创伤性闭合性胃肠破裂诊断与治疗
作者：赵玉生 李忠友 王进胜
单位：东风汽车公司花果医院外科 十堰 442049
关键词：腹部损伤；胃破裂；肠穿孔
郧阳医学院学报990326中图法分类号 R656
我院从1988年1月至1998年12月共收治创伤性闭合性胃肠破裂32例，占同期腹部创伤病人的9.1%，本文就其诊断与治疗总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男27例，女5例，年龄8～68岁，平均42.5。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤9例，踢伤2例。
1.2 临床表现
, http://www.100md.com
全组均有不同程度的腹痛(100%)，恶心、呕吐20例(62.5%)，呕血2例(6.3%)，便血2例(6.3%)，腹胀15例(46.9%)，休克8例(25%)，呼吸困难4例(12.5%)，腹腔穿刺26例中23例为阳性(88.5%)，X线腹部检查14例中发现膈下游离气体3例(21.4%)。
1.3 手术情况
受伤至手术时间；12 h以内20例，12～24 h 7例，24 h以上5例。术中证实胃破裂4例，十二指肠破裂3例，空回肠破裂24例次，结肠破裂7例。其中2例胃破裂，4例结肠破裂同时有空回肠破裂。空回肠破裂在2处以上者13例，完全横断2例。伴有腹部其它脏器损伤4例，其中肝破裂1例，脾破裂2例，膀胱破裂1例。伴有腹部以外损伤7例，其中肋骨骨折3例，创伤性窒息1例，腰部血肿1例，骨盆骨折2例。
1.4 治疗及结果
全组均手术治疗，其中行胃肠修补术21例，十二指肠空肠吻合附加胃、空肠造口术1例，空回肠部分切除吻合术7例，结肠修补加近端造口术2例，结肠破裂口处远端封闭、近端造口术1例。对腹腔内、外其他脏器合并伤分别予以止血、修补、切除等相应处理。术后并发切口感染3例，肺部感染2例，均治愈。
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2 讨论
开放性胃肠破裂一般有内容物自伤口溢出，易获得诊断，而闭合性腹部创伤所致的胃肠破裂有时可因受损处裂口较小、肠粘膜外翻、胃肠内容物填塞或渗出液少等因素，导致早期 症状甚为隐匿，尤其是合并其它部位损伤时，常使早期诊断较为困难，贻误手术时机。因此，闭合性胃肠破裂更应该引起临床的重视。
2.1 早期诊断
本组20例为伤后12 h内接受手术，术前明确诊断者为14例。我们体会到下列情况有助于早期诊断：(1)详细了解受伤过程、受伤部位及伤后表现。如有伤后剧烈腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血应特别注意。(2)全面仔细体检。如腹膜炎体征明显、腹部出现移动性浊音、肝浊音界消失、肛诊指套带有血迹应充分考虑胃肠破裂的存在。(3)伤后即有休克表现，且腹痛剧烈者，要警惕实质性脏器和胃肠破裂并存。(4)诊断性腹腔穿刺操作简单、快捷。本组有26例施行腹穿，20例抽出胃肠液，3例抽出气体，阳性率达88.5%。(5)X线检查，发现膈下游离气体则可确诊。Brotman[1]指出，泛影葡胺经胃管注入后，右侧卧位X线下如见造影剂从十二指肠处漏出即可诊断十二指肠破裂。(6)上腹部或胸腹联合伤者，胸腔积液中含有絮状物或食物残渣，应考虑创伤性膈疝合并胃破裂[2]。(7)有条件时可用腹腔镜紧急检查，以直接观察腹腔内部，确定损伤部位，进而准确制定手术方案[3]。(8)对于症状、体征不典型，观察8～12h仍腹痛持续，体征加剧，全身情况加重者应手术探查。
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2.2 术前处理
术前处理应抓住主要矛盾，对入院时有休克者应立即快速补充血容量。本组8例来诊时即有休克，经2条以上静脉通道快速输液及输血。1～2h后6例血压回升。对于严重休克不易纠正时应在抗休克的同时积极手术。
2.3 手术处理
多数病人胃肠破裂仅行修补或作部分切除吻合即可，但对胃破裂合并膈肌破裂致膈疝、十二指肠破裂、结肠破裂在处理上应具有其特殊性。
