体外静脉—静脉转流下原位肝移植手术的麻醉处理

http://www.100md.com 《安徽医科大学学报》 1999年第4期

     作者：顾尔伟 吴蓉蓉 戴秀萍 张 健 张 野

    单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022

    关键词：肝移植；麻醉

    安徽医科大学学报990422

    摘要：目的 总结我院1998年1月成功地在体外静脉—静脉转流下完成1例原位肝移植手术的麻醉处理和监测结果。方法 采用异丙酚、芬太尼、阿屈库铵、异氟醚静吸复合麻醉；无肝期利用心肺机行体外静脉转流；术中监测血流动力学、体温、酸碱和血生化指标。结果 术中血流动力学维持平稳，仅在静脉转流后5 min内平均动脉压一过性降低；体温在无肝期末下降到34.4℃(肛温)，术毕恢复到35.5℃；无肝期血钾偏低，新肝期血钾在正常水平；术中分次补碱，调整血气；血糖维持在正常或偏高水平。结论 利用心肺机行体外静脉转流原位肝移植术，血流动力学、酸碱和血生化变化轻微。

    自由词：麻醉处理；体外静脉—静脉转流

    中国图书资料分类法分类号：R614.1；R657.3

    我院1998年1月在体外静脉—静脉转流下进行1例同种异体原位肝移植手术，获得成功。现将麻醉处理和监测结果报告如下。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料 患者男性，52岁，体重58 kg，诊断为：肝炎后肝硬化、门脉高压症、肝左及右叶癌。术前心肺功能正常，生化检查基本正常。

    1.2 麻醉方法 术前用药：苯巴比妥钠2 mg^.kg^-1，东莨菪碱0.006 mg^.kg^-1肌注。采用静吸复合麻醉，麻醉诱导以芬太尼4 μg^.kg^-1，咪唑安定0.1 mg^.kg^-1，阿屈库铵0.5 mg^.kg^-1和异丙酚1.5 mg^.kg^-1静注。麻醉维持吸入0.5%～1.5%异氟醚，微量泵持续静脉注射异丙酚2～4 mg^.kg^-1.h^-1，芬太尼2 μg^.kg^-1.h^-1和阿屈库铵0.5 mg^.kg^-1.h^-1。纯氧机械通气，维持呼吸末CO₂在正常范围。

    1.3 麻醉监测 左桡动脉和右锁骨下静脉穿刺置管监测动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。监测心电图、经皮血氧饱和度(SPO₂)、尿量、体温(鼻咽、直肠)、动脉血气分析、血电解质和血糖。特殊监测包括：凝血酶原时间和肝功能。

    1.4 体外静脉—静脉转流 使用Sarns 7400心肺机及变温器，西京鼓泡式氧合器。预充血定安500 ml，林格液2 000 ml，50 g^.L^-1碳酸氢钠250 ml，肝素2 mg^.kg^-1。转流采用门静脉、左股静脉插管引流，经管道连接心肺机和变温器，于左颈内静脉插管灌注。灌注流量1.0～2.0 L^.min^-1.m^-2，激活凝血时间(ACT)达300 s以上。停转流后缓慢回输机血，并静注鱼精蛋白2 mg^.kg^-1，使ACT恢复到80～120 s。

    2 结果

    2.1 手术历时12 h，其中无肝期116 min，体外静脉转流时间138 min。术中失血约6 000 ml，尿量3 000 ml；输鲜血2 800 ml、血浆400 ml、血定安1 500 ml、林格液5 000 ml、50 g^.L^-1碳酸氢钠1 000 ml。术后约4 h病人完全清醒并拔出气管导管。

    2.2 围麻醉期血流动力学变化见表1。下腔静脉阻断后，即转流后5 min内出现短暂性血流动力学变化，表现为SAP、DAP、MAP和CVP的轻度下降。

    表1 术中血流动力学变化

    术前

    麻醉后

    门静脉阻断前

    门静脉阻断后

    下腔静脉阻断2 min

    门静脉开放前

    门静脉开放后

    肝动脉吻合

    术毕

    SAP(kPa)

    16.5

    16.7

    16.0

    14.6

    11.7

    14.6

    13.3

    14.6

    12.8

    DAP(kPa)

    10.4

    10.0

    7.7

    8.5

    6.0

    10.0

    9.1

    8.0

    8.8

    MAP(kPa)

    12.7

    12.5

    10.1

    11.2

    8.3

    12.3

    11.2

    11.7

    10.1

    CVP(kPa)

    0.93

    1.33

    1.60

    1.10

    0.93

    0.93

    0.93

    1.10

    0.80

    HR(bpm)

    70

    75

    96

    90

    90

    90

    92

    105

    102

    2.3 麻醉期间血液酸碱及生化变化见表2。患者术前即有酸血症，经处理无肝前期和无肝期比较平稳，新肝期1 h后又出现酸血症。与转流前相比，无肝期血钾偏低，新肝期血钾升高，但在正常水平。血糖维持在正常或偏高水平。

    表2 术中血液酸碱及生化变化

    麻醉后

    无肝前期

    无肝期

    新肝期

    肝动脉阻断前

    阻断后

    1 h

    2 h

    0 h

    0.5 h

    1 h

    1.5 h

    2 h

    pH

    7.263

    7.375

    7.410

    7.387

    7.412

    7.403

    7.383

    7.330

    7.292

    7.390

    PaCO₂

    4.5

    3.5

    3.3

    3.9

    3.9

    4.0

    3.9

    4.2

    3.9

    3.8

    HCO^-₃(mmol^.L^-1)

