腹腔镜下全子宫切除术的临床评估
作者：谢洪哲 黄建昭 姚书忠
单位：中山医科大学附属第一医院妇产科； 广州， 510080
关键词：外科学，腹腔镜；子宫切除术；方法
中山医科大学学报/990320
摘要 目的：对腹腔腔镜下全宫切除的临床价值进行评估。方法：对43例因诊断为子宫肌瘤(33例)、子宫腺肌症(6例)及子宫内膜增殖症(4例)的患者行腹腔镜下全子宫切除术，对同时期121例具有同样适应症的患者行腹式全子宫切除手术。比较两组病人术中术后情况。结果：两组病人的手术时间、术中出血量无显著性差异，腹腔镜下全子宫切除术的手术时间与子宫增大有关，术中出血量与手术时间及子宫大小无关；行腹腔镜下全子宫切除术的病人手术损伤及术后阴道残端出血发生率无增高，术后疼痛的发生率明显减少，术后使用抗菌素时间、术后住院时间及术后恢复正常活动的时间缩短。结论：腹腔镜下全子宫切除术虽不能完全代替腹式全宫切除术，却是一种安全、可靠，适于临床广泛开展的手术方式。
, 百拇医药
中图号 R 713-42
The Clinical Value of Total Laparoscopic Hysterectomy
Xie Hongzhe Huang Jianzhao Yao Shuzhong
((Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen
University of Medical Sciences, Guangzhou, 510080)
Abstract Objective:To investigate the clinical value of classic abdominal SEMM hysterectomy (CASH). Methods: Forty-three cases of CASH compared with 121 cases of total abdominal hysterectomy (TAH), with both indications including uterine myomas, adenomyosis and endometriosis. Results:Both the average operating time and estimated blood loss of cases of CASH were no significantly more than those of cases of TAH. In the cases of CASH, there were significant correlations between operating time and specimen weight, but there were no significant correlations between estimated blood loss and operating time or specimen weight. The intraoperative complications and postoperative complications of cases of CASH were no significantly increased. In the cases of CASH, the time of using antibiotic the time of and hospitalization in the were storter quicker returning.It was to normal activity, and less postoperative pain. Conclusions: Although it can replace TAH complitely, CASH is a safe, reliable method of removing uterus and can be performed widely.
, 百拇医药
Subject headings surgery, laparoscopic; hysterectomy/methods
目前腹腔镜下子宫切除主要有两种方式，一为腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscop assisted vaginal hysterectomy, LAVH)，另一种为腹腔镜下完全经腹的全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy TLH)。1984德国基尔大学的Semm教授首先提出了腹腔镜下完全经腹的全子宫切除术，并于1992年在杭州市第一人民医院与Mettler合作开展了我国第1例腹腔镜下全子宫切除手术，将经腹SEMM腹腔镜下全宫切除术(classic abdominal SEMM hysterectomy， CASH)技术传入我国。作为一种新的全子宫切除手术方式，CASH是否安全、可靠，并有利于术后病人身体的恢复，国内外著者对其评价不一。本文通过43例CASH与121例腹式全子宫切除术(TAH)的比较，对CASH作一个初步的评价。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 材料来源
我院妇科自1996年1月～1998年5月共行CASH 43例，取同时期TAH 121例作为对照组。对术中术后情况进行比较。两组病人的平均年龄分别为43.5岁和45.7岁。两组病人的子宫均不大于孕14周。手术指征见表1。
表1 腹腔镜下全宫切除与腹式全宫切除病人的手术指征
Table 1 Operatuon indications of groups of CASH and TAH Group
n
Uterine myomas
Adenomyosis
, 百拇医药
Endometriosis
CASH
43
33
6
4
TAH
121
95
17
9
1.2 方法
43例行CASH的病人中，40例采用静脉全麻，3例为气管内麻醉。形成气腹后于脐下切口放置直径10 mm腹腔镜。检查子宫、附件及盆腔情况决定行CASH后，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，以直径5 mm的尖头校正棒自阴道伸入宫颈管和宫腔，并自宫底部正中穿出，作为操纵杆前后左右摆动子宫。在下腹两侧放置两个直径5 mm的trocar，将校正棒偏向一侧处理同侧圆韧带及附件。用双极电凝分别钳夹圆韧带和附件，电凝后切断。如仍有出血可逢合止血。剪开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱。以校正棒为轴心，从阴道内用Curt Set边转动边推进地使管状锯齿形刀口穿出子宫底部，切除宫颈管和宫体的中心部分。电凝并切断子宫血管。在宫颈内口处切下宫体，用1号Dexen线间断或“8”字缝合残端2～3针。缝合后腹膜，包埋残端。用直径15 mm的管状锯齿形刀口将宫体切成碎块并取出。经阴道将阴道残端连续扣锁缝合。121例腹式全子宫切除术按常规过程操作。
