咽旁间隙肿瘤手术径路的选择
作者：吕秋萍 李显光 王明善
单位：安徽省立医院耳鼻咽喉科，合肥 230031
关键词：咽肿瘤；外科学
安徽医科大学学报990421
摘要：目的 探讨咽旁间隙肿瘤的手术径路。方法 对1988～1998年间收治的38例咽旁间隙肿瘤资料作回顾分析。结果 咽旁间隙肿瘤中良性肿瘤27例，占71%，其中18例为神经源性肿瘤。恶性肿瘤11例，占29%。5例经口咽径路切除肿瘤；22例经颈颌径路切除肿瘤；8例经颈—腮腺径路切除肿瘤；2例侵及颅底的咽旁间隙肿瘤采用侧颅底径路切除。结论 经口咽径路仅适于较小的肿瘤切除；经颈—腮腺径路主要用于入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的切除；经颈颌径路为切除咽旁间隙肿瘤首选的安全有效的径路。
中国图书资料分类法分类号：R739.63
, http://www.100md.com
咽旁间隙肿瘤临床较少见，在头颈部肿瘤中所占比例不足0.5%〔1〕。病理类型较为复杂，大多数为良性肿瘤。但由于咽旁间隙位置深、解剖毗邻关系较为复杂，使得该区域肿瘤的手术治疗变得较为困难。本文对近10年中治疗的38例咽旁间隙肿瘤进行回顾分析，对其组织学类型及手术径路进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料 我科于1988～1998年间共收治咽旁间隙肿瘤38例，男性18例，女性20例。年龄7～65岁，平均34.84岁。病程半个月至10年，平均2年7个月。就诊时，68.4%的患者有咽部不适、异物感、咽痛、语言不清、咽侧壁隆起、腭扁桃体和(或)软腭移位的症状和体征。52.6%的患者下颌角后方、颈侧及腮腺区出现肿块。13.1%的患者出现声哑、呛咳、面部麻木等颅神经症状。21%的患者在口内及颈侧同时出现肿块。术前经口或经颈活检或细针穿刺者3例。对疑为囊性肿块或血管性肿瘤的5例患者行B超检查。14例患者术前行高分辨CT扫描，3例行MRI检查以确定肿瘤的大小、范围及与周围解剖结构的关系。
, 百拇医药
1.2 组织类型 38例咽旁间隙肿瘤均做了病理检查。良性肿瘤27例，占71%，其中神经鞘瘤18例；恶性肿瘤11例，占29%。详见表1。
表1 咽旁间隙肿瘤的病理类型 病理类型
例数
%
神经鞘瘤
18
47.37
混合瘤
2
5.26
颈静脉球体瘤
, 百拇医药
2
5.26
腮裂囊肿
5
13.18
粘液表皮样癌
4
10.53
鳞状细胞癌
1
2.63
腺泡癌
1
, 百拇医药
2.63
腺样囊腺癌
1
2.63
神经鞘瘤恶变
1
2.63
恶性多形性腺瘤
1
2.63
恶性淋巴瘤
1
2.63
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神经纤维肉瘤
1
2.63
合 计
38
100
1.3 手术径路 38例咽旁间隙肿瘤中，除1例经活检诊断为恶性淋巴瘤未手术而改行化疗外，其余37例均行手术治疗，其中经口咽径路切除肿瘤5例；经颈颌径路切除肿瘤22例；经颈腮腺径路切除肿瘤8例；经侧颅底径路切除肿瘤2例。术中行气管切开者6例。
2 结果
37例手术治疗的患者中，肿瘤完全切除者33例，大部切除者4例。手术并发症主要为Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经的损伤，共8例。表现为声嘶、呛咳、不完全性周围性面瘫。其次为术腔积血3例，脑脊液漏1例。术后复发者6例，其中1例为经口咽径路切除的良性肿瘤，5例为恶性肿瘤。
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3 讨论
咽旁间隙是上至颅底下至舌骨平面的倒立锥体形的颈深筋膜围成的疏松结缔组织间隙。位于咽的两侧。因其解剖结构复杂，位置较深，发生于该间隙的肿瘤生长隐蔽，不易早期发现，往往待瘤体增大到一定体积时才为患者本人或体检时发现。咽旁间隙肿瘤的组织学类型以良性多见，其中以神经源性肿瘤占多数。恶性肿瘤的病理类型较为繁多。因其呈浸润性生长，与周围组织界限不清，术前进行影像学检查，对于选择手术径路具有指导意义。咽旁间隙肿瘤的治疗以手术治疗为主。因80%为良性，术中如能完整剥离，效果良好。但此区域有通入颅内的重要血管和神经，外侧又有下颌骨升枝及腮腺覆盖，不易暴露。因此选择正确的手术径路很重要。目前较常见的手术径路有以下4种，每种各有其优缺点及适应证。