    5.2

    15.6

    16.2

    18.0

    19.2

    19.4

    18.0

    18.1

    14.1

    14.6

    BE(mmol^.L^-1)

    -9.5

    -7.3

    -7.0

    -5.8

    -4.8

    -4.5

    -6.1

    -7.9

    -11.2

    -10.5

    SaO₂%

    99.8

    99.9

    100

    100

    100

    99.9

    100

    99.9

    100

    100

    K⁺(mmol^.L^-1)

    3.8

    4.1

    3.4

    3.5

    3.2

    4.5

    4.6

    4.2

    4.0

    Na⁺(mmol^.L^-1)

    132

    139

    144

    146

    148

    152

    148

    140

    138

    Cl^-(mmol^.L^-1)

    102

    102

    104

    104

    105

    105

    105

    102

    102

    Ca²⁺(mmol^.L^-1)

    2.06

    1.91

    1.99

    1.98

    2.24

    2.16

    2.20

    2.04

    1.92

    Glu(mmol^.L^-1)

    5.48

    8.82

    9.12

    9.20

    13.84

    10.62

    7.54

    8.12

    7.24

    2.4 术中体温变化，肛温在34.4℃～37℃范围。无肝期末达最低，术毕肛温上升达35.5℃。

    3 讨论

    3.1 麻醉方法选择 原位肝移植手术的麻醉方法，文献报道^〔1〕多采用静吸复合麻醉，国内也有选择静吸复合全麻，辅助硬膜外麻醉^〔2〕。本例由于术中应用体外静脉转流技术，血液肝素化，为防止硬膜外并发症，选择静吸复合麻醉。所应用的麻醉药，应尽量避免加重对肝脏的损害。异丙酚、芬太尼、阿屈库铵与异氟醚合用，在理论上对肝血流及肝氧供需平衡影响较小，药物在体内代谢少或依赖肝肾代谢少。因而有利于新肝功能的恢复和病人的苏醒。

    3.2 术中血流动力学调控 原位肝移植三种基本术式中，背驼式和不行体外静脉转流的全肝血流阻断式，均在不同程度上使下半身血液回流受阻，门脉血液淤滞，有效循环血量锐减，血流动力学急剧变化^〔1〕。利用心肺机在无肝期行体外静脉—静脉转流，仅在转流开始5 min内有轻度血压下降，其后均能维持血压稳定。说明此技术应用是可行有效的。转流后的血压下降，与CVP下降、回心血量减少引起的心排血量减少有关^〔3〕。应增加转流流量，快速输血补液，提高CVP和回心血量，以增加心排血量。同时应用多巴胺2～5 μg^.kg^-1.min^-1，支持心脏功能，增加心肌收缩力，稳定循环。新肝血流开放前，也应快速补液，提高CVP。开放后缓慢回输机血，也是稳定循环的重要措施。小剂量多巴胺还可以增加肾脏和新肝血流量，维持充足的尿量和改善肝缺血再灌注损伤，为新肝功能的恢复，创造了有利条件，避免了“再灌注后综合征”的发生^〔4〕。

    3.3 防治机体酸碱和血生化的紊乱 应用静脉转流技术，可以避免新肝复流后的严重代谢性酸中毒和高血钾^〔5〕。但手术、阻断、转流、输血、器官保护液和围术期机体代谢变化等因素的影响，机体的酸碱和生化仍可变化。本例无肝期酸碱变化轻微，新肝期初始未见复流后的代谢性酸中毒，说明体外转流充分。新肝1 h后的酸血症，可能与低体温及新肝功能恢复不全等因素有关。根据血气分析，术中分次补碱达1 000 ml。为防止高血钾，术中在开放门静脉后，经肝下下腔静脉放出蓄积在供肝内含钾量很高的血流200～400 ml后，再开放肝上下腔静脉。在门静脉开放时，立即静注氯化钙10 mg^.kg^-1，并纠酸利尿。经上述处理后，本例在新肝复流后血钾仍有一定程度的升高。

    3.4 降低体温对机体的影响 术中体温下降，主要发生在体外静脉转流开始后、供肝置入时。肝脏产热减少。采取提高室温，应用变温器给血流加温，在手术台上放置变温毯，以及库血和液体输注前加温等方法处理。在停止体外静脉转流后，更应加强复温措施，以减轻低体温对循环及代谢的不良影响。

    作者简介：顾尔伟，男，43岁，副主任医师

    参考文献

    1 Cormidrae EJ, Lindor MJ, Farma JV et al. Anesthesia for hepatic transplantation, cardiovascular and metabolic alterations and their management. Anesth Analg, 1985;64(2):108～116

    2 黑子清，邓天忠，陈秉学等.体外静脉—静脉转流下原位肝移植围术期酸碱、生化的变化.中华麻醉学杂志，1997；17(8)：465～467

    3 陈秉学，黄文起，黑子清等.原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控的探讨.中华麻醉学杂志，1998；18(4)：209～212

    4 Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA et al. Postperfusion syndrome: Cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc, 1987;19(1):54～61

    5 Kelley SD. Veno-Venous bypass during liver transplantation. Anesth Analg, 1992:75(4):481～483

    1999-03-24收稿

    1999-05-30修回

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2003/08/29/65/902.htm