硬膜外持续输注不同剂量吗啡在开胸术后镇痛效应观察
作者：陈士寿 赵庆 戴秀萍
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：麻醉；硬膜外；吗啡；治疗应用；疼痛；手术后；药物疗法
安徽医科大学学报000419
摘要 目的 探讨国产持续输注器对不同配伍的吗啡在开胸术后的镇痛效应。方法 60例全麻复合连硬外麻醉下行贲门食管癌、肺癌根治术患者，ASAⅠ～Ⅱ级：随机分为3组，术后硬膜外输注吗啡、氟哌啶、布比卡因混合液60 ml。Ⅰ组(20例)：0.05 g.L-1吗啡+1.25 g.L-1布比卡因+0.04 g.L-1氟哌啶；Ⅱ组(20例)：0.075 g.L-1吗啡+1.25 g.L-1布比卡因+0.04 g.L-1氟哌啶；Ⅲ组：0.1 g.L-1吗啡+1.25 g.L-1布比卡因+0.04 g.L-1氟哌啶，输注速度2 ml.h-1，采用对比观察，记录术后24、48、72 h疼痛评分及镇静、瘙痒、恶心、呕吐评分。结果 24 h时休息和咳嗽时VAS评分3组无差异(P>0.05)，48、72 h时休息和咳嗽时VAS评分Ⅰ组明显高于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.01)，Ⅱ、Ⅲ组差异无显著性(P>0.05)，镇静评分Ⅲ组高于Ⅱ、Ⅰ组，3组瘙痒、恶心、呕吐发生率无差异。结论 开胸术后硬膜外输注适当剂量吗啡镇痛效果佳，副作用少。
中图分类号 R614.42；R971.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0296-02
胸部术后疼痛影响病人呼吸、循环、排痰。硬膜外持续输注一定剂量的吗啡是一种简便、有效的镇痛方法，但剖胸术后硬膜外输注有效的镇痛及减轻咳嗽疼痛的吗啡剂量报道较少，本研究旨在探讨国产硬膜外持续输注器应用于剖胸术后镇痛的吗啡剂量。
1 材料与方法
1.1 临床资料 60例贲门食管癌、肺癌患者，男42例，女18例，年龄30～60岁，体重50～82 kg，术前ASAⅠ～Ⅱ级。
1.2 麻醉方法与分组 病人入室前肌注鲁米那钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg，入室后局麻下行硬膜外腔T7～8间隙穿刺，头端置管3～4 cm，静脉开放后给予10 g*L-1利多卡因，2.5 g*L-1布比卡因4～5 ml诱导，确定硬膜外阻滞有效后给予咪唑安定0.1 g*L-1、异丙酚1～2 mg*kg-1、芬太尼3 μg*kg-1、维库溴铵0.1 mg*kg-1诱导，气管内插管，术中静滴异丙酚3～5 mg*kg-1*h-1，间段追加局麻药混合液和肌松药，辅以吸入麻醉，术中维持收缩压大于13.3 kPa。术毕气管拔管后，病人随机分为3组。硬膜外腔给予负荷量吗啡1 mg后Ⅰ组输注0.05 g*L-1吗啡+1.25 g*L-1布比卡因+0.04 g*L-1氟哌啶；Ⅱ组输注0.075 g*L-1吗啡+1.25 g*L-1布比卡因+0.04 g*L-1氟哌啶；Ⅲ组输注0.1 g*L-1吗啡+1.25 g*L-1布比卡因+0.04 g*L-1氟哌啶，吗啡混合液60 ml，输注速度2 ml*h-1(系国产硬膜外持续输注器，北京医科大学麻醉科监制，北京科联升华应用技术研究所生产)，观察术后24、48、72 h休息和咳嗽时切口痛及对循环呼吸影响，术后镇静、瘙痒及恶心呕吐等副作用。
1.3 镇痛及副作用评分 镇痛评分采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)分为0～10分。0为完全无痛，10为难以忍受的剧烈疼痛。镇静评分：0为无镇静(病人觉醒)，1为轻度镇静(偶尔瞌睡，易于唤醒)，2为中度镇静(经常瞌睡，易于唤醒)，3为重度镇静(嗜睡，难于唤醒)。瘙痒评分：0为无瘙痒，1轻微瘙痒，2明显瘙痒，3严重瘙痒需要治疗。恶心呕吐评分：0无恶心呕吐，1轻微恶心呕吐，2中度恶心呕吐，3严重恶心呕吐，需要治疗。
1.4 统计学处理 结果以
±s表示，比较用方差分析；率的比较用卡方检验。2 结果
2.1 三组病人年龄、体重基本相似，布比卡因、氟哌啶用量相同，吗啡用量Ⅲ组最多，Ⅱ组次之，Ⅰ组最少，三组吗啡用量有差异。