2.3.1 胃破裂合并膈疝：创伤性胃破裂一旦合并膈肌破裂，由于胸腹腔的压力差，可使破裂的胃疝入胸腔，并易发生嵌顿。本组2例胃破裂症入左侧胸腔，1例采取经腹切口，扩大膈肌裂口，将胃还纳入腹腔，修补膈肌，再修补胃裂口；1例因合并多发性肋骨骨折、脾破裂而采取胸腹联合切口，切除脾脏，修补胃及膈肌裂口，术后恢复顺利。
, 百拇医药
2.3.2 十二指肠破裂：本组3例十二指肠破裂中，1例为Ⅲ°损伤，行十二指肠破裂口，空肠侧侧吻合并附加胃、空肠造口术；Ⅱ°损伤的 2例行修补术附加胃，空肠三管造口术，并在术后早期施行了空肠内营养及消化液回输，起到了保证病人的营养，防止因体液过度丢失引起内环境失衡的作用，同时也降低了费用。
2.3.3 结肠破裂：结肠破裂近年来多主张一期修补[4]。本组7例中有4例行一期修补术。笔者认为，尽管一期手术有病人痛苦小，术后恢复快，护理简单等优点，但如果失败则后果严重。故结肠破裂的术式应根据情况进行选择，尤其是左半结肠更应慎重，对于创伤时间小于8h，腹腔污染轻、Flint分级[5]Ⅰ～Ⅲ级的结肠破裂可以选择一期修补。具体操作中，应彻底冲洗清除结肠内容物，再用0.5%的灭滴灵溶液灌洗肠腔，稍作修剪致新鲜后，尽量横形缝合，保证修补后“上要空，下要通”，这是成功的关键。
参考文献
, 百拇医药
1 Brotman S. A test to help diagnosis of rupture in the injuries of duodenum. Injury,1983,12:464
2 赵玉生.创伤性膈疝合并胃破裂五例报告.临床外科杂志，1998，6(3)：178
3 陈寿康.创伤诊断学.北京：人民军医出版社，1991，328
4 李 礼，陈绍礼.外伤性结肠破裂的诊断及一期处理.临床外科杂志，1996，4(3)：172
5 Flint LN,Gary CY,Richardson JD,et al.The injuried colon relationship of complications.Ann Surg,1981,193:619
(199812-14 收稿), 百拇医药
单位：东风汽车公司花果医院外科 十堰 442049
关键词：腹部损伤；胃破裂；肠穿孔
郧阳医学院学报990326中图法分类号 R656
我院从1988年1月至1998年12月共收治创伤性闭合性胃肠破裂32例，占同期腹部创伤病人的9.1%，本文就其诊断与治疗总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男27例，女5例，年龄8～68岁，平均42.5。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤9例，踢伤2例。
1.2 临床表现
, http://www.100md.com
全组均有不同程度的腹痛(100%)，恶心、呕吐20例(62.5%)，呕血2例(6.3%)，便血2例(6.3%)，腹胀15例(46.9%)，休克8例(25%)，呼吸困难4例(12.5%)，腹腔穿刺26例中23例为阳性(88.5%)，X线腹部检查14例中发现膈下游离气体3例(21.4%)。
1.3 手术情况
受伤至手术时间；12 h以内20例，12～24 h 7例，24 h以上5例。术中证实胃破裂4例，十二指肠破裂3例，空回肠破裂24例次，结肠破裂7例。其中2例胃破裂，4例结肠破裂同时有空回肠破裂。空回肠破裂在2处以上者13例，完全横断2例。伴有腹部其它脏器损伤4例，其中肝破裂1例，脾破裂2例，膀胱破裂1例。伴有腹部以外损伤7例，其中肋骨骨折3例，创伤性窒息1例，腰部血肿1例，骨盆骨折2例。
1.4 治疗及结果
全组均手术治疗，其中行胃肠修补术21例，十二指肠空肠吻合附加胃、空肠造口术1例，空回肠部分切除吻合术7例，结肠修补加近端造口术2例，结肠破裂口处远端封闭、近端造口术1例。对腹腔内、外其他脏器合并伤分别予以止血、修补、切除等相应处理。术后并发切口感染3例，肺部感染2例，均治愈。
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2 讨论