, http://www.100md.com
2 结果
两组病例手术过程顺利，术中术后情况见表2。CASH组的平均手术时间为101 min。术后子宫组织重量为40～235 g。手术时间与子宫重量有关(R=0.638，P<0.01)，子宫最小的1例手术时间为80 min，4例大于孕11周的子宫，有3例手术时间超过4 h。TAH组的平均手术时间为92 min。两组病例的手术时间无显著性差异(P>0.05)。
表2 CASH组与TAH组术中术后情况比较
Table 2 Comparision of groups of CASH and TAH
CASH
TAH
Average operating time (t/min)
, http://www.100md.com
101 min
92 min
70～260 min
60～150 min
Estimated blood loss
120 ml
160 ml
(100～250 ml)
(100～300 ml)
Subcutaneous emphysema (case)
1
, 百拇医药
0
Postoperative pain (case)
1
119
Vaginal remain bleeding (case)
3
9
Using antibiotic time(t/d)
(4 d
10 d
(3～8 d)
(7～15 d)
, 百拇医药
Hospitalization time (t/d)
2.3 d
5.1 d
(1～3 d)
(7～15 d)
两组病例的术中出血量无显著性差异(P>0.05)。CASH组的平均出血量为120 mL， TAH组的平均出血量为160 mL。CASH组的术中出血量与子宫重量及手术时间无关(r=0.19， P>0.05)； (r=0.22， P>0.05)。
CASH组病人中有1例出现皮下气肿，6 h后气肿消失。TAH组病人无手术损伤。CASH组的术后疼痛发生率显著低于TAH组(P<0.01)。
CASH组病人术后使用抗菌素时间、术后住院时间缩短。术后2个月复查，95% CASH组病人在术后1周恢复正常的日常活动，而98% TAH组病人需要3～4周。3 讨论
, 百拇医药
近年来，随着腹腔镜器械的发展及妇产科医生操作技术的提高，使在腹腔镜下进行子宫切除成为可能。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)虽然具有阴式全宫切除(TVH)的优点，但其应用仍受到子宫增大、子宫活动度的影响[1，2]，许多作者认为LASH仅稍优于TVH，并未充分发挥手术腹腔镜的作用[3，4]，所以LAVH未被广泛采用。那么，能否完全在腹腔镜下经腹行全子宫切除术呢?Semm, Ronald等进行了尝试和实践。Ronald及Anthony等采用了腹腔镜下经腹次全子宫切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)。本文作者采用Semm的经腹全子宫切除术(CASH)，并加以改进。
本文研究结果提示CASH是一种完全、可靠手术方式，CASH的手术时间及术中出血量与TAB相比无显著性差异，且可缩短使用抗菌素时间及住院时间，并能够使病人早日恢复日常活动和工作。另外，采用Curt Set不仅切除了子宫颈癌的好发的鳞柱状上皮交界部位，又不切断主韧带和骶韧带，防止了阴道的脱垂和膨出，并保留了阴道原有的长度。阴道残端组织愈合快，性生活恢复快。
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但CASH也有其缺点。其一，CASH仍受子宫增大的影响。本文中4例大于孕11周的子宫有3例手术时间超过4 h。所以进行CASH最好选择小于孕12周子宫的病例。但如通过改进手术方法，提高操作技能，采用先进器械等途径仍有望缩短手术时间。Ronald等报道切除263 g子宫的手术时间为425 min，而本文作者切除1例235 g的子宫仅用160 min。其二，CASH费用较高，但由于CASH缩短了抗菌素使用时间及住院时间，并能使病人早日恢复工作，从某种意义上讲也为病人节省了一笔开支。我们在手术过程中采用双极电凝法或单极电凝处理附件血管和子宫血管代替Semm教授的三套圈套扎法，也降低了手术成本。
腹腔镜下全子宫切除术虽不能完全代替腹式全子宫切除术，但随着腹腔镜器械的日益发展，手术人员操作技能的不断提高，腹腔镜下全子宫切除术将有一个广阔的发展前景。
参考文献
1.D Alan Johns, Michae1 P. Diamond. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy. Reproduct Med, 1994,39:424
, http://www.100md.com
2.James F Daniell, Bryan R Kurtz, Gordon Mc Tavish, et al. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy. Reproduct Med, 1993,38:537
3.Ronaid O. Schwartz. Laparoscopic Laparoscopic Hysterectomy, Journal of Reproduc Med, 1994,39:625
4.Anthony J McCartney, Nicholas Johnson. Using a vaginal tub to separate the uterus from the vaginal during laparoscopic hysterectomy. Obstetrics and Gynecology, 1995,85:294
1999 - 01 - 22收稿
1999 - 04 - 28修回
, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院妇产科； 广州， 510080
