体外循环心脏不停跳下心内直视手术的临床评价
作者：葛建军 于在诚 胡旭 周汝元
单位：安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022
关键词：体外循环；心脏外科手术
安徽医科大学学报000411
摘要 目的 总结25例体外循环心脏不停跳下心内手术的应用经验，对其优缺点进行临床评价。方法 选择我院1999年25例先天性心脏病不停跳手术组为实验组，全组年龄4～15岁，均为非补片修补患者；随机抽取1998～1999年度相同年龄段的心脏停跳非补片修补的先天性心脏病患者25例，作为对照组。对术中体外循环时间、术后气管插管拔除时间、术后24 h液体出入情况及引流量、以及术后住院天数进行比较。结果 实验组体外循环时间与对照组差异有显著性(P<0.01)；而其他观察指标与对照组差异没有显著性(P>0.05)。结论 体外循环心脏不停跳下心内手术能简化操作，缩短手术时间，减少术中心肌损伤；手术效果与经典停跳手术无差异。
, http://www.100md.com
中图分类号 R541.78；R654.1；R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0277-02
Clinical evaluation of open heart surgery in the beating heart during cardiopulmonary bypass
Ge Jianjun, Yu Zaicheng, Hu Xu et al
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The
First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)
, 百拇医药
Abstract Objective To summarize the practical experience of open heart surgery in the beating heart during cardiopulmonary bypass in 25 cases. Methods The experimental group included 25 cases of congenital heart disease operated with the heart beating. 25 cases of patients treated with unpatch closure operated in open heart without beating (the same age range as experimental group) were treated as control group. The following index were compared between the two groups: time of CPB, preserving time of trachea intubator, liquid negative balance within 24 h after operation, drainage volume within 24 h after operation, hospitalization days. Results Significant difference existed only in CPB time between the experimental group and the control group (P=0.01). Other index showed no significant difference between the two groups. Conclusion Open heart surgery in beating heart can simplify the surgical pattern, shorten operating time, diminish the cardiac damage during operation, reduce the post-surgical complications, such as conduction blockage, post-surgical leakage etc. The effect of surgery in beating heart has no difference as compared with that in heart of no beating. This surgical pattern can direct the development and practice of minimal invasive surgery.
, http://www.100md.com
MeSH extracorporeal circulation; heart surgery
最近，不停跳心内直视手术为心脏外科医生所注视，有学者对此术式的临床经验进行概述，但尚无综合性分析报道，本研究对50例行不停跳心内直视手术病例进行综合分析，以观察不停跳心内直视手术的手术效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 见表1。
