小梁切除术的并发症分析
作者：莫劲松
单位：安徽省六安地区人民医院眼科 237005
关键词：青光眼；闭角型；外科学；小梁切开术；副作用
安徽医科大学学报990433 中国图书资料分类法分类号：R775.2；R779.6
闭角型青光眼是临床上常见的致盲性眼病，我国盲人中约20%为青光眼所致。近年来，虽然出现了很多抗青光眼的新药，改进了抗青光眼的手术方式，但小梁切除术仍是临床上最常用的治疗方法。本文总结分析了1989～1998年间476例561眼急慢性闭角型青光眼的小梁切除术常见并发症类型、发病原因及处理体会，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例年龄在40岁以上，其中男性214例226眼，女性262例335眼；急性闭角型青光眼402例，慢性闭角型青光眼74例。所有病人术前均经前房角镜检查，多数病人接受了C值测定。
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1.2 手术方法 所有病人均在药物控制眼压后于局麻下行小梁切除术，手术在显微镜或头带式手术放大镜下进行，用显微手术刀加小梁或显微咬切器切除小梁组织。矩形巩膜瓣缝合4针，三角形巩膜瓣缝合3针，部分病例使用巩膜瓣可调节缝合技术。缝合后经瓣下向前房缓慢注入眼用平衡液恢复前房深度，观察滤过情况并据此调节巩膜瓣缝线紧张度。
1.3 术后处理 ①手术完成时，结膜下注射庆大霉素和地塞米松，结膜囊内涂抗生素眼膏，包扎双眼。②每日换药时，术眼滴用托品酰胺以活动瞳孔，如前房反应重，结膜下注射地塞米松。③常规抗炎、抗感染、对症、支持等治疗。
2 结果
2.1 术中并发症 暴发性脉络膜上腔出血1例，占0.2%，1眼，占0.2%；前房出血(虹膜、睫状体出血)107例，占22.5%，143眼，占25.5%；其他(玻璃体脱出等)11例，占2.3%，13眼，占2.3%。
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2.2 术后并发症 前房恢复延缓198例，占41.6%，221眼，占39.4%；虹膜睫状体炎474例，占99.6%，559眼，占99.6%；脉络膜脱离41例，占8.6%，42眼，占7.5%；睫状环阻滞性青光眼(恶性青光眼)7例，占1.5%，7眼，占1.2%；小梁切口(巩膜切口)阻塞51例，占10.7%，52眼，占9.3%；术后白内障87例(近期3例，远期84例)，占18.3%，91眼，占16.2%。
3 讨论
3.1 术中并发症 ①脉络膜出血或脉络膜暴发性出血：多见于老年高血压动脉硬化的长期持续性高眼压患者，是最为严重的并发症。发生率虽不高(0.2%)，但预后很差。术中一旦发生，应立即缝合并迅速关闭切口，同时选择颞下方角膜缘后3～4 mm处作巩膜切开，放出并引流脉络膜上腔的积血〔1〕。也可经巩膜切除部位放血，并缝合伤口〔2〕。②前房出血：多因虹膜切口不整齐或切口部位偏后，而伤及睫状体，极少数系由于术前未能发现虹膜周边部存在的新生血管(多见于慢性闭角型青光眼)。通常在作虹膜周切后立即少量局部应用肾上腺素或立即止血，无效时可用生理盐水冲洗出血区，看清出血点后用双极电凝止血，或前房注入空气泡、玻璃酸钠等以压迫止血。③玻璃体脱出：常是由于切口位置偏后或损伤了晶体悬韧带和玻璃体膜而造成，发生后应彻底清除切口部位的玻璃体，以免阻塞滤口，影响手术效果。
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3.2 术后并发症 ①前房恢复迟缓：一般认为其发生率为27%。低于本文报道。小梁切除术后通常在1～4天内前房恢复，如1周时仍无前房恢复则应寻找原因并及时处理。小梁切除术第2～3天前房最浅，术后4～15天才逐渐加深，至术后2周，前房深度达术前的90%左右。处理以保守治疗为主，极少采用手术方法。②小梁切口(巩膜切口)阻塞：常见原因为巩膜瓣缝合过紧、虹膜根部残留过多、虹膜切口偏小、巩膜切口部位组织残留，表现为前房恢复迅速，但眼压偏高，滤过泡不形成。其次是周边前房消失时间过长以及切口部位的组织增生、瘢痕形成，表现为前房浅，滤过泡基底部小、呈半透明的囊泡状。此类情况重点在预防，要中须实施标准化操作，巩膜瓣缝合不要过紧，采用巩膜瓣可调节缝合技术。如已发生，可庆用氩激光断线以松解过紧的缝线。近年来，多数学者主张术中应用丝裂霉素C等抗代谢药物，以减少术后组织增生和瘢痕的形成。