2.2 镇痛效果 见表1。休息咳嗽时24 h VAS疼痛评分三组差异无明显。48、72 h VAS疼痛评分Ⅰ组明显高于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.01)，Ⅱ、Ⅲ组两组间差异无显著性。休息和咳嗽时VAS评分，咳嗽时明显高于休息时。
表1 三组病人休息和咳嗽时VAS评分(
±s,n=20) 组别休息时(h)
咳嗽时(h)
24
48
72
24
48
72
Ⅰ组
0
6.8±0.7
5.7±0.6
5.0±0.6
7.8±0.8
7.2±0.7
Ⅱ组
0
2.0±0.5**
1.5±0.5**
4.8±0.5
5.0±0.5**
4.1±0.4**
Ⅲ组
0
1.8±0.4**
1.2±0.5**
4.7±0.5
4.8±0.5**
3.8±0.5**
与Ⅰ组相比：**P<0.01
2.3 三组瘙痒发生率差异无显著性，Ⅰ组(无60%，轻微20%，中度20%)；Ⅱ组(无50%，轻微30%，中度20%)，Ⅲ组(无60%，轻微20%，中度20%)。镇静程度24、48 h三组比例为Ⅲ组(中度镇静80%，轻度20%)，Ⅱ组(中度10%，轻度80%)，Ⅰ组(轻度40%)，Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组，三组差异有显著性(P<0.01)，72 h时三组均无明显镇静，三组各时点均未发现明显呼吸抑制(呼吸频率>10次*min-1)和低血压(收缩压低于13.3 kPa)，三组恶心呕吐发生率无差异(Ⅲ组发生1例中度恶心)，所有病人均保留导尿。
3 讨论
剖胸手术的创伤和术后疼痛可引起部分病人通气/血流比例异常，总肺顺应性和通气功能下降，继之发生术后肺不张、缺氧和二氧化碳蓄积，因此术后良好的镇痛尤为重要〔1〕。肌注阿片类镇痛药持续时间短、镇痛不完善和较多副作用逐渐被硬膜外腔注入吗啡、芬太尼取代，有效的镇痛能明显改善术后呼吸功能和减轻机体应激反应〔2〕。Woolf等〔3〕认为硬膜外腔注入吗啡与脊髓相应节段背角特异性阿片受体结合，使背痛神经元突触后膜超极化产生镇痛作用。吗啡术后镇痛效果确切，应用临床已多年，单次注入吗啡剂量过大易引起呼吸抑制、嗜睡等副作用，剂量较小时，效果欠佳。国产持续输注器应用临床后，一定容量内加入多少剂量吗啡能达到满意的术后镇痛和较少的副作用。本文研究三种剂量的吗啡用于剖胸术后的镇痛，结果表明Ⅱ、Ⅲ组能提供满意的术后镇痛，并明显减轻咳嗽引起的疼痛，说明硬膜外注入吗啡镇痛时间和效果与剂量相关，但这种量效关系存在一定界限〔4〕。
硬膜外腔注入吗啡后瘙痒发生率比例较高，瘙痒发生率与阿片受体亲和力有关，μ受体激动剂(吗啡、芬太尼)发生率高。镇静程度Ⅲ组高于Ⅱ组、Ⅱ组高于Ⅰ组，与剂量相关，但均无严重嗜睡。硬膜外用阿片类药的最严重不良反应是呼吸抑制，吗啡滴速控制在3～5 μg*kg-1*h-1，不良反应发生率低。三组均未见呼吸抑制、低血压，术后恶心呕吐发生率低于文献报道，可能系持续胃肠减压和吗啡注射液中加入氟哌啶。Roberts等〔5〕研究结果显示氟哌啶加入吗啡药液中可使恶心、呕吐发生率降低30%～50%。
本研究结果表明：一定容量内加入适量吗啡用于开胸术后能产生满意的镇痛和较少的副作用。
作者简介：陈士寿，男，35岁，主治医师；
戴秀萍，女，64岁，主任医师，教授
参考文献
1，李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1994：331～332
2，肖旺频，方芬.开胸食管癌手术后病人自控硬膜外镇痛对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1999；19(5)：275
3，Woolf CJ,Chong MS.Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central senitization. Anesth Analg,1993;77(2):362～379
4，费宝良，许灿然.硬膜外注射吗啡术后镇痛最佳剂量探讨.临床麻醉学杂志，1996；12(4)：177～178
5，Roberts CJ, Millar JM, Goat VA. The antiemetic effectiveness of droperidol during morphine patient controlled analgesia. Anaesthesia,1995;50(6):559～564
2000-03-07收稿，2000-05-18修回