表1 实验组与对照组一般资料
实验组
对照组
总例数
25
, 百拇医药
25
男性
13
14
女性
12
11
年龄(岁)
5～15
5～15
体重(kg)
15～50
15～50
, 百拇医药
房间隔缺损(ASD)
11
14
室间隔缺损(VSD)
9
8
Fallot三联症(F3)
3
2
肺动脉瓣狭窄(PVS)
2
1
1.2 手术方法 实验组麻醉诱导气管插管后，安放动静脉插管测压，置鼻温及肛温导线，连接心电图。正中或右侧第四肋间进胸，肝素化后升主动脉及上下腔静脉插管，置上下腔静脉阻断带，并行循环降温，达33℃左右时阻断上下腔静脉，切开右房，右室或肺动脉进行心内操作。术中保持头低位15°～20°，排除左心系统的气体后，再将最后一根缝线打结，检查有无漏血，观察心电示波有无传导阻滞。若发现漏血可追加缝合，发生心脏传导阻滞可拆除缝线重新缝合，心内操作结束前开始升温，达36.5℃～37℃时可排除右心系统的气体，关闭右心切口，这时可以停止心肺转流，中和肝素，撤管，放引流，止血关胸。
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1.3 观察指标及统计方法 所有病例均进行以下观察：①术中体外循环转流时间；②术后气管插管拔除时间；③术后24 h液体入量及出量；④术后24 h引流量；⑤术后住院天数。各组数据利用分组的student test进行数据检验，用
±s表示。2 结果
2.1 术中体外循环转流时间 指术中体外循环开始至结束的时间，可以反映心内手术操作时间，间接反映手术操作时间，实验组为27.87 min±3.78 min，对照组为47.55 min±10.74 min，两组相比，P<0.01。说明实验组的术中体外循环时间明显较对照组缩短。
2.2 术后气管插管拔除时间 心脏手术后辅助呼吸及气管插管的拔除指征：神智清楚，循环稳定，患者有足够的潮气量，酸碱平衡稳定。拔除时间可以间接反映术中畸形矫正情况、心肌保护情况及术后恢复情况。结果两组拔除时间相比差异无显著性(实验组8.023 h±2.711 h，对照组9.5 h±4.591 h，P=0.318)，说明两组术后ICU恢复情况基本相同。
, 百拇医药
2.3 术后 24 h液体入量及出量 术后24 h负平衡表示患者肾动脉灌注情况，可间接反映患者心功能情况，从而反映术中心肌保护情况，结果两组相比差异无显著性(实验组881.05 ml±294.04 ml，对照组899.23 ml±289.3 ml，P=0.876)。
2.4 术后24 h引流量 体外时间越长，血小板被破坏越多，其引流量亦越多，结果两组相比差异无显著性(实验组136.14 ml±50.08 ml，对照组181.14 ml±115.5 ml，P=0.393)。
2.5 术后住院天数 能反映围手术期患者恢复情况，结果两组相比差异无显著性(实验组8.36天±1.29天，对照组8.64天±1.15天，P=0.569)。
3 讨论
心脏不停跳手术与经典的停跳手术不同之处是不阻断升主动脉血流，不进行自升主动脉根部插管灌注停跳液，仅仅阻断上下腔静脉，体外循环后体循环血流不再返回到心脏，从而保证术野清楚，此时心脏在冠状血流灌注下跳动，不做功。故只要保持术中灌注压稳定就能保证冠状动脉供血，同时降温达33℃左右又可以降低心肌需氧量，整个心内直视手术期间不中断冠状血流，心肌持续得到氧合血供应，减少心肌损伤，减少冠脉气栓机会，心脏则保持有规则跳动，对维持心功能有益〔1～3〕。
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不停跳法优点：①有助于打开心脏后迅速找到缺损部位，即漏血处。可防止修补不彻底造成的术后残余漏，即修补结束后检查缝合处有无漏血。实验组中有2例均加被缝合后完全闭合，无1例出现术后残余漏，而经典手术方法曾发现术后残余漏的现象。②有助于防止心脏传导阻滞，因体温在33℃左右时，心率在80次左右，可以清楚地从心电图上发现传导阻滞，若缝合后心电图提示有Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可立即拆除原缝线，重新缝合。实验组中有1例出现此情况，重新缝合后恢复正常。经典手术若出现类似情况，可以重新降温，阻断主动脉再次手术，也可以6个月后再手术，增加了死亡率。③有助于缩短体外循环时间，简化操作，即不需心脏冷停跳液，升温快，只要心内操作近结束时即可升温，关闭心脏切口后即可停机拔管。从综合评价分析结果后，不停跳手术与停跳手术除体外循环时间明显减少外，其余指标差异无显著性，说明不停跳手术与停跳手术的手术效果上基本相同。
缺点：①不能保证术中术野完全无血；②血细胞破坏略有增多；③存在气栓发生的可能性；④由于心脏跳动情况下心脏复杂畸形矫治时影响操作，故目前国内尚无应用于复杂性心脏病的报道。
, 百拇医药
作者简介：葛建军，男，33岁，医学博士，主治医师
参考文献
1，黄旭中，张尔勇，董力 等. 体外循环心脏不停跳心内直视术. 华西医学， 1994；9(2)：219～220
2，韦世锋，郑陈光，周华富 等. 心脏不停跳心内直视手术成功救治高危病人(附4例报道). 中国胸心血管外科临床杂志， 1995；2(2)：85
3，顾瑞华. 体外循环心脏不停跳下心内手术. 天津医药， 1992；(2)：105～107