3.1 经口咽径路 早期的文献报道多采用此径路。但这种径路术野局限，暴露困难，肿瘤与周围血管神经的关系不易分清，分离肿瘤时带有盲目性，有损伤重要的血管和神经的危险，且术中出血较多时不易止血。本组资料中经此径路切除肿瘤5例，4例为神经鞘瘤，1例为涎腺混合瘤。5例瘤体均较小，且明显突出于咽腔，甚至超越中线。但术中2例肿瘤包膜在分离时破裂。1例术后复发，再次手术。目前多不主张采用此径路切除肿瘤〔2〕。作者认为此径路仅适用于瘤体较小、位置表浅且明显突出于咽腔的病例。
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3.2 经颈颌径路 目前多数学者主张采用此径路切除肿瘤。认为该径路有以下优点：①术野大，暴露清楚，便于分离出颈内动静脉并予以保护，避免误伤。②较大肿瘤术后常留死腔，该径路可在同一术野内转移胸锁乳突肌瓣填塞。③该径路为无菌手术，减少创面感染机会〔3〕。国外也有文献报道采用颈颌径路加上正中裂开下颌骨并外旋，可清楚地暴露颈侧重要血管神经结构，适于恶性肿瘤、巨大肿瘤及肿瘤易碎者。此外还有助于茎突后间隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处环绕颈内动脉的血管瘤的暴露及切除〔1，4〕。本组22例采用此径路手术，即先沿下颌肌下缘2 cm处做切口，切断颈阔肌，将皮瓣向上翻起。再沿胸锁乳突肌前缘做切口，分离暴露颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，将二腹肌及下颌骨向上拉起，即可进入咽旁间隙。沿肿瘤包膜分离将其完整切除。若肿瘤较大时，可以切断二腹肌，还可裂开下颌骨以扩大术野。若肿瘤为良性，则切除肿瘤后将下颌骨复位，恢复咀嚼功能。若为恶性肿瘤，必要时可将下颌骨升枝连同肿瘤一并切除。本组有1例恶性多形性腺瘤和1例神经鞘瘤恶变均因瘤体较大，术中于下颌角处裂开下颌骨，将下颌骨升枝拉起，从而广泛而清晰地暴露术野，使瘤体得以完整切除，减少了并发症的出现。因下颌骨升枝未受肿瘤侵犯，故未将其切除。实践证明，颈颌径路是咽旁间隙肿瘤手术首选的、安全有效的径路。无论肿瘤大小，均可采用此径路切除。
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3.3 经颈腮腺径路 对于侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤可采用此径路。Hughes〔1〕认为此径路可辨别面神经及茎突后间隙的血管神经结构，极好地暴露并将肿瘤与腮腺深叶整块切除。术中通常先作腮腺浅叶摘除，然后摘除位于咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤。若瘤体较大，则需后拉或去除颌下腺以扩大术野。本组8例侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤均采用此径路切除。有4例腮腺恶性肿瘤术后出现不全性面瘫。Miller〔4〕认为除侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤外，应避免更多地选择经颈腮腺径路，以减少面部畸形及面瘫的危险。
3.4 经侧颅底径路 对于侵及侧颅底的咽旁间隙肿瘤，应采用经侧颅底径路切除。取颈侧耳后弧形切口，可充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙的各部分〔5〕。本组1例颈静脉球体瘤和1例巨大的神经鞘瘤经此径路予以切除。术中应注意颅底解剖标志。我们的体会是术中应首先识别茎突，因上述重要的血管神经均位于其深面，同时茎突也是面神经出颅的标志之一，在其下外侧操作较为安全。既可较完整地切除肿瘤，又可减少并发症的出现。