关键词：外科学，腹腔镜；子宫切除术；方法
中山医科大学学报/990320
摘要 目的：对腹腔腔镜下全宫切除的临床价值进行评估。方法：对43例因诊断为子宫肌瘤(33例)、子宫腺肌症(6例)及子宫内膜增殖症(4例)的患者行腹腔镜下全子宫切除术，对同时期121例具有同样适应症的患者行腹式全子宫切除手术。比较两组病人术中术后情况。结果：两组病人的手术时间、术中出血量无显著性差异，腹腔镜下全子宫切除术的手术时间与子宫增大有关，术中出血量与手术时间及子宫大小无关；行腹腔镜下全子宫切除术的病人手术损伤及术后阴道残端出血发生率无增高，术后疼痛的发生率明显减少，术后使用抗菌素时间、术后住院时间及术后恢复正常活动的时间缩短。结论：腹腔镜下全子宫切除术虽不能完全代替腹式全宫切除术，却是一种安全、可靠，适于临床广泛开展的手术方式。
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中图号 R 713-42
The Clinical Value of Total Laparoscopic Hysterectomy
Xie Hongzhe Huang Jianzhao Yao Shuzhong
((Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen
University of Medical Sciences, Guangzhou, 510080)
Abstract Objective:To investigate the clinical value of classic abdominal SEMM hysterectomy (CASH). Methods: Forty-three cases of CASH compared with 121 cases of total abdominal hysterectomy (TAH), with both indications including uterine myomas, adenomyosis and endometriosis. Results:Both the average operating time and estimated blood loss of cases of CASH were no significantly more than those of cases of TAH. In the cases of CASH, there were significant correlations between operating time and specimen weight, but there were no significant correlations between estimated blood loss and operating time or specimen weight. The intraoperative complications and postoperative complications of cases of CASH were no significantly increased. In the cases of CASH, the time of using antibiotic the time of and hospitalization in the were storter quicker returning.It was to normal activity, and less postoperative pain. Conclusions: Although it can replace TAH complitely, CASH is a safe, reliable method of removing uterus and can be performed widely.
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Subject headings surgery, laparoscopic; hysterectomy/methods
目前腹腔镜下子宫切除主要有两种方式，一为腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscop assisted vaginal hysterectomy, LAVH)，另一种为腹腔镜下完全经腹的全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy TLH)。1984德国基尔大学的Semm教授首先提出了腹腔镜下完全经腹的全子宫切除术，并于1992年在杭州市第一人民医院与Mettler合作开展了我国第1例腹腔镜下全子宫切除手术，将经腹SEMM腹腔镜下全宫切除术(classic abdominal SEMM hysterectomy， CASH)技术传入我国。作为一种新的全子宫切除手术方式，CASH是否安全、可靠，并有利于术后病人身体的恢复，国内外著者对其评价不一。本文通过43例CASH与121例腹式全子宫切除术(TAH)的比较，对CASH作一个初步的评价。
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1 材料与方法
1.1 材料来源
我院妇科自1996年1月～1998年5月共行CASH 43例，取同时期TAH 121例作为对照组。对术中术后情况进行比较。两组病人的平均年龄分别为43.5岁和45.7岁。两组病人的子宫均不大于孕14周。手术指征见表1。
表1 腹腔镜下全宫切除与腹式全宫切除病人的手术指征
Table 1 Operatuon indications of groups of CASH and TAH Group
n
Uterine myomas
Adenomyosis
, 百拇医药
Endometriosis
CASH
43
33
6
4
TAH
121
95
17
9
1.2 方法