有文献报道在小梁切除术中应用粘弹性物质(透明质酸钠)可减少瘢痕形成，延缓滤过泡萎陷，并能降低术后并发症的发生率。③虹膜睫状体炎：术后几乎所有病人皆有不同程度的虹膜睫状体炎(本文99.6%)，但大多预后良好。有人统计远期并发症中，虹膜后粘连的发生率约37.3%〔3〕。其原因为手术时直接对虹膜睫状体组织的损伤，尤其是操作不熟练者更易发生。处理同一虹膜睫状体炎散瞳时建议避免应用长效强力散瞳剂(如阿托品)，而用短效速效散瞳剂(如美多丽)，使瞳孔处于活动状态。发现虹膜后粘连，可局部应用Dionine，以松解粘连，并促进色素和渗出物吸收。④脉络膜脱离：发生率约27%，高于本文报道。常伴有睫状体脱离，系由于眼压突降，伤口愈合不良而再哆开尤其伴有高血压情况，脉络膜上腔产生渗出，致使脉络膜脱离。临床表现为前房浅，长时间不能恢复，或恢复后又突然变浅甚至消失，或低眼压合并浅前房及无滤过泡形成，眼底镜下常在眼底的下方周边部见到灰黑色的隆起。多数在2～3周内自行恢复，如伴有浅前房，可根据类别，给予不同的处理。一级浅前房一般无须处理，但要仔细观察，必要时辅以高渗剂；二级浅前房，先用药物治疗，无效时可施行后巩膜切开术，并以眼用平衡液恢复前房；三级浅前房时应立即行后巩膜切开术〔1〕。⑤术后白内障：术后短期内出现的晶体混浊，常是由于术中器械的直接损伤，其发生率极低。远期晶体混浊，已报道的发生率差别较大，可能与判断标准有关，平均约为38%，高于本文报道。其发生原因是多方面的，手术时的眼压突降、晶体前移、烧灼止血过度、前房形成迟缓、术后虹膜睫状体炎以及病人年龄较大等均可加速原有白内障的发展或导致透明晶体混浊。应针对原因加以预防，如已出现，酌情择期手术。
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作者简介：莫劲松，男，35岁，主治医师
参考文献
1 吴振中，蒋幼芹主编. 眼科手术学. 北京：人民卫生出版社，1994：225
2 宋 琛主编. 手术学眼科卷. 北京：人民军医出版社，1994：517
3 王成业主编. 眼科手术失误、并发症及处理. 长沙：湖南长沙科学技术出版社，1985：195
1999-06-28收稿
1999-08-20修回, 百拇医药
单位：安徽省六安地区人民医院眼科 237005
关键词：青光眼；闭角型；外科学；小梁切开术；副作用
安徽医科大学学报990433 中国图书资料分类法分类号：R775.2；R779.6
闭角型青光眼是临床上常见的致盲性眼病，我国盲人中约20%为青光眼所致。近年来，虽然出现了很多抗青光眼的新药，改进了抗青光眼的手术方式，但小梁切除术仍是临床上最常用的治疗方法。本文总结分析了1989～1998年间476例561眼急慢性闭角型青光眼的小梁切除术常见并发症类型、发病原因及处理体会，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例年龄在40岁以上，其中男性214例226眼，女性262例335眼；急性闭角型青光眼402例，慢性闭角型青光眼74例。所有病人术前均经前房角镜检查，多数病人接受了C值测定。
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1.2 手术方法 所有病人均在药物控制眼压后于局麻下行小梁切除术，手术在显微镜或头带式手术放大镜下进行，用显微手术刀加小梁或显微咬切器切除小梁组织。矩形巩膜瓣缝合4针，三角形巩膜瓣缝合3针，部分病例使用巩膜瓣可调节缝合技术。缝合后经瓣下向前房缓慢注入眼用平衡液恢复前房深度，观察滤过情况并据此调节巩膜瓣缝线紧张度。
1.3 术后处理 ①手术完成时，结膜下注射庆大霉素和地塞米松，结膜囊内涂抗生素眼膏，包扎双眼。②每日换药时，术眼滴用托品酰胺以活动瞳孔，如前房反应重，结膜下注射地塞米松。③常规抗炎、抗感染、对症、支持等治疗。
2 结果
2.1 术中并发症 暴发性脉络膜上腔出血1例，占0.2%，1眼，占0.2%；前房出血(虹膜、睫状体出血)107例，占22.5%，143眼，占25.5%；其他(玻璃体脱出等)11例，占2.3%，13眼，占2.3%。
