儿气管异物取出术的麻醉处理体会
作者：童易如
单位：童易如(湖南省儿童医院麻醉科，中国湖南 长沙 410007)
关键词：气管异物/外科学；麻醉
湖南医学000337 [中图分类号] R768.13，R614.1 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0215-02
本院近3年来收治气管异物患儿80例，对其中20例的麻醉过程进行了重点观察，特别是异丙酚、氯胺酮复合静脉麻醉对患儿呼吸、循环功能的影响及术后恢复情况的观察，并与羟丁酸钠、氯胺酮复合静脉麻醉作比较，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 小儿气管异物20例，男与女各10例，年龄7个月至3岁，ASA II～III级。按用药不同，将患儿随机分为异丙酚、氯胺酮组(A组)和羟丁酸钠、氯胺酮组(B组)，每组各10例。两组患儿年龄、性别等一般资料差异无显著(P>0.05)。
1.2 方法 术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg、鲁米那2～4 mg/kg。A组：用异丙酚2 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg，30 s内匀速注入；B组：羟丁酸钠80～100mg/kg、氯胺酮2 mg/kg，60 s内匀速注入。依据手术刺激强度和呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩血压(SBP)、氧饱和度(SpO2)情况追加药物以维持麻醉，术毕停止用药。
1.3 观察指标 使用惠普 1205仪持续监测全麻过程及停药后至患儿清醒时的SBP，HR，RR，SpO2的变化。观察时点：入室时(基础值)、诱导时、下支气管镜时、术中探查时、异物取出时、退镜时、术毕10 min和完全清醒。麻醉恢复过程中记录清醒时间，并观察24h内的副作用。
1.4 统计学处理 各数据以
±s表示，组间对应点及组内各点与入室时基础值均采用t检验。2 结果
2.1 呼吸和循环功能变化 术前两组患儿年龄、性别、体重、HR、SBP和SpO2比较均差异无显著性，围手术期循环功能基本稳定。A组血流动力学指标稳定、SBP，HR，RR均无显著变化(组内比较P>0.05)。B组HR，RR较A组明显减慢(P<0.05)；下镜时、退镜后及术毕10 min时HR较A组减慢极显著(P<0.01)，取异物过程中RR较A组减慢极显著(P<0.01)。B组取异物时HR，RR明显下降，术毕HR，RR和SBP明显下降(P<0.05)。见附表。
附表 用药前后循环呼吸功能及SpO2的变化(
±s) 组别观察时点
SAP
(mmHg)
HR
(次/min)
RR
(次/min)
SpO2
(%)
A组
入室时
108.3±20
130±20
34.5±6
96.0±4.0
诱导时
112±19.3
131.3±14
36.9±5.7
97.0±1.8
下镜时
107.3±14.2
143±171)
39±51)
97.5±2.4
探查时
116.5±8.9
145.6±271)
36.6±5.71)
97.0±1.8
取出时
102±6.8
144.3±26
38.3±2.81)
95.0±6.0
退镜时
101.7±10.4
148.2±191)
36.6±1.51)
98.3±1.5
术 毕
101.8±14.8
148.2±191)
36.6±2.51)
97.5±1.9
清 醒
106.3 ±7.5
130±191)
34.8±1.7
98.0±1.6
B组
入室时
113.4±11.4
132±16.7
36±5
97.0±2.0
诱导时
111.5±14
120.1±12
33±9.5
98.5±2.0
下镜时
104.7±18
117.5±132)
28.1±102)
97.3±1.9
探查时
113.9±14
122.8±17
24.1±10.82)
95.8±6.6
取出时
113.6±13.7
124±21
27.4±10.72)
99.3±1.1
退镜时
106.7±12.5
118.8±15
29.5±9.1
99.2±0.9
术 毕
100.±14.22)
112.2±162)
29.2±8.82)
98.8±1.6
清 醒
98±11.62)
105.6±232)
28.8±10
98.4±2.1
1)组间比较:1)P<0.05～0.01；2)组内比较P<0.05～0.01
2.2 恢复情况 A组术后清醒明显比B组快(P<0.01)，恶心、呕吐率及吸痰率均明显低于B组。A组恢复期苏醒时间为(30.0±7.6)min，B组恢复期苏醒时间为(67.7±19.6)min。吸痰例数：A组3例，B组8例。B组有2例出现恶心、呕吐；A组未出现恶心、呕吐。
3 讨论
异丙酚、羟丁酸钠可以特异性松弛下颌、抑制咽喉反射[1]，适于气管异物取出术的麻醉。异丙酚乳剂是一种新型的全麻诱导药，具有起效快、维持时间短、体内无蓄积、毒性小和恢复迅速等特点，已在临床广泛应用[2]。文献报道，异丙酚和硫喷妥钠一样，对心血管有一定抑制作用且与剂量有关[3]；异丙酚-氯胺酮静脉复合麻醉时，氯胺酮可减轻异丙酚诱导期的心血管抑制作用，异丙酚可有效控制氯胺酮维持期的心血管兴奋和苏醒期的精神症状[4]。氯胺酮与异丙酚并用，能起到稳定血流动力学的作用[5]。本组观察中，A组患儿循环情况较B组平稳，表明异丙酚-氯胺酮静脉复合麻醉更有利于患儿气管异物取出术中的血流动力学稳定。而羟丁酸钠兴奋副交感神经，用药后心率减慢，呼吸频率略减慢，潮气量稍增大；注药太快、剂量较大、年老或小儿及体弱者，也可产生显著的呼吸抑制，与麻醉性镇痛药复合应用，易发生呼吸抑制。本组观察中，B组于取异物过程中出现心率、呼吸明显减慢，说明患儿应急状态下，使用羟丁酸钠后呼吸道迷走神经张力增加，手术刺激导致迷走神经张力更高，从而引起循环、呼吸功能变化，且羟丁酸钠麻醉后，若无外界刺激，在深睡眠状态下，血压稍下降，心率明显减慢。故B组术毕出现收缩压下降，而A组则无此变化。
静注异丙酚可产生一过性呼吸抑制[6]，并用氯胺酮时其呼吸抑制作用增强，抑制时间也明显延长[5]。A组氧饱和度虽出现了一过性下降，但经面罩或支气管镜侧管给氧，氧饱和度很快恢复，且异丙酚可使氯胺酮给药时间延长，减少氯胺酮的蓄积，使呼吸抑制减轻。在小儿气管异物取出术中，由于手术径路与患儿呼吸共用同一通道，故呼吸管理较困难。本组患儿均在术中经支气管镜侧管接Ayer′s装置供氧，必要时辅助呼吸或经侧管高频通气给氧，从而保证了异丙酚在支气管异物取出术中的安全性。
氯胺酮需反复给药，易引起体内蓄积，加之羟丁酸钠作用时间长，两者合用苏醒时间明显延长，复睡率增加。而异丙酚不但苏醒快，无蓄积，而且还减少了氯胺酮的用量，使苏醒更快[7]。且羟丁酸钠由于有兴奋副交感神经的作用，可使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐。而异丙酚用于小儿麻醉术后呕吐率明显下降[8]。本文结果表明，异丙酚、氯胺酮麻醉具有麻醉迅速恢复的优点。停药22～40 min即能苏醒，且呼吸道分泌物较少，恶心、呕吐发生率低、呼吸道较为清晰，适用于短小的气管异物取出术。
[作者简介] 童易如(1971-)，男，湖南新邵人，主要从事小儿临床麻醉专业。
[参 考 文 献]
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[收稿日期] 1999-12-06