原发性胆囊癌234例临床分析
作者：孟淑珍 卜建石
单位：孟淑珍(山西省第一建筑工程公司 职工医院外科 侯马 043004)；卜建石(第四军医大学西京医院普外科)
关键词：胆囊肿瘤；诊断；外科手术，消化系统；治疗结果
山西医科大学学报000239 摘要： 234例病人中，男80例，女154例，年龄30～ 86岁，平 均55.7岁。症状以发热、消瘦、黄疸、右上腹包块为主。肝功不正常102例。病理类型以腺 癌及乳头状腺癌为主。本组185例行剖腹探查术，其中以单纯胆囊切除，胆囊切除胆总管探 查，“T”管引流，胆囊切除加肝方叶切除等。本组随访率达67%，术后9年健在1例，生存7 年1例 ，5年2例，2年4例，绝大多数1年内死亡。本病可能与慢性胆囊炎、胆石症有关。胆汁化学 成分改变，异物和化学物质刺激均可致癌。胆囊造影、PTC、CT、B超作为诊断方法。对慢性 胆囊炎，胆石症病人早期手术是预防胆囊癌的有效方法。
, 百拇医药
中图分类号： R735.8 文献标识码： A
文章编号：1007-6611(2000)02-0164-02
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差，五年生存率不到5%[1 ]，西京医院自1979-01～1998-12共收治肝外胆道疾患5 087例，其中原发性胆囊 癌234例，占4.6%，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男80例，女154例，年龄最小30岁，最大86岁，其中40岁以下20 例，41～60岁148例，61岁以上66例。发热67例，纳差、乏力213例，消瘦117例，黄疸10 7例 ，右上腹痛不适1年以内157例，1年以上77例。右上腹包块183例，直径在10 cm以上36例， 最大20 cm×8 cm。
, 百拇医药
1.2 影像学检查见表1。
表1 胆囊癌影像学检查 检查方法
n
有助诊断
无助诊断
静脉胆道造影IVC
32
6
26
上消化道钡剂检查
34
9
25
, 百拇医药
逆行胆胰管造影ERCP
7
0
7
经皮肝穿胆道造影PTC
16
9
7
CT
38
32
6
B超
, http://www.100md.com
337
279
58
1.3 病理类型 腺癌142例，乳头状腺癌37例，粘液腺癌14例，低分化腺癌及未分化癌6例 ，鳞癌11例，单纯癌4例，乳头状腺癌局部癌变1例。
1.4 治疗及愈后见表2。表2 185例胆囊癌手术情况 术 式
n
单纯胆囊切除
20
胆囊切除胆道探查“T”管引流
36
胆囊加肝部分切除胆道外转流
, 百拇医药
5
胆囊切除胆总管空肠Ro ux-en-y吻合
9
胆囊加肝方叶切除，胆道“T”管引流
22
胆囊肝方叶胃部分及右半结肠切除
1
部腹探查肿瘤活检或胃空肠吻合
92
作者对185例术后患者作了随访，结果术后9年健在1例，7年健在1例，5年2例，2年 4例，绝大多数1年内死亡。
2 讨论
, 百拇医药
原发性胆囊癌是胆道系统中较常见的恶性肿瘤，在消化 道恶性肿瘤中居第5位，西京医院因 肝外胆道疾患而行手术
5 087例中，本症234例。占4.6%，平均年龄55.7%岁，男女之比为1 ∶1.93，而国外文献中平均年龄65.2岁，男女之比为1∶3.2[2]。由于早期缺 乏明显症状与体征，易与胆道的良性疾病混淆，故早期诊断困难。
2.1 病因 病因不清，可能与慢性胆囊炎胆石症有关。本组234例中合并结石152例，约占65%，多为胆固醇性结石。胆汁化学成份的改变引起胆囊 炎症可 能导致胆囊癌。70年代有关氨基甲苯，双甲基亚硝胺及亚硝胺等化学物质，通过动物实验已 肯 定。近年胆酸代谢的研究表明，鹅去氧胆酸在肠肝循环的肠相由细菌7-2脱氢酶移去7-2位 OH形成的石胆酸为一辅助致癌物[3]，而石胆酸在肝脏与硫酸结合可减少其致癌性 。胆囊癌患者胆汁中鹅去氧胆酸大减，石胆酸增加，硫酸化比率明显减少，提示胆囊癌变可 能与胆汁中有较高浓度致癌毒性的石胆酸长期刺激有关。