2000-02-04收稿，2000-04-30修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022
关键词：体外循环；心脏外科手术
安徽医科大学学报000411
摘要 目的 总结25例体外循环心脏不停跳下心内手术的应用经验，对其优缺点进行临床评价。方法 选择我院1999年25例先天性心脏病不停跳手术组为实验组，全组年龄4～15岁，均为非补片修补患者；随机抽取1998～1999年度相同年龄段的心脏停跳非补片修补的先天性心脏病患者25例，作为对照组。对术中体外循环时间、术后气管插管拔除时间、术后24 h液体出入情况及引流量、以及术后住院天数进行比较。结果 实验组体外循环时间与对照组差异有显著性(P<0.01)；而其他观察指标与对照组差异没有显著性(P>0.05)。结论 体外循环心脏不停跳下心内手术能简化操作，缩短手术时间，减少术中心肌损伤；手术效果与经典停跳手术无差异。
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中图分类号 R541.78；R654.1；R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0277-02
Clinical evaluation of open heart surgery in the beating heart during cardiopulmonary bypass
Ge Jianjun, Yu Zaicheng, Hu Xu et al
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The
First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)
, 百拇医药
Abstract Objective To summarize the practical experience of open heart surgery in the beating heart during cardiopulmonary bypass in 25 cases. Methods The experimental group included 25 cases of congenital heart disease operated with the heart beating. 25 cases of patients treated with unpatch closure operated in open heart without beating (the same age range as experimental group) were treated as control group. The following index were compared between the two groups: time of CPB, preserving time of trachea intubator, liquid negative balance within 24 h after operation, drainage volume within 24 h after operation, hospitalization days. Results Significant difference existed only in CPB time between the experimental group and the control group (P=0.01). Other index showed no significant difference between the two groups. Conclusion Open heart surgery in beating heart can simplify the surgical pattern, shorten operating time, diminish the cardiac damage during operation, reduce the post-surgical complications, such as conduction blockage, post-surgical leakage etc. The effect of surgery in beating heart has no difference as compared with that in heart of no beating. This surgical pattern can direct the development and practice of minimal invasive surgery.
, http://www.100md.com
MeSH extracorporeal circulation; heart surgery
最近，不停跳心内直视手术为心脏外科医生所注视，有学者对此术式的临床经验进行概述，但尚无综合性分析报道，本研究对50例行不停跳心内直视手术病例进行综合分析，以观察不停跳心内直视手术的手术效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 见表1。