43例行CASH的病人中，40例采用静脉全麻，3例为气管内麻醉。形成气腹后于脐下切口放置直径10 mm腹腔镜。检查子宫、附件及盆腔情况决定行CASH后，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，以直径5 mm的尖头校正棒自阴道伸入宫颈管和宫腔，并自宫底部正中穿出，作为操纵杆前后左右摆动子宫。在下腹两侧放置两个直径5 mm的trocar，将校正棒偏向一侧处理同侧圆韧带及附件。用双极电凝分别钳夹圆韧带和附件，电凝后切断。如仍有出血可逢合止血。剪开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱。以校正棒为轴心，从阴道内用Curt Set边转动边推进地使管状锯齿形刀口穿出子宫底部，切除宫颈管和宫体的中心部分。电凝并切断子宫血管。在宫颈内口处切下宫体，用1号Dexen线间断或“8”字缝合残端2～3针。缝合后腹膜，包埋残端。用直径15 mm的管状锯齿形刀口将宫体切成碎块并取出。经阴道将阴道残端连续扣锁缝合。121例腹式全子宫切除术按常规过程操作。
, http://www.100md.com
2 结果
两组病例手术过程顺利，术中术后情况见表2。CASH组的平均手术时间为101 min。术后子宫组织重量为40～235 g。手术时间与子宫重量有关(R=0.638，P<0.01)，子宫最小的1例手术时间为80 min，4例大于孕11周的子宫，有3例手术时间超过4 h。TAH组的平均手术时间为92 min。两组病例的手术时间无显著性差异(P>0.05)。
表2 CASH组与TAH组术中术后情况比较
Table 2 Comparision of groups of CASH and TAH
CASH
TAH
Average operating time (t/min)
, http://www.100md.com
101 min
92 min
70～260 min
60～150 min
Estimated blood loss
120 ml
160 ml
(100～250 ml)
(100～300 ml)
Subcutaneous emphysema (case)
1
, 百拇医药
0
Postoperative pain (case)
1
119
Vaginal remain bleeding (case)
3
9
Using antibiotic time(t/d)
(4 d
10 d
(3～8 d)
(7～15 d)
, 百拇医药
Hospitalization time (t/d)
2.3 d
5.1 d
(1～3 d)
(7～15 d)
两组病例的术中出血量无显著性差异(P>0.05)。CASH组的平均出血量为120 mL， TAH组的平均出血量为160 mL。CASH组的术中出血量与子宫重量及手术时间无关(r=0.19， P>0.05)； (r=0.22， P>0.05)。
CASH组病人中有1例出现皮下气肿，6 h后气肿消失。TAH组病人无手术损伤。CASH组的术后疼痛发生率显著低于TAH组(P<0.01)。
CASH组病人术后使用抗菌素时间、术后住院时间缩短。术后2个月复查，95% CASH组病人在术后1周恢复正常的日常活动，而98% TAH组病人需要3～4周。3 讨论
, 百拇医药
近年来，随着腹腔镜器械的发展及妇产科医生操作技术的提高，使在腹腔镜下进行子宫切除成为可能。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)虽然具有阴式全宫切除(TVH)的优点，但其应用仍受到子宫增大、子宫活动度的影响[1，2]，许多作者认为LASH仅稍优于TVH，并未充分发挥手术腹腔镜的作用[3，4]，所以LAVH未被广泛采用。那么，能否完全在腹腔镜下经腹行全子宫切除术呢?Semm, Ronald等进行了尝试和实践。Ronald及Anthony等采用了腹腔镜下经腹次全子宫切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)。本文作者采用Semm的经腹全子宫切除术(CASH)，并加以改进。
本文研究结果提示CASH是一种完全、可靠手术方式，CASH的手术时间及术中出血量与TAB相比无显著性差异，且可缩短使用抗菌素时间及住院时间，并能够使病人早日恢复日常活动和工作。另外，采用Curt Set不仅切除了子宫颈癌的好发的鳞柱状上皮交界部位，又不切断主韧带和骶韧带，防止了阴道的脱垂和膨出，并保留了阴道原有的长度。阴道残端组织愈合快，性生活恢复快。
, http://www.100md.com
但CASH也有其缺点。其一，CASH仍受子宫增大的影响。本文中4例大于孕11周的子宫有3例手术时间超过4 h。所以进行CASH最好选择小于孕12周子宫的病例。但如通过改进手术方法，提高操作技能，采用先进器械等途径仍有望缩短手术时间。Ronald等报道切除263 g子宫的手术时间为425 min，而本文作者切除1例235 g的子宫仅用160 min。其二，CASH费用较高，但由于CASH缩短了抗菌素使用时间及住院时间，并能使病人早日恢复工作，从某种意义上讲也为病人节省了一笔开支。我们在手术过程中采用双极电凝法或单极电凝处理附件血管和子宫血管代替Semm教授的三套圈套扎法，也降低了手术成本。
腹腔镜下全子宫切除术虽不能完全代替腹式全子宫切除术，但随着腹腔镜器械的日益发展，手术人员操作技能的不断提高，腹腔镜下全子宫切除术将有一个广阔的发展前景。
参考文献
1.D Alan Johns, Michae1 P. Diamond. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy. Reproduct Med, 1994,39:424
, http://www.100md.com
2.James F Daniell, Bryan R Kurtz, Gordon Mc Tavish, et al. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy. Reproduct Med, 1993,38:537
3.Ronaid O. Schwartz. Laparoscopic Laparoscopic Hysterectomy, Journal of Reproduc Med, 1994,39:625
4.Anthony J McCartney, Nicholas Johnson. Using a vaginal tub to separate the uterus from the vaginal during laparoscopic hysterectomy. Obstetrics and Gynecology, 1995,85:294
1999 - 01 - 22收稿
1999 - 04 - 28修回
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