胸膜外间隙注射局麻药在胸腔手术后的镇痛效果
作者：马君志 马民玉 张卫 韩雪萍 孙荣青 艾艳秋
单位：河南医科大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052
关键词：胸腔手术；胸膜外间隙；镇痛；丁哌卡因
河南医科大学学报000220摘 要：目的：观察胸膜外间隙注入丁哌卡因用于胸腔手术后镇痛对呼吸、循环的影响。方法：随机选择15例全身麻醉胸腔手术患者，ASAⅠ-Ⅱ级。于手术缝合胸壁前，明视下在切口肋间距后正中线7 cm处将双孔硬膜外导管有孔端置入胸膜外间隙5 cm，另一端固定于皮肤外。术后痛觉恢复时，经导管注入200 mg/L丁哌卡因15 ml，此后每隔4～6 h注药1次。监测注药10 min，20min后血氧饱和度(xo2)、呼吸频率(fR)、收缩压(pSB)、舒张压(pDB)和心率(fH)变化。视觉模拟评分法(VAS)评价镇痛效果。结果：注药10 min后阻滞患侧以置入导管肋间为中心共4～6支肋间神经，VAS≤2。监测各项指标与注药前比较差异无显著性(P>0.05)。未见肺部及其他并发症。结论：胸膜外间隙注200 mg/L丁哌卡因是胸腔手术后一种较理想的镇痛方法。
, 百拇医药
分类号：R614.21▲
消除手术后伤口痛及因疼痛引起的生理扰乱，使患者早日康复是当前麻醉学科研究的主要课题之一。作者观察了胸腔手术后经胸膜外间隙置管注入丁哌卡因的镇痛效果及对呼吸、循环的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料与麻醉 随机选择15例食管癌、贲门癌及肺癌切除术患者，其中男8例，女7例。年龄45～65岁。ASAⅠ-Ⅱ级。患者均在单腔或双腔气管内插管静脉复合全麻下施术。硫喷妥钠、羟丁酸钠、芬氟合剂、阿曲库胺或泮库溴胺维持麻醉。术中机械控制呼吸，术毕对抗肌松药残余作用、催醒、拔管。
1.2 镇痛方法 手术缝合胸壁前，明视下分离切口肋间脊柱端的肋间内肌与肌间最内肌之筋膜间隙(下称胸膜外间隙)成袋状，于距后正中线旁9 cm处将日本TERUMO CORPORATION产双孔硬膜外导管双孔端向脊柱方向置入5 cm固定，另一端固定于切口外皮肤，关胸。导管外露端盖无菌帽。术后患者痛觉恢复时，经导管注入200 mg/L丁哌卡因溶液15 ml，并保持仰卧位20 min。以后每间隔4～6 h注药1次(同第1次)。术后第2 d拔除导管。镇痛效果采用视觉模拟(VAS)法评定，VAS>3为痛觉恢复。≤3为镇痛效果好。
, 百拇医药
1.3 监测指标及统计学处理 惠普多功能监护仪(1205)监测第1次注药前、后10 min，20 min血氧饱和度(xo2)、呼吸频率(fR)、收缩压(pSB)、舒张压(pDB)和心率(fH)及Ⅱ导心电图。针刺法测定阻滞范围。所得数据以(
)表示，统计学处理采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 镇痛效果、范围及时间 全组病例于注入丁哌卡因溶液10 min后，患者述痛觉消失，效果评定VAS<1。针刺测痛显示，以置管肋间为中心阻滞患侧上、下各2～3支肋间神经，共4～6支肋间神经支配区无痛。15例患者平均镇痛时间(6.00±1.36) h(VAS≤2)。此期间患者咳嗽有力，翻身不受限。
, 百拇医药