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2.2 术后并发症 前房恢复延缓198例，占41.6%，221眼，占39.4%；虹膜睫状体炎474例，占99.6%，559眼，占99.6%；脉络膜脱离41例，占8.6%，42眼，占7.5%；睫状环阻滞性青光眼(恶性青光眼)7例，占1.5%，7眼，占1.2%；小梁切口(巩膜切口)阻塞51例，占10.7%，52眼，占9.3%；术后白内障87例(近期3例，远期84例)，占18.3%，91眼，占16.2%。
3 讨论
3.1 术中并发症 ①脉络膜出血或脉络膜暴发性出血：多见于老年高血压动脉硬化的长期持续性高眼压患者，是最为严重的并发症。发生率虽不高(0.2%)，但预后很差。术中一旦发生，应立即缝合并迅速关闭切口，同时选择颞下方角膜缘后3～4 mm处作巩膜切开，放出并引流脉络膜上腔的积血〔1〕。也可经巩膜切除部位放血，并缝合伤口〔2〕。②前房出血：多因虹膜切口不整齐或切口部位偏后，而伤及睫状体，极少数系由于术前未能发现虹膜周边部存在的新生血管(多见于慢性闭角型青光眼)。通常在作虹膜周切后立即少量局部应用肾上腺素或立即止血，无效时可用生理盐水冲洗出血区，看清出血点后用双极电凝止血，或前房注入空气泡、玻璃酸钠等以压迫止血。③玻璃体脱出：常是由于切口位置偏后或损伤了晶体悬韧带和玻璃体膜而造成，发生后应彻底清除切口部位的玻璃体，以免阻塞滤口，影响手术效果。
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3.2 术后并发症 ①前房恢复迟缓：一般认为其发生率为27%。低于本文报道。小梁切除术后通常在1～4天内前房恢复，如1周时仍无前房恢复则应寻找原因并及时处理。小梁切除术第2～3天前房最浅，术后4～15天才逐渐加深，至术后2周，前房深度达术前的90%左右。处理以保守治疗为主，极少采用手术方法。②小梁切口(巩膜切口)阻塞：常见原因为巩膜瓣缝合过紧、虹膜根部残留过多、虹膜切口偏小、巩膜切口部位组织残留，表现为前房恢复迅速，但眼压偏高，滤过泡不形成。其次是周边前房消失时间过长以及切口部位的组织增生、瘢痕形成，表现为前房浅，滤过泡基底部小、呈半透明的囊泡状。此类情况重点在预防，要中须实施标准化操作，巩膜瓣缝合不要过紧，采用巩膜瓣可调节缝合技术。如已发生，可庆用氩激光断线以松解过紧的缝线。近年来，多数学者主张术中应用丝裂霉素C等抗代谢药物，以减少术后组织增生和瘢痕的形成。有文献报道在小梁切除术中应用粘弹性物质(透明质酸钠)可减少瘢痕形成，延缓滤过泡萎陷，并能降低术后并发症的发生率。③虹膜睫状体炎：术后几乎所有病人皆有不同程度的虹膜睫状体炎(本文99.6%)，但大多预后良好。有人统计远期并发症中，虹膜后粘连的发生率约37.3%〔3〕。其原因为手术时直接对虹膜睫状体组织的损伤，尤其是操作不熟练者更易发生。处理同一虹膜睫状体炎散瞳时建议避免应用长效强力散瞳剂(如阿托品)，而用短效速效散瞳剂(如美多丽)，使瞳孔处于活动状态。发现虹膜后粘连，可局部应用Dionine，以松解粘连，并促进色素和渗出物吸收。④脉络膜脱离：发生率约27%，高于本文报道。常伴有睫状体脱离，系由于眼压突降，伤口愈合不良而再哆开尤其伴有高血压情况，脉络膜上腔产生渗出，致使脉络膜脱离。临床表现为前房浅，长时间不能恢复，或恢复后又突然变浅甚至消失，或低眼压合并浅前房及无滤过泡形成，眼底镜下常在眼底的下方周边部见到灰黑色的隆起。多数在2～3周内自行恢复，如伴有浅前房，可根据类别，给予不同的处理。一级浅前房一般无须处理，但要仔细观察，必要时辅以高渗剂；二级浅前房，先用药物治疗，无效时可施行后巩膜切开术，并以眼用平衡液恢复前房；三级浅前房时应立即行后巩膜切开术〔1〕。⑤术后白内障：术后短期内出现的晶体混浊，常是由于术中器械的直接损伤，其发生率极低。远期晶体混浊，已报道的发生率差别较大，可能与判断标准有关，平均约为38%，高于本文报道。其发生原因是多方面的，手术时的眼压突降、晶体前移、烧灼止血过度、前房形成迟缓、术后虹膜睫状体炎以及病人年龄较大等均可加速原有白内障的发展或导致透明晶体混浊。应针对原因加以预防，如已出现，酌情择期手术。
, 百拇医药
作者简介：莫劲松，男，35岁，主治医师
参考文献
1 吴振中，蒋幼芹主编. 眼科手术学. 北京：人民卫生出版社，1994：225
2 宋 琛主编. 手术学眼科卷. 北京：人民军医出版社，1994：517
3 王成业主编. 眼科手术失误、并发症及处理. 长沙：湖南长沙科学技术出版社，1985：195
1999-06-28收稿
1999-08-20修回, 百拇医药