右前外小切口在心脏直视手术中的应用
作者：石开虎 卢聪 吴若彬 庄建 陈欣欣
单位：广东省心血管病研究所心外科，广州 510100
关键词：心脏外科手术；方法
安徽医科大学学报000121
摘要 目的 研究右前外小切口在心脏直视手术中的应用。方法 选定42例，男13例，女29例，年龄2～38岁(20.1±7.3)，体重4～63 kg(平均17.2±9.4)。单纯二尖瓣病变7例，二尖瓣合并三尖瓣病变1例，房间隔缺损(ASD)22例，室间隔缺损(VSD)11例，部分房室通道(PAVC)1例。施行单纯人工二尖瓣置换8例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例，房间隔缺损和室间隔缺损直接缝合12例，补片21例，二尖瓣成形合并房间隔缺损补片1例。结果 术后无1例死亡，胸腔引流管置放时间1～1.5天，与常规正中切口相同，引流量为130.5 ml±24.3 ml,明显少于同期相同例数的正中切口的引流量(210.4 ml±40.9 ml)(P<0.05)，平均术后留院时间为6.2天±1.0天，明显较正中切口的10.2天±2.3天缩短(P<0.05)。结论 手术创伤小，恢复快，住院时间短，费用少，疼痛轻，且美容效果好，不破坏胸廓原有的支架结构，减少术后呼吸功能的改变，同时避免术后形成鸡胸，减少感染的机会。
, 百拇医药
中图分类号 R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0058-02
Clinical application of cosmetic invision for open heart surgery
Shi Kaihu, Lu Cong, Wu Ruobin et al
(Guangdong Cardiovascular institute, Guangzhou 510100)
Abstract Objective To discuss the clinical use of cosmetic incision for open heart surgery. Methods Right anterolateral thoracotomy was performed on 42 patients, and there were 8 cases of rehumatic heart diseases and 34 cases of congenital heart diseases, 7 of mitral valve stenosis (MS)/with insufficient (MI),1 MS with tricuspid valve insufficient (TI),22 atrial septal defects (ASD),11 ventricular septal defects (VSD),1 part atrioventricular canal (PAVC),8 cases received mitral valves replacement (MVR), 1 MVR with tricupid valve plasty (DeVega).12 pure suture of ASD and VSD, 21 path reparation,1 mitral valve plasty with interatrial patch. Results There were no severe operative complications, and no operative death. All procedures were smooth and satisfactory and the amounts of thoracic/tube drainage was only 130.5 ml±24.3 ml. There were no wounds and thoracic cavity infection, and all patients were discharged at 6.2 d±1.0 d postoperatively. Conclusion This procedure was safety, less damage, hemorrhage and postoperative complication. The recovery was quick and the average length of stay in hospital was shout.
, 百拇医药
MeSH heart surgery/methods
近年来，随着心脏外科技术的发展，一种新的手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快、美观效果好的微创心脏外科(Minimally invasive cardiac surgery, MICS)正日益受到重视。本文拟就我科近年来采用的这一新技术，用右前外小切口进行心内直视手术47例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男13例，女29例，年龄2～38岁(平均20.1±7.3)，体重4～63 kg(平均17.2±9.4)。风湿性心脏病患者8例，单纯二尖瓣病变7例，二尖瓣合并三尖瓣病变1例，先天性心脏病患者34例，房间隔缺损(ASD)22例，室间隔缺损(VSD)11例，部分房室通道(PAVC)1例。心功能(NYHA)Ⅱ级以上24例，心胸比率(CTR)0.46～0.79(平均0.56±0.11)，心电图检查心房纤颤6例。