2.2 注丁哌卡因后呼吸、循环变化 注丁哌卡因后10 min，20 min xo2,fR，fH，pSB，pDB各项指标变化见表1。注药前、后观察各项参数比较，差异均无显著性(P>0.05)。Ⅱ导心电图与注药前相比亦无变化。全组患者术后第2 d下床活动，无肺部并发症，恢复顺利。
表1 注射丁哌卡因前、后各项指标变化
注射丁哌卡因前
注射丁哌卡因后
10 min
20 min
xo2/%
, 百拇医药
96.43±1.39
96.28±1.38
96.43±2.15
fR/min-1
23.60±4.09
22.60±5.45
21.80±4.26
fH/min-1
91.43±15.73
91.43±1.38
, 百拇医药 92.14±18.83
pSB/kPa
15.72±3.32
14.60±1.79
14.17±2.24
pDB/kPa
10.24±1.44
9.42±1.57
9.48±1.88
注：注药前、后各参数比较P>0.05
3 讨论
, 百拇医药
胸腔术后切口痛除给患者带来痛苦外，应激反应还会导致机体产生一系列病理变化，并易引起心血管和肺功能障碍。呼吸运动引起的伤口痛可导致患者呼吸变浅、潮气量减小，为保证分钟通气量，患者呼吸频率代偿性加快，结果肺泡内压降低、氧弥散能力下降。伤口痛又限制咳嗽、排痰，粘液阻塞1～2级支气管可造成叶、段肺不张，甚至出现肺叶不张、动-静脉短路，右向左分流，pa,o2下降，通气/血流比失调，加重低氧血症，以及血液动力学改变增加心脏负荷，氧耗增加。故胸腔术后伤口痛必须及时控制。
解除手术后伤口痛的方法较多，各有利弊。胸膜外间隙注入局部麻醉药镇痛，国内未见报道。文献报道[1]在距脊柱后正中线7 cm处T10～T11段的肋间内肌延续的腱膜内层有一薄的肋间最内肌，后者是由几个肌束构成的薄弱结构，肋间内肌腱膜与肋间最内肌间隙即为胸膜外间隙。在肋间内肌腱深面有肋间神经和动、静脉，此处的肋间神经1支分成3～4束，并且没有共同的鞘膜，交叉分布在邻近肋间。本组病例以前述解剖为依据，将15 ml 200 mg/L丁哌卡因溶液经导管注入胸膜外间隙，结果阻滞患侧4～6 支肋间神经感觉纤维，消除了手术后伤口痛。VAS评定，15例患者VAS<3；镇痛时间(6.00±1.36) h。注丁哌卡因前、后10 min，20 min的xo2、fR、pSB、pDB及fH比较差异均无显著性(P>0.05)，与文献报道相符。
, 百拇医药
Murophy在尸体上作试验见注入胸膜外间隙溶液推挤壁层胸膜向胸腔内突出，液体易渗入胸膜腔和相邻的肋间隙，并可向后正中线扩散达椎旁间隙，Crossley Moubray等[2]亦有报道。本组15例的观察未发现局麻药渗入胸膜腔内(因阻滞范围局限)。临床针刺测痛证明此点。
将200 mg/L丁哌卡因注入患侧胸膜外间隙镇痛，实质上是局麻药阻滞数支肋间神经产生的阻滞效应。阻滞范围局限于单侧。用局麻药容量小、浓度低，镇痛效果好(VAS≤2)，并且fR、xo2无显著变化(P>0.05)。伤口不痛，利于咳嗽、咳痰，对HR及pSB、pDB无大影响(P>0.05)，患者早期下床活动。Moubray[1]术后24 h测试患者，每次注镇痛液后30～40 min,呼气流量显示明显增加，说明此镇痛法是胸腔术后较理想的镇痛方法之一。
通过对15例患者的临床观察，作者认为胸膜外间隙镇痛法，效果确切，对呼吸、循环无明显干扰，又减少了肺部并发症的发生率。不足之处是必需有手术医生准确将导管置入胸膜外间隙。
作者简介：马君志，女，61岁，教授，主任医师，硕士生导师，《中华麻醉学杂志》编委，《河南外科学杂志》编委。研究方向：麻醉药物与方法对肿瘤患者的影响.