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由于手术后粘膜水肿和神经损伤等原因容易引起呼吸困难，因此必要时需行气管切开，但应视病情而定。对于肿瘤较小，手术创伤不大的病例可以不做气管切开；但对瘤体较大者，最好行气管切开。这样便于手术操作，将肿瘤彻底切除，同时又能保证术后呼吸道的通畅。Hughes〔1〕认为施行下颌骨正中切开的患者，均需做气管切开术。本组有6例行气管切开，其中4例为经口咽径路者，2例为经颈颌径路同时切断下颌骨升枝者。
咽旁间隙肿瘤手术的并发症主要为神经损伤及术腔出血。前者包括声嘶、呛咳、伸舌偏斜、面瘫、Horner综合征等。尤其是在恶性肿瘤中较为常见。
作者简介：吕秋萍，女，36岁，主治医师
参考文献
1 Hughes KV， Olsen KD, Mccaffrey TV. Parapharyngeal space neoplasms. Head Neck,1995;17(2):124～130
, 百拇医药
2 殷玉林，唐平章，李景慧. 咽旁间隙肿瘤手术方法的选择(附136例病例分析). 耳鼻咽喉—头颈外科，1997；4(6)：356～358
3 齐金星，孟昭忠，罗瑞华 等. 咽旁间隙肿瘤46例临床分析. 河南肿瘤学杂志，1996；9(5)：364～365
4 Miller FR, Wanamaker JR, Lavertu P et al. Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck,1996;18(1):67～77
5 蔡晓岚，史 丽，董 频等. 咽旁间隙肿瘤. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33(3)：178～180
1999-03-09收稿
1999-06-08修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院耳鼻咽喉科，合肥 230031
关键词：咽肿瘤；外科学
安徽医科大学学报990421
摘要：目的 探讨咽旁间隙肿瘤的手术径路。方法 对1988～1998年间收治的38例咽旁间隙肿瘤资料作回顾分析。结果 咽旁间隙肿瘤中良性肿瘤27例，占71%，其中18例为神经源性肿瘤。恶性肿瘤11例，占29%。5例经口咽径路切除肿瘤；22例经颈颌径路切除肿瘤；8例经颈—腮腺径路切除肿瘤；2例侵及颅底的咽旁间隙肿瘤采用侧颅底径路切除。结论 经口咽径路仅适于较小的肿瘤切除；经颈—腮腺径路主要用于入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的切除；经颈颌径路为切除咽旁间隙肿瘤首选的安全有效的径路。
中国图书资料分类法分类号：R739.63
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咽旁间隙肿瘤临床较少见，在头颈部肿瘤中所占比例不足0.5%〔1〕。病理类型较为复杂，大多数为良性肿瘤。但由于咽旁间隙位置深、解剖毗邻关系较为复杂，使得该区域肿瘤的手术治疗变得较为困难。本文对近10年中治疗的38例咽旁间隙肿瘤进行回顾分析，对其组织学类型及手术径路进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料 我科于1988～1998年间共收治咽旁间隙肿瘤38例，男性18例，女性20例。年龄7～65岁，平均34.84岁。病程半个月至10年，平均2年7个月。就诊时，68.4%的患者有咽部不适、异物感、咽痛、语言不清、咽侧壁隆起、腭扁桃体和(或)软腭移位的症状和体征。52.6%的患者下颌角后方、颈侧及腮腺区出现肿块。13.1%的患者出现声哑、呛咳、面部麻木等颅神经症状。21%的患者在口内及颈侧同时出现肿块。术前经口或经颈活检或细针穿刺者3例。对疑为囊性肿块或血管性肿瘤的5例患者行B超检查。14例患者术前行高分辨CT扫描，3例行MRI检查以确定肿瘤的大小、范围及与周围解剖结构的关系。