施行单纯人工二尖瓣置换8例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例，房间隔缺损和室间隔缺损直接缝合12例，补片修补21例，二尖瓣成形合并房间隔修补片1例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 常规气管插管合并静脉复合麻醉，取右肩胛下垫高30°的左侧卧位，双上肢平肩固定。于右胸骨旁平第三肋间长约6～8 cm的右前外作小切口，逐层分离并切断少量胸大肌，用剪刀离断第三或第四肋软骨进胸，距膈神经1～2 cm以上部位切开心包，将心包的右侧缘间断缝合固定于湿盐水棉垫并将其向右侧外方牵引以暴露右侧心脏和上下腔静脉，作主动脉插管时可用长的扁桃钳向右下牵拉升主动脉，上下腔静脉插管与正中切口相同，但套下腔静脉阻断带时一般较费时，可在作二尖瓣手术时不阻断上下腔静脉，而仅用于房间隔和室间隔缺损修补手术，阻断升主动脉时，在位置深暴露欠佳的情形下可将升主动脉和主肺动脉一起阻断，在主动脉根部灌注心脏停搏液。作二尖瓣置换手术时由房间沟进入左房，切除病变的二尖瓣，用2-0 prolene缝线间断埋线后植入机械瓣，三尖瓣成形用3-0 prolene作DeVega成形术。ASD和VSD补片可用戌二醛固定后的自体心包片。术毕作心包上部部分缝合，右侧胸腔放置一根引流管接水封瓶关胸，断裂的肋软骨可用10#丝线固定。
, 百拇医药 2 结果
本组病例均顺利建立体外循环(CPB)，心肌保护满意，手术顺利，安全脱机拔管。术后无1例死亡，胸腔引流管置入时间1～1.5天，与常规正中切口相同，引流量为130.5 ml±24.3 ml 明显少于同期相同例数的正中切口的引流量(210.4 ml±40.9 ml)(P<0.05)。大多数患者术后疼痛时间为术后当晚至第2天，拔管后胸片复查见右肺膨胀良好，其中40例无积气积液，2例有胸腔少量积液，在B超定位下胸穿后复查积液消失，无1例切口感染，均早期甲级愈合，两上肢活动无不适和障碍，佩带胸罩或穿背心后均看不到手术切口瘢痕。平均术后留院时间为6.2天±1.0天，明显较正中切口的10.2天±2.3天缩短(P<0.05)。
3 讨论
现代医学科学尤其外科技术的迅速发展，使心脏微创手术在客观上和主观上均具备了条件和可能，将现代外科的治疗范畴由减轻或消除病人的肉体创伤延伸到尽可能地减轻和消除病人的心理和精神上的创伤，并在有效的治疗手段保障下提供最安全的治疗手段，以利于病人尽早恢复健康，并提高术后的生活质量，MICS正是基于这一要求和前提得以迅速发展起来，它的定量标准包括手术创伤小，恢复快，住院时间短，费用少，疼痛轻，且美容效果好等特点。本文介绍的右前外小切口正符合这一标准，它创伤小，不破坏胸廓原有的支架结构，减少术后呼吸功能的改变，同时避免术后形成鸡胸的可能，减少感染的机会。另外，它避开身体易于暴露的部位，达到美容效果。
, 百拇医药
此种右前外小切口有别于一般的腋下切口，腋下切口须将胸大肌和背阔肌分离切断，并且还有可能切断前中斜角肌的止点，同时易损伤臂丛、肋间臂神经、胸长神经和锁骨下血管。右前外小切口仅离断部分胸大肌，或切断1～2根肋软骨时即可充分暴露右心和上下腔。主动脉一般不套带，用扁桃钳外下牵引升主动脉后进行主动脉的“盲阻”，将升主动脉与主肺动脉一并阻断，对下静脉套带困难或胸片示心影位置偏下或胸廓上下径长的病例可考虑由第四肋间进胸。
由于此种切口不损伤胸骨和内乳动脉，有利于胸廓支架完整性的保存，并可方便以后可能进行的冠状动脉旁路术。进胸时肋间动脉及其分支均要结扎，关胸前要将离断的肋软骨固定好，以减少术后呼吸的影响和切口感染的机会，一般用10#丝线或小儿钢丝即可。术后当晚和次日切口疼痛较为显著，但对呼吸影响小，而胸骨正中切口疼痛多发生在术后2～3日。此时对呼吸、咳嗽、进食等均有明显影响，增加呼吸道感染的机会，延缓术后康复。如果将右前外小切口在关胸前作肋间神经阻滞，疼痛会更轻，更利于术后康复。
, http://www.100md.com
考虑到此种切口对心脏右路暴露好，因此，二尖瓣、三尖瓣手术、房室间隔手术均选用。随着冠状动脉外科的广泛开展，前外小切口可有效地保持内乳动脉，为日后进行搭桥手术提供机会。对于女性尤其是年轻女性，更将此切口稍作改良，即皮肤切口要下移，并作成环绕乳房的弧形切口，然后在皮下分离仍由第三或第四肋间进胸，关胸时可在皮下放置皮片引流，也可充分止血后不放引流。
作者简介：石开虎，男，35岁，主治医师，博士研究生
参考文献
1，Laks H, Hammond GL. A cosmetically acceptable incision for the median sternotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,1980;79(1):140～149
2，Massetti M, Babatasi G,Rossi A et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome. Ann Thorac Surg,1996;62(10):1100～1103
3，Letson GV, Reardon MJ. Minimally invasive surgery. Curr Opin Candiol,1998;13(2):103～110
4，Kitamura M, Uwabe K, Hirota J et al. Minimally invasive in the adult:surgical instruments,equipment and techniques. Artif Organs,1998;22(19):756～768
