造瘘，分Ⅱ期手术较为安全。有报道[4]称损伤之结肠外置成功率高，危险性小，并发症少，住院时间短。本组1例肠外置后再行Ⅱ期手术，效果良好。
另外，就诊时间与预后有关。钱礼指出，2h内确诊，治愈率>90%，12h内手术，死亡率14%，最佳时间为伤后2～4h，以后每延迟4h病死率增加15%。
, http://www.100md.com 我们体会，对外伤病人要详细询问病史，认真体检，密切观察病情变化，一旦确诊肠破裂，应尽快手术，术中探查应仔细全面，手术力求简单有效。
参考文献
1 朱 麟.小肠破裂的早期诊断.江苏医药，1997(增刊)
2 尹治才，等.外伤性肠破裂诊治体会.四川医学，1991，5∶304
3 张京红，等.肠破裂49例诊治体会.实用外科杂志，1998，9∶383
4 张 跃.外置修补处理结肠伤的进展.实用外科杂志，1990∶5
(1999年4月1日收稿), http://www.100md.com
单位：江苏省昆山市红十字医院，昆山，215300
关键词：
苏州医学院学报991170 外伤性肠破裂是临床常见的，如抢救不及时，会危及病人生命。1990～1998年本院共收治26例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：男19例，女7例，年龄14～74岁。致伤原因：车祸伤15例，跌伤9例，刀刺伤2例。部位：小肠破裂18例(69.2%)，结肠破裂4例(15.5%)，多发伤4例(15.5%)。
1.2 临床表现：均有外伤史，主诉腹痛，发病时间0.5～22h，T>38.0℃ 14例(55.5%)，腹膜刺激征21例(80.8%)。因合并实质性脏器损伤或就诊时间偏长致BP<12.0/8.0kPa 4例(15.5%)，术前WBC>10.0×109/L 20例(16.2%)。腹穿阳性19例(73.1%)，腹透或腹片见膈下游离气体8例(30.8%)。合并胰腺损伤1例，肠系膜血管裂伤2例，骨盆骨折3例。
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1.3 结果：26例均经手术治愈出院。小肠破裂中，行单纯修补术8例(30.8%)，小肠部分切除10例(38.5%)。结肠破裂中，行结肠部分切除，Ⅰ期吻合2例，部分结肠切除+结肠造瘘2例，行结肠损伤外置修补1例。全组病例中切口感染2例，反应性胸膜炎1例。
2 讨论：外伤史+腹膜刺激征是诊断外伤性肠破裂的主要依据。肠破裂患者因肠内容物流入腹腔，随着时间的延长，腹膜刺激征越来越明显，本组达80.8%。临床上引起腹膜刺激症的病因多种，应根据具体情况加以鉴别。本组1例术前因外伤2h，腹痛，强烈的腹膜刺激征，拟诊为“肠破裂?”，急诊行剖腹探查术，术中发现胃、空肠轻度挫裂伤，空肠近屈氏韧带处有一0.5cm×0.4cm裂口，积血较多，似与体征不符，未进一步检查，仅行裂口修补后关腹。术后病人血压偏低，最低时仅8/0kPa，HR>160次/min。术后8h腹腔引流管引出血性液体1200ml。再次手术时发现胰尾断裂，最后行脾切除、胰尾切除、胰断端套缝，术后15d痊愈出院。事后回忆，第1次手术时曾发现腹腔内积血、腹膜后、胰腺血肿，但因病人合并骨盆骨折，仅考虑为腹膜后血肿渗血所致，故未进一步探查，此教训深刻。
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腹穿是诊断腹部闭合性损伤的一项行之有效的检查。腹穿应选择压痛、反跳痛最明显处进行，必要时可反复进行。本组19例穿刺阳性，其中部分病人初诊时腹穿阴性，后观察数小时或请有经验的医师复穿取得阳性结果。黄家驷外科学称该技术诊断率80%～90%。亦有报道[1]，在腹穿的基础上辅以诊断性腹腔灌洗术，可使诊断阳性率提高到97%。
X线、B超、CT均为无创伤检查，腹透、腹片常可发现膈下游离气体。本组该项检查诊断率30.8%，Thomas[]2认为肠穿孔的膈下游离气体不足30%，亦有报道[3]称可达57.5%，B超对排除实质性脏器破裂、发现腹腔内积液(血)有重要意义。X线、B超因简便、快捷、廉价已为基层医院普遍采用，CT价高且在诊断空腔脏器破裂中并不优于X线、B超，仅应作为参考。本组1例CT检查见脾周有血、腹腔内积血，怀疑脾破裂，但术中发现肝、脾、肾、胰等实质性脏器完好，空肠及其系膜断裂，乙状结肠多处挫裂伤，行部分空肠、乙状结肠切除，端端吻合痊愈。
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对于单纯的小肠破裂伤，破裂口较小可行单纯裂口修补术，腹腔内留置引流管。如裂口大于周径2/3，创面不规则或部分肠段广泛挫裂伤可行部分小肠切除，端端吻合，同时腹腔内留置引流管。由于小肠血供良好，一般均可获Ⅰ期愈合。本组18例均痊愈出院。
对于结肠破裂需视具体情况予Ⅰ期或Ⅱ期手术。我们体会，如患者破裂口小，腹腔污染轻，就诊时间短(<6h)、病人体质较好，尤以右半结肠损伤，可行Ⅰ期裂口修补或部分结肠切除，端端吻合，吻合口附近置引流管，本组共2例，均Ⅰ期愈合。否则，尤以左半结肠损伤，宜先行结肠造瘘，分Ⅱ期手术较为安全。有报道[4]称损伤之结肠外置成功率高，危险性小，并发症少，住院时间短。本组1例肠外置后再行Ⅱ期手术，效果良好。
另外，就诊时间与预后有关。钱礼指出，2h内确诊，治愈率>90%，12h内手术，死亡率14%，最佳时间为伤后2～4h，以后每延迟4h病死率增加15%。
, http://www.100md.com 我们体会，对外伤病人要详细询问病史，认真体检，密切观察病情变化，一旦确诊肠破裂，应尽快手术，术中探查应仔细全面，手术力求简单有效。
参考文献
1 朱 麟.小肠破裂的早期诊断.江苏医药，1997(增刊)
2 尹治才，等.外伤性肠破裂诊治体会.四川医学，1991，5∶304
3 张京红，等.肠破裂49例诊治体会.实用外科杂志，1998，9∶383
4 张 跃.外置修补处理结肠伤的进展.实用外科杂志，1990∶5
(1999年4月1日收稿), http://www.100md.com