, 百拇医药
2.2 临床分期及淋巴转移，根据组织受侵犯的深度，1976年Nevin与Moron提出胆囊癌可分 5期，Ⅰ期：病变局限于胆囊粘膜(原位癌)；Ⅱ期：病变侵及肌层；Ⅲ期：病变侵犯胆囊壁 全层；Ⅳ期：癌肿已转移到胆囊淋巴结；Ⅴ期：已有远处转移。胆囊癌的淋巴转移：第一站 淋巴结包括胆囊管淋巴结和胆总管周围淋巴结，第二站包括胰十二指肠上及后淋巴结，位于 十二指肠第一、二段间的角部，胆总管右侧胰腺上缘和胰后十二指肠沟处。第三站包括主动 脉前和肠系膜上动脉根 部淋巴结。了解胆囊癌的临床分期及淋巴转移途径，是外科根治手术治疗的病理学基础。
2.3 诊断 早期诊断困难，多有较长期的胆道病史，发热占28.6%，纳差，乏力占91%， 消瘦占50%，黄疸占46%，右上腹包块占78.2%，胆囊造影可发现胆囊内不随体位变动的圆形 或半圆形充盈缺损。B超可见息肉样或蕈状物向胆囊内突出；胆囊壁异常增厚或胆囊内肿 瘤 向邻近组织侵犯；胆囊内发现一个或多个强光团回声时要识别“肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 ”。B超和CT还可显示肿瘤对肝脏的侵犯及转移情况。
, 百拇医药
2.4 治疗 胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。Vaitines(1970)年统计3 911例胆囊癌 ，剖腹后仅作活检者占44%，行姑息切除者占24%，根治性切除仅27%[4]。本组根 治 加姑息性切除共93例，占50%(93/185)，比文献报道的为高。胆囊癌的恶性程度高，生长快 ，转移早。按照病变范围及肿瘤的生物特性施行根治性手术是胆囊癌手术的基本要求，然而 早期胆囊癌术前几乎都难以确诊，临床确诊者又几乎都不能切除，因此术前很难确定手术 方式。凡病变局限于胆囊周围的邻近脏器，对淋巴结转移未超过第二站，即应认为是可根治 的胆囊癌，并施行合理的根治手术。另外，对术后病理证实的胆囊癌患者，如癌肿仅限于粘 膜和肌层内，已行胆囊切除者，可严密观察不予处理。否则应行Ⅱ期根治术。
2.5 预防 为预防胆囊癌而对胆囊结石病人施行胆囊切除，是长期以来一个有争论的问题 。时至今日在胆囊癌难以早期诊断的现状下，切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应 比手术风险更大。因此对难于保守治疗的结石患者应采取积极的手术治疗。本组234例胆 囊癌合并胆囊结石152例，占65%，事实上胆囊结石合并胆囊炎很少有痊愈的可能，最终要手 术治疗。胆囊萎缩或壁明显增厚，或已发展到磁器样胆囊及接受过胆囊造瘘术的病人癌变率 更高，更应早期手术。
, 百拇医药
作者简介：孟淑珍，女，1955年1月生，本科， 主治医师
参考文献：
[1] P:chcrsm. Primary carinoma of the gallbladder[J]. Surg Genec Obstet, 1978,147:929.
[2] Bcltz WR. Primary carcinoma of the gallbladder[J].Ann Surg, 1974,180:180.
[3] Tak Wbayashi. Gcycolithochollc acid is greatly increas ed in stones from patients with carcinoma of gallbladder[J]. Gastroenterology , 1980,79:1059.
[4] 方善德.胆囊癌的诊断与治疗[J].实用外科杂志，1992，12(1 1)：595.