开放性胃肠破裂一般有内容物自伤口溢出，易获得诊断，而闭合性腹部创伤所致的胃肠破裂有时可因受损处裂口较小、肠粘膜外翻、胃肠内容物填塞或渗出液少等因素，导致早期 症状甚为隐匿，尤其是合并其它部位损伤时，常使早期诊断较为困难，贻误手术时机。因此，闭合性胃肠破裂更应该引起临床的重视。
2.1 早期诊断
本组20例为伤后12 h内接受手术，术前明确诊断者为14例。我们体会到下列情况有助于早期诊断：(1)详细了解受伤过程、受伤部位及伤后表现。如有伤后剧烈腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血应特别注意。(2)全面仔细体检。如腹膜炎体征明显、腹部出现移动性浊音、肝浊音界消失、肛诊指套带有血迹应充分考虑胃肠破裂的存在。(3)伤后即有休克表现，且腹痛剧烈者，要警惕实质性脏器和胃肠破裂并存。(4)诊断性腹腔穿刺操作简单、快捷。本组有26例施行腹穿，20例抽出胃肠液，3例抽出气体，阳性率达88.5%。(5)X线检查，发现膈下游离气体则可确诊。Brotman[1]指出，泛影葡胺经胃管注入后，右侧卧位X线下如见造影剂从十二指肠处漏出即可诊断十二指肠破裂。(6)上腹部或胸腹联合伤者，胸腔积液中含有絮状物或食物残渣，应考虑创伤性膈疝合并胃破裂[2]。(7)有条件时可用腹腔镜紧急检查，以直接观察腹腔内部，确定损伤部位，进而准确制定手术方案[3]。(8)对于症状、体征不典型，观察8～12h仍腹痛持续，体征加剧，全身情况加重者应手术探查。
, 百拇医药
2.2 术前处理
术前处理应抓住主要矛盾，对入院时有休克者应立即快速补充血容量。本组8例来诊时即有休克，经2条以上静脉通道快速输液及输血。1～2h后6例血压回升。对于严重休克不易纠正时应在抗休克的同时积极手术。
2.3 手术处理
多数病人胃肠破裂仅行修补或作部分切除吻合即可，但对胃破裂合并膈肌破裂致膈疝、十二指肠破裂、结肠破裂在处理上应具有其特殊性。
2.3.1 胃破裂合并膈疝：创伤性胃破裂一旦合并膈肌破裂，由于胸腹腔的压力差，可使破裂的胃疝入胸腔，并易发生嵌顿。本组2例胃破裂症入左侧胸腔，1例采取经腹切口，扩大膈肌裂口，将胃还纳入腹腔，修补膈肌，再修补胃裂口；1例因合并多发性肋骨骨折、脾破裂而采取胸腹联合切口，切除脾脏，修补胃及膈肌裂口，术后恢复顺利。
, 百拇医药
2.3.2 十二指肠破裂：本组3例十二指肠破裂中，1例为Ⅲ°损伤，行十二指肠破裂口，空肠侧侧吻合并附加胃、空肠造口术；Ⅱ°损伤的 2例行修补术附加胃，空肠三管造口术，并在术后早期施行了空肠内营养及消化液回输，起到了保证病人的营养，防止因体液过度丢失引起内环境失衡的作用，同时也降低了费用。
2.3.3 结肠破裂：结肠破裂近年来多主张一期修补[4]。本组7例中有4例行一期修补术。笔者认为，尽管一期手术有病人痛苦小，术后恢复快，护理简单等优点，但如果失败则后果严重。故结肠破裂的术式应根据情况进行选择，尤其是左半结肠更应慎重，对于创伤时间小于8h，腹腔污染轻、Flint分级[5]Ⅰ～Ⅲ级的结肠破裂可以选择一期修补。具体操作中，应彻底冲洗清除结肠内容物，再用0.5%的灭滴灵溶液灌洗肠腔，稍作修剪致新鲜后，尽量横形缝合，保证修补后“上要空，下要通”，这是成功的关键。
参考文献
, 百拇医药
1 Brotman S. A test to help diagnosis of rupture in the injuries of duodenum. Injury,1983,12:464
2 赵玉生.创伤性膈疝合并胃破裂五例报告.临床外科杂志，1998，6(3)：178
3 陈寿康.创伤诊断学.北京：人民军医出版社，1991，328
4 李 礼，陈绍礼.外伤性结肠破裂的诊断及一期处理.临床外科杂志，1996，4(3)：172
5 Flint LN,Gary CY,Richardson JD,et al.The injuried colon relationship of complications.Ann Surg,1981,193:619
(199812-14 收稿), 百拇医药