, 百拇医药
1.2 组织类型 38例咽旁间隙肿瘤均做了病理检查。良性肿瘤27例，占71%，其中神经鞘瘤18例；恶性肿瘤11例，占29%。详见表1。
表1 咽旁间隙肿瘤的病理类型 病理类型
例数
%
神经鞘瘤
18
47.37
混合瘤
2
5.26
颈静脉球体瘤
, 百拇医药
2
5.26
腮裂囊肿
5
13.18
粘液表皮样癌
4
10.53
鳞状细胞癌
1
2.63
腺泡癌
1
, 百拇医药
2.63
腺样囊腺癌
1
2.63
神经鞘瘤恶变
1
2.63
恶性多形性腺瘤
1
2.63
恶性淋巴瘤
1
2.63
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神经纤维肉瘤
1
2.63
合 计
38
100
1.3 手术径路 38例咽旁间隙肿瘤中，除1例经活检诊断为恶性淋巴瘤未手术而改行化疗外，其余37例均行手术治疗，其中经口咽径路切除肿瘤5例；经颈颌径路切除肿瘤22例；经颈腮腺径路切除肿瘤8例；经侧颅底径路切除肿瘤2例。术中行气管切开者6例。
2 结果
37例手术治疗的患者中，肿瘤完全切除者33例，大部切除者4例。手术并发症主要为Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经的损伤，共8例。表现为声嘶、呛咳、不完全性周围性面瘫。其次为术腔积血3例，脑脊液漏1例。术后复发者6例，其中1例为经口咽径路切除的良性肿瘤，5例为恶性肿瘤。
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3 讨论
咽旁间隙是上至颅底下至舌骨平面的倒立锥体形的颈深筋膜围成的疏松结缔组织间隙。位于咽的两侧。因其解剖结构复杂，位置较深，发生于该间隙的肿瘤生长隐蔽，不易早期发现，往往待瘤体增大到一定体积时才为患者本人或体检时发现。咽旁间隙肿瘤的组织学类型以良性多见，其中以神经源性肿瘤占多数。恶性肿瘤的病理类型较为繁多。因其呈浸润性生长，与周围组织界限不清，术前进行影像学检查，对于选择手术径路具有指导意义。咽旁间隙肿瘤的治疗以手术治疗为主。因80%为良性，术中如能完整剥离，效果良好。但此区域有通入颅内的重要血管和神经，外侧又有下颌骨升枝及腮腺覆盖，不易暴露。因此选择正确的手术径路很重要。目前较常见的手术径路有以下4种，每种各有其优缺点及适应证。
3.1 经口咽径路 早期的文献报道多采用此径路。但这种径路术野局限，暴露困难，肿瘤与周围血管神经的关系不易分清，分离肿瘤时带有盲目性，有损伤重要的血管和神经的危险，且术中出血较多时不易止血。本组资料中经此径路切除肿瘤5例，4例为神经鞘瘤，1例为涎腺混合瘤。5例瘤体均较小，且明显突出于咽腔，甚至超越中线。但术中2例肿瘤包膜在分离时破裂。1例术后复发，再次手术。目前多不主张采用此径路切除肿瘤〔2〕。作者认为此径路仅适用于瘤体较小、位置表浅且明显突出于咽腔的病例。
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3.2 经颈颌径路 目前多数学者主张采用此径路切除肿瘤。认为该径路有以下优点：①术野大，暴露清楚，便于分离出颈内动静脉并予以保护，避免误伤。②较大肿瘤术后常留死腔，该径路可在同一术野内转移胸锁乳突肌瓣填塞。③该径路为无菌手术，减少创面感染机会〔3〕。国外也有文献报道采用颈颌径路加上正中裂开下颌骨并外旋，可清楚地暴露颈侧重要血管神经结构，适于恶性肿瘤、巨大肿瘤及肿瘤易碎者。此外还有助于茎突后间隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处环绕颈内动脉的血管瘤的暴露及切除〔1，4〕。本组22例采用此径路手术，即先沿下颌肌下缘2 cm处做切口，切断颈阔肌，将皮瓣向上翻起。再沿胸锁乳突肌前缘做切口，分离暴露颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，将二腹肌及下颌骨向上拉起，即可进入咽旁间隙。沿肿瘤包膜分离将其完整切除。若肿瘤较大时，可以切断二腹肌，还可裂开下颌骨以扩大术野。若肿瘤为良性，则切除肿瘤后将下颌骨复位，恢复咀嚼功能。若为恶性肿瘤，必要时可将下颌骨升枝连同肿瘤一并切除。本组有1例恶性多形性腺瘤和1例神经鞘瘤恶变均因瘤体较大，术中于下颌角处裂开下颌骨，将下颌骨升枝拉起，从而广泛而清晰地暴露术野，使瘤体得以完整切除，减少了并发症的出现。因下颌骨升枝未受肿瘤侵犯，故未将其切除。实践证明，颈颌径路是咽旁间隙肿瘤手术首选的、安全有效的径路。无论肿瘤大小，均可采用此径路切除。
