体外静脉—静脉转流下原位肝移植手术的麻醉处理
作者：顾尔伟 吴蓉蓉 戴秀萍 张 健 张 野
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：肝移植；麻醉
安徽医科大学学报990422
摘要：目的 总结我院1998年1月成功地在体外静脉—静脉转流下完成1例原位肝移植手术的麻醉处理和监测结果。方法 采用异丙酚、芬太尼、阿屈库铵、异氟醚静吸复合麻醉；无肝期利用心肺机行体外静脉转流；术中监测血流动力学、体温、酸碱和血生化指标。结果 术中血流动力学维持平稳，仅在静脉转流后5 min内平均动脉压一过性降低；体温在无肝期末下降到34.4℃(肛温)，术毕恢复到35.5℃；无肝期血钾偏低，新肝期血钾在正常水平；术中分次补碱，调整血气；血糖维持在正常或偏高水平。结论 利用心肺机行体外静脉转流原位肝移植术，血流动力学、酸碱和血生化变化轻微。
, 百拇医药
自由词：麻醉处理；体外静脉—静脉转流
中国图书资料分类法分类号：R614.1；R657.3
我院1998年1月在体外静脉—静脉转流下进行1例同种异体原位肝移植手术，获得成功。现将麻醉处理和监测结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 患者男性，52岁，体重58 kg，诊断为：肝炎后肝硬化、门脉高压症、肝左及右叶癌。术前心肺功能正常，生化检查基本正常。
1.2 麻醉方法 术前用药：苯巴比妥钠2 mg.kg-1，东莨菪碱0.006 mg.kg-1肌注。采用静吸复合麻醉，麻醉诱导以芬太尼4 μg.kg-1，咪唑安定0.1 mg.kg-1，阿屈库铵0.5 mg.kg-1和异丙酚1.5 mg.kg-1静注。麻醉维持吸入0.5%～1.5%异氟醚，微量泵持续静脉注射异丙酚2～4 mg.kg-1.h-1，芬太尼2 μg.kg-1.h-1和阿屈库铵0.5 mg.kg-1.h-1。纯氧机械通气，维持呼吸末CO2在正常范围。
, 百拇医药
1.3 麻醉监测 左桡动脉和右锁骨下静脉穿刺置管监测动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。监测心电图、经皮血氧饱和度(SPO2)、尿量、体温(鼻咽、直肠)、动脉血气分析、血电解质和血糖。特殊监测包括：凝血酶原时间和肝功能。
1.4 体外静脉—静脉转流 使用Sarns 7400心肺机及变温器，西京鼓泡式氧合器。预充血定安500 ml，林格液2 000 ml，50 g.L-1碳酸氢钠250 ml，肝素2 mg.kg-1。转流采用门静脉、左股静脉插管引流，经管道连接心肺机和变温器，于左颈内静脉插管灌注。灌注流量1.0～2.0 L.min-1.m-2，激活凝血时间(ACT)达300 s以上。停转流后缓慢回输机血，并静注鱼精蛋白2 mg.kg-1，使ACT恢复到80～120 s。
, 百拇医药
2 结果
2.1 手术历时12 h，其中无肝期116 min，体外静脉转流时间138 min。术中失血约6 000 ml，尿量3 000 ml；输鲜血2 800 ml、血浆400 ml、血定安1 500 ml、林格液5 000 ml、50 g.L-1碳酸氢钠1 000 ml。术后约4 h病人完全清醒并拔出气管导管。
2.2 围麻醉期血流动力学变化见表1。下腔静脉阻断后，即转流后5 min内出现短暂性血流动力学变化，表现为SAP、DAP、MAP和CVP的轻度下降。
表1 术中血流动力学变化
术前
麻醉后
, 百拇医药 门静脉阻断前
门静脉阻断后
下腔静脉阻断2 min
门静脉开放前
门静脉开放后
肝动脉吻合
术毕
SAP(kPa)
16.5
16.7
16.0
14.6
11.7
, 百拇医药
14.6
13.3
14.6
12.8
DAP(kPa)
10.4
10.0
7.7
8.5
6.0
10.0
9.1
8.0
, 百拇医药
8.8
MAP(kPa)
12.7
12.5
10.1
11.2
8.3
12.3
11.2
11.7
10.1
CVP(kPa)
0.93
, 百拇医药
1.33
1.60
1.10
0.93
0.93
0.93
1.10
0.80
HR(bpm)
70
75
96
90
, 百拇医药
90
90
92
105
102
2.3 麻醉期间血液酸碱及生化变化见表2。患者术前即有酸血症，经处理无肝前期和无肝期比较平稳，新肝期1 h后又出现酸血症。与转流前相比，无肝期血钾偏低，新肝期血钾升高，但在正常水平。血糖维持在正常或偏高水平。