1999-04-12收稿，1999-08-23修回, 百拇医药
单位：广东省心血管病研究所心外科，广州 510100
关键词：心脏外科手术；方法
安徽医科大学学报000121
摘要 目的 研究右前外小切口在心脏直视手术中的应用。方法 选定42例，男13例，女29例，年龄2～38岁(20.1±7.3)，体重4～63 kg(平均17.2±9.4)。单纯二尖瓣病变7例，二尖瓣合并三尖瓣病变1例，房间隔缺损(ASD)22例，室间隔缺损(VSD)11例，部分房室通道(PAVC)1例。施行单纯人工二尖瓣置换8例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例，房间隔缺损和室间隔缺损直接缝合12例，补片21例，二尖瓣成形合并房间隔缺损补片1例。结果 术后无1例死亡，胸腔引流管置放时间1～1.5天，与常规正中切口相同，引流量为130.5 ml±24.3 ml,明显少于同期相同例数的正中切口的引流量(210.4 ml±40.9 ml)(P<0.05)，平均术后留院时间为6.2天±1.0天，明显较正中切口的10.2天±2.3天缩短(P<0.05)。结论 手术创伤小，恢复快，住院时间短，费用少，疼痛轻，且美容效果好，不破坏胸廓原有的支架结构，减少术后呼吸功能的改变，同时避免术后形成鸡胸，减少感染的机会。
, 百拇医药
中图分类号 R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0058-02
Clinical application of cosmetic invision for open heart surgery
Shi Kaihu, Lu Cong, Wu Ruobin et al
(Guangdong Cardiovascular institute, Guangzhou 510100)
Abstract Objective To discuss the clinical use of cosmetic incision for open heart surgery. Methods Right anterolateral thoracotomy was performed on 42 patients, and there were 8 cases of rehumatic heart diseases and 34 cases of congenital heart diseases, 7 of mitral valve stenosis (MS)/with insufficient (MI),1 MS with tricuspid valve insufficient (TI),22 atrial septal defects (ASD),11 ventricular septal defects (VSD),1 part atrioventricular canal (PAVC),8 cases received mitral valves replacement (MVR), 1 MVR with tricupid valve plasty (DeVega).12 pure suture of ASD and VSD, 21 path reparation,1 mitral valve plasty with interatrial patch. Results There were no severe operative complications, and no operative death. All procedures were smooth and satisfactory and the amounts of thoracic/tube drainage was only 130.5 ml±24.3 ml. There were no wounds and thoracic cavity infection, and all patients were discharged at 6.2 d±1.0 d postoperatively. Conclusion This procedure was safety, less damage, hemorrhage and postoperative complication. The recovery was quick and the average length of stay in hospital was shout.
, 百拇医药
MeSH heart surgery/methods
近年来，随着心脏外科技术的发展，一种新的手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快、美观效果好的微创心脏外科(Minimally invasive cardiac surgery, MICS)正日益受到重视。本文拟就我科近年来采用的这一新技术，用右前外小切口进行心内直视手术47例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男13例，女29例，年龄2～38岁(平均20.1±7.3)，体重4～63 kg(平均17.2±9.4)。风湿性心脏病患者8例，单纯二尖瓣病变7例，二尖瓣合并三尖瓣病变1例，先天性心脏病患者34例，房间隔缺损(ASD)22例，室间隔缺损(VSD)11例，部分房室通道(PAVC)1例。心功能(NYHA)Ⅱ级以上24例，心胸比率(CTR)0.46～0.79(平均0.56±0.11)，心电图检查心房纤颤6例。