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3.3 经颈腮腺径路 对于侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤可采用此径路。Hughes〔1〕认为此径路可辨别面神经及茎突后间隙的血管神经结构，极好地暴露并将肿瘤与腮腺深叶整块切除。术中通常先作腮腺浅叶摘除，然后摘除位于咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤。若瘤体较大，则需后拉或去除颌下腺以扩大术野。本组8例侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤均采用此径路切除。有4例腮腺恶性肿瘤术后出现不全性面瘫。Miller〔4〕认为除侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤外，应避免更多地选择经颈腮腺径路，以减少面部畸形及面瘫的危险。
3.4 经侧颅底径路 对于侵及侧颅底的咽旁间隙肿瘤，应采用经侧颅底径路切除。取颈侧耳后弧形切口，可充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙的各部分〔5〕。本组1例颈静脉球体瘤和1例巨大的神经鞘瘤经此径路予以切除。术中应注意颅底解剖标志。我们的体会是术中应首先识别茎突，因上述重要的血管神经均位于其深面，同时茎突也是面神经出颅的标志之一，在其下外侧操作较为安全。既可较完整地切除肿瘤，又可减少并发症的出现。
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由于手术后粘膜水肿和神经损伤等原因容易引起呼吸困难，因此必要时需行气管切开，但应视病情而定。对于肿瘤较小，手术创伤不大的病例可以不做气管切开；但对瘤体较大者，最好行气管切开。这样便于手术操作，将肿瘤彻底切除，同时又能保证术后呼吸道的通畅。Hughes〔1〕认为施行下颌骨正中切开的患者，均需做气管切开术。本组有6例行气管切开，其中4例为经口咽径路者，2例为经颈颌径路同时切断下颌骨升枝者。
咽旁间隙肿瘤手术的并发症主要为神经损伤及术腔出血。前者包括声嘶、呛咳、伸舌偏斜、面瘫、Horner综合征等。尤其是在恶性肿瘤中较为常见。
作者简介：吕秋萍，女，36岁，主治医师
参考文献
1 Hughes KV， Olsen KD, Mccaffrey TV. Parapharyngeal space neoplasms. Head Neck,1995;17(2):124～130
, 百拇医药
2 殷玉林，唐平章，李景慧. 咽旁间隙肿瘤手术方法的选择(附136例病例分析). 耳鼻咽喉—头颈外科，1997；4(6)：356～358
3 齐金星，孟昭忠，罗瑞华 等. 咽旁间隙肿瘤46例临床分析. 河南肿瘤学杂志，1996；9(5)：364～365
4 Miller FR, Wanamaker JR, Lavertu P et al. Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck,1996;18(1):67～77
5 蔡晓岚，史 丽，董 频等. 咽旁间隙肿瘤. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33(3)：178～180
1999-03-09收稿
1999-06-08修回, 百拇医药