表2 术中血液酸碱及生化变化
麻醉后
无肝前期
无肝期
, 百拇医药 新肝期
肝动脉阻断前
阻断后
1 h
2 h
0 h
0.5 h
1 h
1.5 h
2 h
pH
7.263
7.375
, http://www.100md.com
7.410
7.387
7.412
7.403
7.383
7.330
7.292
7.390
PaCO2
4.5
3.5
3.3
3.9
, 百拇医药
3.9
4.0
3.9
4.2
3.9
3.8
HCO-3(mmol.L-1)
5.2
15.6
16.2
18.0
19.2
, http://www.100md.com
19.4
18.0
18.1
14.1
14.6
BE(mmol.L-1)
-9.5
-7.3
-7.0
-5.8
-4.8
-4.5
, 百拇医药
-6.1
-7.9
-11.2
-10.5
SaO2%
99.8
99.9
100
100
100
99.9
100
99.9
, 百拇医药
100
100
K+(mmol.L-1)
3.8
4.1
3.4
3.5
3.2
4.5
4.6
4.2
4.0
, 百拇医药
Na+(mmol.L-1)
132
139
144
146
148
152
148
140
138
Cl-(mmol.L-1)
, 百拇医药
102
102
104
104
105
105
105
102
102
Ca2+(mmol.L-1)
2.06
1.91
, 百拇医药
1.99
1.98
2.24
2.16
2.20
2.04
1.92
Glu(mmol.L-1)
5.48
8.82
9.12
9.20
, http://www.100md.com
13.84
10.62
7.54
8.12
7.24
2.4 术中体温变化，肛温在34.4℃～37℃范围。无肝期末达最低，术毕肛温上升达35.5℃。
3 讨论
3.1 麻醉方法选择 原位肝移植手术的麻醉方法，文献报道〔1〕多采用静吸复合麻醉，国内也有选择静吸复合全麻，辅助硬膜外麻醉〔2〕。本例由于术中应用体外静脉转流技术，血液肝素化，为防止硬膜外并发症，选择静吸复合麻醉。所应用的麻醉药，应尽量避免加重对肝脏的损害。异丙酚、芬太尼、阿屈库铵与异氟醚合用，在理论上对肝血流及肝氧供需平衡影响较小，药物在体内代谢少或依赖肝肾代谢少。因而有利于新肝功能的恢复和病人的苏醒。
, 百拇医药
3.2 术中血流动力学调控 原位肝移植三种基本术式中，背驼式和不行体外静脉转流的全肝血流阻断式，均在不同程度上使下半身血液回流受阻，门脉血液淤滞，有效循环血量锐减，血流动力学急剧变化〔1〕。利用心肺机在无肝期行体外静脉—静脉转流，仅在转流开始5 min内有轻度血压下降，其后均能维持血压稳定。说明此技术应用是可行有效的。转流后的血压下降，与CVP下降、回心血量减少引起的心排血量减少有关〔3〕。应增加转流流量，快速输血补液，提高CVP和回心血量，以增加心排血量。同时应用多巴胺2～5 μg.kg-1.min-1，支持心脏功能，增加心肌收缩力，稳定循环。新肝血流开放前，也应快速补液，提高CVP。开放后缓慢回输机血，也是稳定循环的重要措施。小剂量多巴胺还可以增加肾脏和新肝血流量，维持充足的尿量和改善肝缺血再灌注损伤，为新肝功能的恢复，创造了有利条件，避免了“再灌注后综合征”的发生〔4〕。
3.3 防治机体酸碱和血生化的紊乱 应用静脉转流技术，可以避免新肝复流后的严重代谢性酸中毒和高血钾〔5〕。但手术、阻断、转流、输血、器官保护液和围术期机体代谢变化等因素的影响，机体的酸碱和生化仍可变化。本例无肝期酸碱变化轻微，新肝期初始未见复流后的代谢性酸中毒，说明体外转流充分。新肝1 h后的酸血症，可能与低体温及新肝功能恢复不全等因素有关。根据血气分析，术中分次补碱达1 000 ml。为防止高血钾，术中在开放门静脉后，经肝下下腔静脉放出蓄积在供肝内含钾量很高的血流200～400 ml后，再开放肝上下腔静脉。在门静脉开放时，立即静注氯化钙10 mg.kg-1，并纠酸利尿。经上述处理后，本例在新肝复流后血钾仍有一定程度的升高。
, 百拇医药
3.4 降低体温对机体的影响 术中体温下降，主要发生在体外静脉转流开始后、供肝置入时。肝脏产热减少。采取提高室温，应用变温器给血流加温，在手术台上放置变温毯，以及库血和液体输注前加温等方法处理。在停止体外静脉转流后，更应加强复温措施，以减轻低体温对循环及代谢的不良影响。