施行单纯人工二尖瓣置换8例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例，房间隔缺损和室间隔缺损直接缝合12例，补片修补21例，二尖瓣成形合并房间隔修补片1例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 常规气管插管合并静脉复合麻醉，取右肩胛下垫高30°的左侧卧位，双上肢平肩固定。于右胸骨旁平第三肋间长约6～8 cm的右前外作小切口，逐层分离并切断少量胸大肌，用剪刀离断第三或第四肋软骨进胸，距膈神经1～2 cm以上部位切开心包，将心包的右侧缘间断缝合固定于湿盐水棉垫并将其向右侧外方牵引以暴露右侧心脏和上下腔静脉，作主动脉插管时可用长的扁桃钳向右下牵拉升主动脉，上下腔静脉插管与正中切口相同，但套下腔静脉阻断带时一般较费时，可在作二尖瓣手术时不阻断上下腔静脉，而仅用于房间隔和室间隔缺损修补手术，阻断升主动脉时，在位置深暴露欠佳的情形下可将升主动脉和主肺动脉一起阻断，在主动脉根部灌注心脏停搏液。作二尖瓣置换手术时由房间沟进入左房，切除病变的二尖瓣，用2-0 prolene缝线间断埋线后植入机械瓣，三尖瓣成形用3-0 prolene作DeVega成形术。ASD和VSD补片可用戌二醛固定后的自体心包片。术毕作心包上部部分缝合，右侧胸腔放置一根引流管接水封瓶关胸，断裂的肋软骨可用10#丝线固定。
, 百拇医药 2 结果
本组病例均顺利建立体外循环(CPB)，心肌保护满意，手术顺利，安全脱机拔管。术后无1例死亡，胸腔引流管置入时间1～1.5天，与常规正中切口相同，引流量为130.5 ml±24.3 ml 明显少于同期相同例数的正中切口的引流量(210.4 ml±40.9 ml)(P<0.05)。大多数患者术后疼痛时间为术后当晚至第2天，拔管后胸片复查见右肺膨胀良好，其中40例无积气积液，2例有胸腔少量积液，在B超定位下胸穿后复查积液消失，无1例切口感染，均早期甲级愈合，两上肢活动无不适和障碍，佩带胸罩或穿背心后均看不到手术切口瘢痕。平均术后留院时间为6.2天±1.0天，明显较正中切口的10.2天±2.3天缩短(P<0.05)。
3 讨论
现代医学科学尤其外科技术的迅速发展，使心脏微创手术在客观上和主观上均具备了条件和可能，将现代外科的治疗范畴由减轻或消除病人的肉体创伤延伸到尽可能地减轻和消除病人的心理和精神上的创伤，并在有效的治疗手段保障下提供最安全的治疗手段，以利于病人尽早恢复健康，并提高术后的生活质量，MICS正是基于这一要求和前提得以迅速发展起来，它的定量标准包括手术创伤小，恢复快，住院时间短，费用少，疼痛轻，且美容效果好等特点。本文介绍的右前外小切口正符合这一标准，它创伤小，不破坏胸廓原有的支架结构，减少术后呼吸功能的改变，同时避免术后形成鸡胸的可能，减少感染的机会。另外，它避开身体易于暴露的部位，达到美容效果。
, 百拇医药
此种右前外小切口有别于一般的腋下切口，腋下切口须将胸大肌和背阔肌分离切断，并且还有可能切断前中斜角肌的止点，同时易损伤臂丛、肋间臂神经、胸长神经和锁骨下血管。右前外小切口仅离断部分胸大肌，或切断1～2根肋软骨时即可充分暴露右心和上下腔。主动脉一般不套带，用扁桃钳外下牵引升主动脉后进行主动脉的“盲阻”，将升主动脉与主肺动脉一并阻断，对下静脉套带困难或胸片示心影位置偏下或胸廓上下径长的病例可考虑由第四肋间进胸。
由于此种切口不损伤胸骨和内乳动脉，有利于胸廓支架完整性的保存，并可方便以后可能进行的冠状动脉旁路术。进胸时肋间动脉及其分支均要结扎，关胸前要将离断的肋软骨固定好，以减少术后呼吸的影响和切口感染的机会，一般用10#丝线或小儿钢丝即可。术后当晚和次日切口疼痛较为显著，但对呼吸影响小，而胸骨正中切口疼痛多发生在术后2～3日。此时对呼吸、咳嗽、进食等均有明显影响，增加呼吸道感染的机会，延缓术后康复。如果将右前外小切口在关胸前作肋间神经阻滞，疼痛会更轻，更利于术后康复。
, http://www.100md.com
考虑到此种切口对心脏右路暴露好，因此，二尖瓣、三尖瓣手术、房室间隔手术均选用。随着冠状动脉外科的广泛开展，前外小切口可有效地保持内乳动脉，为日后进行搭桥手术提供机会。对于女性尤其是年轻女性，更将此切口稍作改良，即皮肤切口要下移，并作成环绕乳房的弧形切口，然后在皮下分离仍由第三或第四肋间进胸，关胸时可在皮下放置皮片引流，也可充分止血后不放引流。
作者简介：石开虎，男，35岁，主治医师，博士研究生
参考文献
1，Laks H, Hammond GL. A cosmetically acceptable incision for the median sternotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,1980;79(1):140～149
2，Massetti M, Babatasi G,Rossi A et al. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome. Ann Thorac Surg,1996;62(10):1100～1103
3，Letson GV, Reardon MJ. Minimally invasive surgery. Curr Opin Candiol,1998;13(2):103～110
4，Kitamura M, Uwabe K, Hirota J et al. Minimally invasive in the adult:surgical instruments,equipment and techniques. Artif Organs,1998;22(19):756～768
1999-04-12收稿，1999-08-23修回, 百拇医药