重度颅脑损伤继发急性肾功能衰竭24例治疗体会
作者：张辉 闵有会 石伟 潘晓立 安中华
单位：郑州市中心医院脑外科 郑州 450007
关键词：重度；颅脑损伤；急性；肾功能衰竭；治疗；甘露醇▲
河南医科大学学报000239 1991年8月～1998年10月，共收治重度颅脑损伤140例，其中继发急性肾功能衰竭(肾衰)24例，通过综合治疗，效果较好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 重度颅脑损伤继发急性肾衰24例，其中男18例，女6例；最大72岁，最小19岁，平均35.6岁；开放性颅脑损伤20例，闭合性颅脑损伤4例；手术清除颅内血肿，大骨瓣减压21例，非手术治疗3例；急性肾衰发生时间为伤后2～7 d，平均3.5 d；尿量少于400 ml/d，17 ml/h；血尿素氮8.9～34.8 mmol/L，平均21.9 mmol/L，血肌酐184.3～526 μmol/L，平均287.4 μmol/L；尿检查发现大量细胞管型及蛋白管型，尿相对密度低于1.014。上述病例排除休克、重度失水、心功能不全、尿路梗阻等原因所致的少尿。急性肾衰发生前甘露醇用量平均不少于1 500 ml/d。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 对发生急性肾衰患者应用大剂量激素及利尿剂代替甘露醇，或经颈动脉穿刺注入小剂量甘露醇，同时配合其他措施，方法如下：①严格限制水份摄入，每d入水量=前1 d液体排出量(尿、大便、呕吐物、渗出液等)+500 ml，若患者发热，酌情增加入水量，即保证有效循环量，又不致于造成水潴留，加重脑水肿。②立即停用大剂量甘露醇及其他可能致肾功能损害的药物。③立即加大地塞米松用量，成人1～1.5 mg/kg，间隔6～8 h 1次，同时应用甲氰咪呱、洛赛克等药物防治消化道出血或溃疡。④适当加大利尿剂用量，速尿针20 mg或40 mg，4～6次/d，静脉滴入。⑤对于颅内压极高及出现脑疝者，应用颈动脉穿刺(7例)注入60～80 ml小剂量甘露醇，一般1～3次/d，必要时可以双侧交替反复穿刺，但同时注意穿刺出血等情况发生。⑥及时复查肾功、电解质、CO2 CP等，了解内环境情况，调整用药，保持内环境稳定。对于血尿素氮、肌酐较高及出现高钾血症等情况，可以考虑血液透析。
1.3 治疗结果 经上述处理，有20例安全度过少尿期、多尿期而存活，占67%，其中包括7例小剂量甘露醇颈动脉穿刺患者；4例死亡患者，其血尿化验指标也曾一度好转，但因原发病相对较重，多脏器功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
2 讨论
由于失血、脱水、发热、水份摄入不足、继发感染等各种原因，造成有效循环血容量不足，导致肾灌注不足，是引起重度颅脑损伤患者急性肾衰的重要因素。在此基础上，大剂量甘露醇的应用可能因血清渗透压过高进一步加重肾功能的损害。本组24例患者，甘露醇用量平均每人不少于1 500 ml/d且应用时间一般在3 d以上，不可避免地对肾功能造成不同程度的损害[1]，所以当急性肾功能衰竭发生时要立即停用大剂量甘露醇。同时，急性肾衰发生后，又进一步加重水、电解质、酸碱平衡紊乱，所以，对于重度颅脑损伤患者，一定要注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持有效循环血容量，保持内环境稳定[2]。
肾上腺皮质激素主要通过改善或调整血脑屏障功能与降低毛细血管通透性，增加损伤部位和周围脑组织血流量，减少钙离子内移和钾离子白细胞外转移，防止细胞损伤，从而减轻脑水肿，降低颅内压。所以，应用大剂量激素替代大剂量甘露醇临床上可以收到满意的效果。在应用激素时应该在短期内(3～4 d)尽快减量撤去[3]。
, 百拇医药
当颅内压极高或已出现脑疝者，颈动脉穿刺小剂量甘露醇注射，使甘露醇不经过全身而直接到达脑内血管，在脑内血管形成局部高渗环境，达到快速而高效的脱水作用。由于用量较小，每次60～80 ml，所以不会对肾功能造成损害。Marshall[4]认为短期内小剂量应用高渗溶液，可对供血丰富的器官进行有选择性的、高效的脱水，而且反跳现象也少，因此，重度颅脑损伤时，颈动脉穿刺应用小剂量甘露醇，既可以防止大剂量应用时引起的肾功损害，又可有效地起到降颅压作用，在临床上是一种有益且有效的尝试。本组7例患者应用颈动脉穿刺注射小剂量甘露醇，均逐渐恢复而存活，效果满意。但在颈动脉穿刺时，操作应细心、准确、以避免出血等情况发生。
参考文献：
[1]刘明铎.颅脑损伤后急性肾功能衰竭的处理.见：刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1994.350
[2]薛庆澄.颅脑损伤后并发症的处理.见：薛庆澄主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1994.124
[3]林时松.颅脑损伤并发急性肾功能衰竭22例报告.中华外科杂志，1995，11(6)：358
[4]陈忠庆，马廉亭，吴佐泉，等.颈内动脉内输注20%甘露醇治疗创伤脑水肿实验研究.中华神经外科杂志，1997，12(1)：56