作者简介：顾尔伟，男，43岁，副主任医师
参考文献
1 Cormidrae EJ, Lindor MJ, Farma JV et al. Anesthesia for hepatic transplantation, cardiovascular and metabolic alterations and their management. Anesth Analg, 1985;64(2):108～116
2 黑子清，邓天忠，陈秉学等.体外静脉—静脉转流下原位肝移植围术期酸碱、生化的变化.中华麻醉学杂志，1997；17(8)：465～467
, 百拇医药
3 陈秉学，黄文起，黑子清等.原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控的探讨.中华麻醉学杂志，1998；18(4)：209～212
4 Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA et al. Postperfusion syndrome: Cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc, 1987;19(1):54～61
5 Kelley SD. Veno-Venous bypass during liver transplantation. Anesth Analg, 1992:75(4):481～483
1999-03-24收稿
1999-05-30修回, http://www.100md.com
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：肝移植；麻醉
安徽医科大学学报990422
摘要：目的 总结我院1998年1月成功地在体外静脉—静脉转流下完成1例原位肝移植手术的麻醉处理和监测结果。方法 采用异丙酚、芬太尼、阿屈库铵、异氟醚静吸复合麻醉；无肝期利用心肺机行体外静脉转流；术中监测血流动力学、体温、酸碱和血生化指标。结果 术中血流动力学维持平稳，仅在静脉转流后5 min内平均动脉压一过性降低；体温在无肝期末下降到34.4℃(肛温)，术毕恢复到35.5℃；无肝期血钾偏低，新肝期血钾在正常水平；术中分次补碱，调整血气；血糖维持在正常或偏高水平。结论 利用心肺机行体外静脉转流原位肝移植术，血流动力学、酸碱和血生化变化轻微。
, 百拇医药
自由词：麻醉处理；体外静脉—静脉转流
中国图书资料分类法分类号：R614.1；R657.3
我院1998年1月在体外静脉—静脉转流下进行1例同种异体原位肝移植手术，获得成功。现将麻醉处理和监测结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 患者男性，52岁，体重58 kg，诊断为：肝炎后肝硬化、门脉高压症、肝左及右叶癌。术前心肺功能正常，生化检查基本正常。
1.2 麻醉方法 术前用药：苯巴比妥钠2 mg.kg-1，东莨菪碱0.006 mg.kg-1肌注。采用静吸复合麻醉，麻醉诱导以芬太尼4 μg.kg-1，咪唑安定0.1 mg.kg-1，阿屈库铵0.5 mg.kg-1和异丙酚1.5 mg.kg-1静注。麻醉维持吸入0.5%～1.5%异氟醚，微量泵持续静脉注射异丙酚2～4 mg.kg-1.h-1，芬太尼2 μg.kg-1.h-1和阿屈库铵0.5 mg.kg-1.h-1。纯氧机械通气，维持呼吸末CO2在正常范围。
, 百拇医药
1.3 麻醉监测 左桡动脉和右锁骨下静脉穿刺置管监测动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。监测心电图、经皮血氧饱和度(SPO2)、尿量、体温(鼻咽、直肠)、动脉血气分析、血电解质和血糖。特殊监测包括：凝血酶原时间和肝功能。
1.4 体外静脉—静脉转流 使用Sarns 7400心肺机及变温器，西京鼓泡式氧合器。预充血定安500 ml，林格液2 000 ml，50 g.L-1碳酸氢钠250 ml，肝素2 mg.kg-1。转流采用门静脉、左股静脉插管引流，经管道连接心肺机和变温器，于左颈内静脉插管灌注。灌注流量1.0～2.0 L.min-1.m-2，激活凝血时间(ACT)达300 s以上。停转流后缓慢回输机血，并静注鱼精蛋白2 mg.kg-1，使ACT恢复到80～120 s。