参考文献：
[1]徐恩多主编.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.53
[2]修培宏编译.胸膜间镇痛.国外医学.麻醉学与复苏分册，1995，16：108
(收稿日期：1999-04-12), 百拇医药
单位：河南医科大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052
关键词：胸腔手术；胸膜外间隙；镇痛；丁哌卡因
河南医科大学学报000220摘 要：目的：观察胸膜外间隙注入丁哌卡因用于胸腔手术后镇痛对呼吸、循环的影响。方法：随机选择15例全身麻醉胸腔手术患者，ASAⅠ-Ⅱ级。于手术缝合胸壁前，明视下在切口肋间距后正中线7 cm处将双孔硬膜外导管有孔端置入胸膜外间隙5 cm，另一端固定于皮肤外。术后痛觉恢复时，经导管注入200 mg/L丁哌卡因15 ml，此后每隔4～6 h注药1次。监测注药10 min，20min后血氧饱和度(xo2)、呼吸频率(fR)、收缩压(pSB)、舒张压(pDB)和心率(fH)变化。视觉模拟评分法(VAS)评价镇痛效果。结果：注药10 min后阻滞患侧以置入导管肋间为中心共4～6支肋间神经，VAS≤2。监测各项指标与注药前比较差异无显著性(P>0.05)。未见肺部及其他并发症。结论：胸膜外间隙注200 mg/L丁哌卡因是胸腔手术后一种较理想的镇痛方法。
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分类号：R614.21▲
消除手术后伤口痛及因疼痛引起的生理扰乱，使患者早日康复是当前麻醉学科研究的主要课题之一。作者观察了胸腔手术后经胸膜外间隙置管注入丁哌卡因的镇痛效果及对呼吸、循环的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料与麻醉 随机选择15例食管癌、贲门癌及肺癌切除术患者，其中男8例，女7例。年龄45～65岁。ASAⅠ-Ⅱ级。患者均在单腔或双腔气管内插管静脉复合全麻下施术。硫喷妥钠、羟丁酸钠、芬氟合剂、阿曲库胺或泮库溴胺维持麻醉。术中机械控制呼吸，术毕对抗肌松药残余作用、催醒、拔管。
1.2 镇痛方法 手术缝合胸壁前，明视下分离切口肋间脊柱端的肋间内肌与肌间最内肌之筋膜间隙(下称胸膜外间隙)成袋状，于距后正中线旁9 cm处将日本TERUMO CORPORATION产双孔硬膜外导管双孔端向脊柱方向置入5 cm固定，另一端固定于切口外皮肤，关胸。导管外露端盖无菌帽。术后患者痛觉恢复时，经导管注入200 mg/L丁哌卡因溶液15 ml，并保持仰卧位20 min。以后每间隔4～6 h注药1次(同第1次)。术后第2 d拔除导管。镇痛效果采用视觉模拟(VAS)法评定，VAS>3为痛觉恢复。≤3为镇痛效果好。
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1.3 监测指标及统计学处理 惠普多功能监护仪(1205)监测第1次注药前、后10 min，20 min血氧饱和度(xo2)、呼吸频率(fR)、收缩压(pSB)、舒张压(pDB)和心率(fH)及Ⅱ导心电图。针刺法测定阻滞范围。所得数据以(
)表示，统计学处理采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。2 结果
2.1 镇痛效果、范围及时间 全组病例于注入丁哌卡因溶液10 min后，患者述痛觉消失，效果评定VAS<1。针刺测痛显示，以置管肋间为中心阻滞患侧上、下各2～3支肋间神经，共4～6支肋间神经支配区无痛。15例患者平均镇痛时间(6.00±1.36) h(VAS≤2)。此期间患者咳嗽有力，翻身不受限。