表1 实验组与对照组一般资料
实验组
对照组
总例数
25
, 百拇医药
25
男性
13
14
女性
12
11
年龄(岁)
5～15
5～15
体重(kg)
15～50
15～50
, 百拇医药
房间隔缺损(ASD)
11
14
室间隔缺损(VSD)
9
8
Fallot三联症(F3)
3
2
肺动脉瓣狭窄(PVS)
2
1
1.2 手术方法 实验组麻醉诱导气管插管后，安放动静脉插管测压，置鼻温及肛温导线，连接心电图。正中或右侧第四肋间进胸，肝素化后升主动脉及上下腔静脉插管，置上下腔静脉阻断带，并行循环降温，达33℃左右时阻断上下腔静脉，切开右房，右室或肺动脉进行心内操作。术中保持头低位15°～20°，排除左心系统的气体后，再将最后一根缝线打结，检查有无漏血，观察心电示波有无传导阻滞。若发现漏血可追加缝合，发生心脏传导阻滞可拆除缝线重新缝合，心内操作结束前开始升温，达36.5℃～37℃时可排除右心系统的气体，关闭右心切口，这时可以停止心肺转流，中和肝素，撤管，放引流，止血关胸。
, http://www.100md.com
1.3 观察指标及统计方法 所有病例均进行以下观察：①术中体外循环转流时间；②术后气管插管拔除时间；③术后24 h液体入量及出量；④术后24 h引流量；⑤术后住院天数。各组数据利用分组的student test进行数据检验，用
±s表示。2 结果2.1 术中体外循环转流时间 指术中体外循环开始至结束的时间，可以反映心内手术操作时间，间接反映手术操作时间，实验组为27.87 min±3.78 min，对照组为47.55 min±10.74 min，两组相比，P<0.01。说明实验组的术中体外循环时间明显较对照组缩短。
2.2 术后气管插管拔除时间 心脏手术后辅助呼吸及气管插管的拔除指征：神智清楚，循环稳定，患者有足够的潮气量，酸碱平衡稳定。拔除时间可以间接反映术中畸形矫正情况、心肌保护情况及术后恢复情况。结果两组拔除时间相比差异无显著性(实验组8.023 h±2.711 h，对照组9.5 h±4.591 h，P=0.318)，说明两组术后ICU恢复情况基本相同。
, 百拇医药
2.3 术后 24 h液体入量及出量 术后24 h负平衡表示患者肾动脉灌注情况，可间接反映患者心功能情况，从而反映术中心肌保护情况，结果两组相比差异无显著性(实验组881.05 ml±294.04 ml，对照组899.23 ml±289.3 ml，P=0.876)。
2.4 术后24 h引流量 体外时间越长，血小板被破坏越多，其引流量亦越多，结果两组相比差异无显著性(实验组136.14 ml±50.08 ml，对照组181.14 ml±115.5 ml，P=0.393)。
2.5 术后住院天数 能反映围手术期患者恢复情况，结果两组相比差异无显著性(实验组8.36天±1.29天，对照组8.64天±1.15天，P=0.569)。
3 讨论
心脏不停跳手术与经典的停跳手术不同之处是不阻断升主动脉血流，不进行自升主动脉根部插管灌注停跳液，仅仅阻断上下腔静脉，体外循环后体循环血流不再返回到心脏，从而保证术野清楚，此时心脏在冠状血流灌注下跳动，不做功。故只要保持术中灌注压稳定就能保证冠状动脉供血，同时降温达33℃左右又可以降低心肌需氧量，整个心内直视手术期间不中断冠状血流，心肌持续得到氧合血供应，减少心肌损伤，减少冠脉气栓机会，心脏则保持有规则跳动，对维持心功能有益〔1～3〕。
, http://www.100md.com
不停跳法优点：①有助于打开心脏后迅速找到缺损部位，即漏血处。可防止修补不彻底造成的术后残余漏，即修补结束后检查缝合处有无漏血。实验组中有2例均加被缝合后完全闭合，无1例出现术后残余漏，而经典手术方法曾发现术后残余漏的现象。②有助于防止心脏传导阻滞，因体温在33℃左右时，心率在80次左右，可以清楚地从心电图上发现传导阻滞，若缝合后心电图提示有Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可立即拆除原缝线，重新缝合。实验组中有1例出现此情况，重新缝合后恢复正常。经典手术若出现类似情况，可以重新降温，阻断主动脉再次手术，也可以6个月后再手术，增加了死亡率。③有助于缩短体外循环时间，简化操作，即不需心脏冷停跳液，升温快，只要心内操作近结束时即可升温，关闭心脏切口后即可停机拔管。从综合评价分析结果后，不停跳手术与停跳手术除体外循环时间明显减少外，其余指标差异无显著性，说明不停跳手术与停跳手术的手术效果上基本相同。
缺点：①不能保证术中术野完全无血；②血细胞破坏略有增多；③存在气栓发生的可能性；④由于心脏跳动情况下心脏复杂畸形矫治时影响操作，故目前国内尚无应用于复杂性心脏病的报道。
, 百拇医药
作者简介：葛建军，男，33岁，医学博士，主治医师
参考文献
1，黄旭中，张尔勇，董力 等. 体外循环心脏不停跳心内直视术. 华西医学， 1994；9(2)：219～220
2，韦世锋，郑陈光，周华富 等. 心脏不停跳心内直视手术成功救治高危病人(附4例报道). 中国胸心血管外科临床杂志， 1995；2(2)：85
3，顾瑞华. 体外循环心脏不停跳下心内手术. 天津医药， 1992；(2)：105～107
2000-02-04收稿，2000-04-30修回, 百拇医药