, 百拇医药
2 结果
2.1 手术历时12 h，其中无肝期116 min，体外静脉转流时间138 min。术中失血约6 000 ml，尿量3 000 ml；输鲜血2 800 ml、血浆400 ml、血定安1 500 ml、林格液5 000 ml、50 g.L-1碳酸氢钠1 000 ml。术后约4 h病人完全清醒并拔出气管导管。
2.2 围麻醉期血流动力学变化见表1。下腔静脉阻断后，即转流后5 min内出现短暂性血流动力学变化，表现为SAP、DAP、MAP和CVP的轻度下降。
表1 术中血流动力学变化
术前
麻醉后
, 百拇医药 门静脉阻断前
门静脉阻断后
下腔静脉阻断2 min
门静脉开放前
门静脉开放后
肝动脉吻合
术毕
SAP(kPa)
16.5
16.7
16.0
14.6
11.7
, 百拇医药
14.6
13.3
14.6
12.8
DAP(kPa)
10.4
10.0
7.7
8.5
6.0
10.0
9.1
8.0
, 百拇医药
8.8
MAP(kPa)
12.7
12.5
10.1
11.2
8.3
12.3
11.2
11.7
10.1
CVP(kPa)
0.93
, 百拇医药
1.33
1.60
1.10
0.93
0.93
0.93
1.10
0.80
HR(bpm)
70
75
96
90
, 百拇医药
90
90
92
105
102
2.3 麻醉期间血液酸碱及生化变化见表2。患者术前即有酸血症，经处理无肝前期和无肝期比较平稳，新肝期1 h后又出现酸血症。与转流前相比，无肝期血钾偏低，新肝期血钾升高，但在正常水平。血糖维持在正常或偏高水平。
表2 术中血液酸碱及生化变化
麻醉后
无肝前期
无肝期
, 百拇医药 新肝期
肝动脉阻断前
阻断后
1 h
2 h
0 h
0.5 h
1 h
1.5 h
2 h
pH
7.263
7.375
, http://www.100md.com
7.410
7.387
7.412
7.403
7.383
7.330
7.292
7.390
PaCO2
4.5
3.5
3.3
3.9
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3.9
4.0
3.9
4.2
3.9
3.8
HCO-3(mmol.L-1)
5.2
15.6
16.2
18.0
19.2
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19.4
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18.1
14.1
14.6
BE(mmol.L-1)
-9.5
-7.3
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-6.1
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-10.5
SaO2%
99.8
99.9
100
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99.9
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K+(mmol.L-1)
3.8
4.1
3.4
3.5
3.2
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4.2
4.0
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Na+(mmol.L-1)
132
139
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146
148
152
148
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138
Cl-(mmol.L-1)
, 百拇医药
102
102
104
104
105
105
105
102
102
Ca2+(mmol.L-1)
2.06
1.91
, 百拇医药
1.99
1.98
2.24
2.16
2.20
2.04
1.92
Glu(mmol.L-1)