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2.2 注丁哌卡因后呼吸、循环变化 注丁哌卡因后10 min，20 min xo2,fR，fH，pSB，pDB各项指标变化见表1。注药前、后观察各项参数比较，差异均无显著性(P>0.05)。Ⅱ导心电图与注药前相比亦无变化。全组患者术后第2 d下床活动，无肺部并发症，恢复顺利。
表1 注射丁哌卡因前、后各项指标变化
注射丁哌卡因前
注射丁哌卡因后
10 min
20 min
xo2/%
, 百拇医药
96.43±1.39
96.28±1.38
96.43±2.15
fR/min-1
23.60±4.09
22.60±5.45
21.80±4.26
fH/min-1
91.43±15.73
91.43±1.38
, 百拇医药 92.14±18.83
pSB/kPa
15.72±3.32
14.60±1.79
14.17±2.24
pDB/kPa
10.24±1.44
9.42±1.57
9.48±1.88
注：注药前、后各参数比较P>0.05
3 讨论
, 百拇医药
胸腔术后切口痛除给患者带来痛苦外，应激反应还会导致机体产生一系列病理变化，并易引起心血管和肺功能障碍。呼吸运动引起的伤口痛可导致患者呼吸变浅、潮气量减小，为保证分钟通气量，患者呼吸频率代偿性加快，结果肺泡内压降低、氧弥散能力下降。伤口痛又限制咳嗽、排痰，粘液阻塞1～2级支气管可造成叶、段肺不张，甚至出现肺叶不张、动-静脉短路，右向左分流，pa,o2下降，通气/血流比失调，加重低氧血症，以及血液动力学改变增加心脏负荷，氧耗增加。故胸腔术后伤口痛必须及时控制。
解除手术后伤口痛的方法较多，各有利弊。胸膜外间隙注入局部麻醉药镇痛，国内未见报道。文献报道[1]在距脊柱后正中线7 cm处T10～T11段的肋间内肌延续的腱膜内层有一薄的肋间最内肌，后者是由几个肌束构成的薄弱结构，肋间内肌腱膜与肋间最内肌间隙即为胸膜外间隙。在肋间内肌腱深面有肋间神经和动、静脉，此处的肋间神经1支分成3～4束，并且没有共同的鞘膜，交叉分布在邻近肋间。本组病例以前述解剖为依据，将15 ml 200 mg/L丁哌卡因溶液经导管注入胸膜外间隙，结果阻滞患侧4～6 支肋间神经感觉纤维，消除了手术后伤口痛。VAS评定，15例患者VAS<3；镇痛时间(6.00±1.36) h。注丁哌卡因前、后10 min，20 min的xo2、fR、pSB、pDB及fH比较差异均无显著性(P>0.05)，与文献报道相符。
, 百拇医药
Murophy在尸体上作试验见注入胸膜外间隙溶液推挤壁层胸膜向胸腔内突出，液体易渗入胸膜腔和相邻的肋间隙，并可向后正中线扩散达椎旁间隙，Crossley Moubray等[2]亦有报道。本组15例的观察未发现局麻药渗入胸膜腔内(因阻滞范围局限)。临床针刺测痛证明此点。
将200 mg/L丁哌卡因注入患侧胸膜外间隙镇痛，实质上是局麻药阻滞数支肋间神经产生的阻滞效应。阻滞范围局限于单侧。用局麻药容量小、浓度低，镇痛效果好(VAS≤2)，并且fR、xo2无显著变化(P>0.05)。伤口不痛，利于咳嗽、咳痰，对HR及pSB、pDB无大影响(P>0.05)，患者早期下床活动。Moubray[1]术后24 h测试患者，每次注镇痛液后30～40 min,呼气流量显示明显增加，说明此镇痛法是胸腔术后较理想的镇痛方法之一。
通过对15例患者的临床观察，作者认为胸膜外间隙镇痛法，效果确切，对呼吸、循环无明显干扰，又减少了肺部并发症的发生率。不足之处是必需有手术医生准确将导管置入胸膜外间隙。
作者简介：马君志，女，61岁，教授，主任医师，硕士生导师，《中华麻醉学杂志》编委，《河南外科学杂志》编委。研究方向：麻醉药物与方法对肿瘤患者的影响.
参考文献：
[1]徐恩多主编.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.53
[2]修培宏编译.胸膜间镇痛.国外医学.麻醉学与复苏分册，1995，16：108
(收稿日期：1999-04-12), 百拇医药