(收稿日期：1999-03-17), 百拇医药
单位：郑州市中心医院脑外科 郑州 450007
关键词：重度；颅脑损伤；急性；肾功能衰竭；治疗；甘露醇▲
河南医科大学学报000239 1991年8月～1998年10月，共收治重度颅脑损伤140例，其中继发急性肾功能衰竭(肾衰)24例，通过综合治疗，效果较好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 重度颅脑损伤继发急性肾衰24例，其中男18例，女6例；最大72岁，最小19岁，平均35.6岁；开放性颅脑损伤20例，闭合性颅脑损伤4例；手术清除颅内血肿，大骨瓣减压21例，非手术治疗3例；急性肾衰发生时间为伤后2～7 d，平均3.5 d；尿量少于400 ml/d，17 ml/h；血尿素氮8.9～34.8 mmol/L，平均21.9 mmol/L，血肌酐184.3～526 μmol/L，平均287.4 μmol/L；尿检查发现大量细胞管型及蛋白管型，尿相对密度低于1.014。上述病例排除休克、重度失水、心功能不全、尿路梗阻等原因所致的少尿。急性肾衰发生前甘露醇用量平均不少于1 500 ml/d。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 对发生急性肾衰患者应用大剂量激素及利尿剂代替甘露醇，或经颈动脉穿刺注入小剂量甘露醇，同时配合其他措施，方法如下：①严格限制水份摄入，每d入水量=前1 d液体排出量(尿、大便、呕吐物、渗出液等)+500 ml，若患者发热，酌情增加入水量，即保证有效循环量，又不致于造成水潴留，加重脑水肿。②立即停用大剂量甘露醇及其他可能致肾功能损害的药物。③立即加大地塞米松用量，成人1～1.5 mg/kg，间隔6～8 h 1次，同时应用甲氰咪呱、洛赛克等药物防治消化道出血或溃疡。④适当加大利尿剂用量，速尿针20 mg或40 mg，4～6次/d，静脉滴入。⑤对于颅内压极高及出现脑疝者，应用颈动脉穿刺(7例)注入60～80 ml小剂量甘露醇，一般1～3次/d，必要时可以双侧交替反复穿刺，但同时注意穿刺出血等情况发生。⑥及时复查肾功、电解质、CO2 CP等，了解内环境情况，调整用药，保持内环境稳定。对于血尿素氮、肌酐较高及出现高钾血症等情况，可以考虑血液透析。
1.3 治疗结果 经上述处理，有20例安全度过少尿期、多尿期而存活，占67%，其中包括7例小剂量甘露醇颈动脉穿刺患者；4例死亡患者，其血尿化验指标也曾一度好转，但因原发病相对较重，多脏器功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
2 讨论
由于失血、脱水、发热、水份摄入不足、继发感染等各种原因，造成有效循环血容量不足，导致肾灌注不足，是引起重度颅脑损伤患者急性肾衰的重要因素。在此基础上，大剂量甘露醇的应用可能因血清渗透压过高进一步加重肾功能的损害。本组24例患者，甘露醇用量平均每人不少于1 500 ml/d且应用时间一般在3 d以上，不可避免地对肾功能造成不同程度的损害[1]，所以当急性肾功能衰竭发生时要立即停用大剂量甘露醇。同时，急性肾衰发生后，又进一步加重水、电解质、酸碱平衡紊乱，所以，对于重度颅脑损伤患者，一定要注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持有效循环血容量，保持内环境稳定[2]。
肾上腺皮质激素主要通过改善或调整血脑屏障功能与降低毛细血管通透性，增加损伤部位和周围脑组织血流量，减少钙离子内移和钾离子白细胞外转移，防止细胞损伤，从而减轻脑水肿，降低颅内压。所以，应用大剂量激素替代大剂量甘露醇临床上可以收到满意的效果。在应用激素时应该在短期内(3～4 d)尽快减量撤去[3]。
, 百拇医药
当颅内压极高或已出现脑疝者，颈动脉穿刺小剂量甘露醇注射，使甘露醇不经过全身而直接到达脑内血管，在脑内血管形成局部高渗环境，达到快速而高效的脱水作用。由于用量较小，每次60～80 ml，所以不会对肾功能造成损害。Marshall[4]认为短期内小剂量应用高渗溶液，可对供血丰富的器官进行有选择性的、高效的脱水，而且反跳现象也少，因此，重度颅脑损伤时，颈动脉穿刺应用小剂量甘露醇，既可以防止大剂量应用时引起的肾功损害，又可有效地起到降颅压作用，在临床上是一种有益且有效的尝试。本组7例患者应用颈动脉穿刺注射小剂量甘露醇，均逐渐恢复而存活，效果满意。但在颈动脉穿刺时，操作应细心、准确、以避免出血等情况发生。
参考文献：
[1]刘明铎.颅脑损伤后急性肾功能衰竭的处理.见：刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1994.350
[2]薛庆澄.颅脑损伤后并发症的处理.见：薛庆澄主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1994.124
[3]林时松.颅脑损伤并发急性肾功能衰竭22例报告.中华外科杂志，1995，11(6)：358
[4]陈忠庆，马廉亭，吴佐泉，等.颈内动脉内输注20%甘露醇治疗创伤脑水肿实验研究.中华神经外科杂志，1997，12(1)：56
(收稿日期：1999-03-17), 百拇医药