5.48
8.82
9.12
9.20
, http://www.100md.com
13.84
10.62
7.54
8.12
7.24
2.4 术中体温变化，肛温在34.4℃～37℃范围。无肝期末达最低，术毕肛温上升达35.5℃。
3 讨论
3.1 麻醉方法选择 原位肝移植手术的麻醉方法，文献报道〔1〕多采用静吸复合麻醉，国内也有选择静吸复合全麻，辅助硬膜外麻醉〔2〕。本例由于术中应用体外静脉转流技术，血液肝素化，为防止硬膜外并发症，选择静吸复合麻醉。所应用的麻醉药，应尽量避免加重对肝脏的损害。异丙酚、芬太尼、阿屈库铵与异氟醚合用，在理论上对肝血流及肝氧供需平衡影响较小，药物在体内代谢少或依赖肝肾代谢少。因而有利于新肝功能的恢复和病人的苏醒。
, 百拇医药
3.2 术中血流动力学调控 原位肝移植三种基本术式中，背驼式和不行体外静脉转流的全肝血流阻断式，均在不同程度上使下半身血液回流受阻，门脉血液淤滞，有效循环血量锐减，血流动力学急剧变化〔1〕。利用心肺机在无肝期行体外静脉—静脉转流，仅在转流开始5 min内有轻度血压下降，其后均能维持血压稳定。说明此技术应用是可行有效的。转流后的血压下降，与CVP下降、回心血量减少引起的心排血量减少有关〔3〕。应增加转流流量，快速输血补液，提高CVP和回心血量，以增加心排血量。同时应用多巴胺2～5 μg.kg-1.min-1，支持心脏功能，增加心肌收缩力，稳定循环。新肝血流开放前，也应快速补液，提高CVP。开放后缓慢回输机血，也是稳定循环的重要措施。小剂量多巴胺还可以增加肾脏和新肝血流量，维持充足的尿量和改善肝缺血再灌注损伤，为新肝功能的恢复，创造了有利条件，避免了“再灌注后综合征”的发生〔4〕。
3.3 防治机体酸碱和血生化的紊乱 应用静脉转流技术，可以避免新肝复流后的严重代谢性酸中毒和高血钾〔5〕。但手术、阻断、转流、输血、器官保护液和围术期机体代谢变化等因素的影响，机体的酸碱和生化仍可变化。本例无肝期酸碱变化轻微，新肝期初始未见复流后的代谢性酸中毒，说明体外转流充分。新肝1 h后的酸血症，可能与低体温及新肝功能恢复不全等因素有关。根据血气分析，术中分次补碱达1 000 ml。为防止高血钾，术中在开放门静脉后，经肝下下腔静脉放出蓄积在供肝内含钾量很高的血流200～400 ml后，再开放肝上下腔静脉。在门静脉开放时，立即静注氯化钙10 mg.kg-1，并纠酸利尿。经上述处理后，本例在新肝复流后血钾仍有一定程度的升高。
, 百拇医药
3.4 降低体温对机体的影响 术中体温下降，主要发生在体外静脉转流开始后、供肝置入时。肝脏产热减少。采取提高室温，应用变温器给血流加温，在手术台上放置变温毯，以及库血和液体输注前加温等方法处理。在停止体外静脉转流后，更应加强复温措施，以减轻低体温对循环及代谢的不良影响。
作者简介：顾尔伟，男，43岁，副主任医师
参考文献
1 Cormidrae EJ, Lindor MJ, Farma JV et al. Anesthesia for hepatic transplantation, cardiovascular and metabolic alterations and their management. Anesth Analg, 1985;64(2):108～116
2 黑子清，邓天忠，陈秉学等.体外静脉—静脉转流下原位肝移植围术期酸碱、生化的变化.中华麻醉学杂志，1997；17(8)：465～467
, 百拇医药
3 陈秉学，黄文起，黑子清等.原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控的探讨.中华麻醉学杂志，1998；18(4)：209～212
4 Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA et al. Postperfusion syndrome: Cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc, 1987;19(1):54～61
5 Kelley SD. Veno-Venous bypass during liver transplantation. Anesth Analg, 1992:75(4):481～483
1999-03-24收稿
1999-05-30修回, http://www.100md.com