收稿日期：1999-09-22, 百拇医药
单位：孟淑珍(山西省第一建筑工程公司 职工医院外科 侯马 043004)；卜建石(第四军医大学西京医院普外科)
关键词：胆囊肿瘤；诊断；外科手术，消化系统；治疗结果
山西医科大学学报000239 摘要： 234例病人中，男80例，女154例，年龄30～ 86岁，平 均55.7岁。症状以发热、消瘦、黄疸、右上腹包块为主。肝功不正常102例。病理类型以腺 癌及乳头状腺癌为主。本组185例行剖腹探查术，其中以单纯胆囊切除，胆囊切除胆总管探 查，“T”管引流，胆囊切除加肝方叶切除等。本组随访率达67%，术后9年健在1例，生存7 年1例 ，5年2例，2年4例，绝大多数1年内死亡。本病可能与慢性胆囊炎、胆石症有关。胆汁化学 成分改变，异物和化学物质刺激均可致癌。胆囊造影、PTC、CT、B超作为诊断方法。对慢性 胆囊炎，胆石症病人早期手术是预防胆囊癌的有效方法。
, 百拇医药
中图分类号： R735.8 文献标识码： A
文章编号：1007-6611(2000)02-0164-02
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差，五年生存率不到5%[1 ]，西京医院自1979-01～1998-12共收治肝外胆道疾患5 087例，其中原发性胆囊 癌234例，占4.6%，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男80例，女154例，年龄最小30岁，最大86岁，其中40岁以下20 例，41～60岁148例，61岁以上66例。发热67例，纳差、乏力213例，消瘦117例，黄疸10 7例 ，右上腹痛不适1年以内157例，1年以上77例。右上腹包块183例，直径在10 cm以上36例， 最大20 cm×8 cm。
, 百拇医药
1.2 影像学检查见表1。
表1 胆囊癌影像学检查 检查方法
n
有助诊断
无助诊断
静脉胆道造影IVC
32
6
26
上消化道钡剂检查
34
9
25
, 百拇医药
逆行胆胰管造影ERCP
7
0
7
经皮肝穿胆道造影PTC
16
9
7
CT
38
32
6
B超
, http://www.100md.com
337
279
58
1.3 病理类型 腺癌142例，乳头状腺癌37例，粘液腺癌14例，低分化腺癌及未分化癌6例 ，鳞癌11例，单纯癌4例，乳头状腺癌局部癌变1例。
1.4 治疗及愈后见表2。表2 185例胆囊癌手术情况 术 式
n
单纯胆囊切除
20
胆囊切除胆道探查“T”管引流
36
胆囊加肝部分切除胆道外转流
, 百拇医药
5
胆囊切除胆总管空肠Ro ux-en-y吻合
9
胆囊加肝方叶切除，胆道“T”管引流
22
胆囊肝方叶胃部分及右半结肠切除
1
部腹探查肿瘤活检或胃空肠吻合
92
作者对185例术后患者作了随访，结果术后9年健在1例，7年健在1例，5年2例，2年 4例，绝大多数1年内死亡。
2 讨论
, 百拇医药
原发性胆囊癌是胆道系统中较常见的恶性肿瘤，在消化 道恶性肿瘤中居第5位，西京医院因 肝外胆道疾患而行手术
5 087例中，本症234例。占4.6%，平均年龄55.7%岁，男女之比为1 ∶1.93，而国外文献中平均年龄65.2岁，男女之比为1∶3.2[2]。由于早期缺 乏明显症状与体征，易与胆道的良性疾病混淆，故早期诊断困难。
2.1 病因 病因不清，可能与慢性胆囊炎胆石症有关。本组234例中合并结石152例，约占65%，多为胆固醇性结石。胆汁化学成份的改变引起胆囊 炎症可 能导致胆囊癌。70年代有关氨基甲苯，双甲基亚硝胺及亚硝胺等化学物质，通过动物实验已 肯 定。近年胆酸代谢的研究表明，鹅去氧胆酸在肠肝循环的肠相由细菌7-2脱氢酶移去7-2位 OH形成的石胆酸为一辅助致癌物[3]，而石胆酸在肝脏与硫酸结合可减少其致癌性 。胆囊癌患者胆汁中鹅去氧胆酸大减，石胆酸增加，硫酸化比率明显减少，提示胆囊癌变可 能与胆汁中有较高浓度致癌毒性的石胆酸长期刺激有关。
, 百拇医药
2.2 临床分期及淋巴转移，根据组织受侵犯的深度，1976年Nevin与Moron提出胆囊癌可分 5期，Ⅰ期：病变局限于胆囊粘膜(原位癌)；Ⅱ期：病变侵及肌层；Ⅲ期：病变侵犯胆囊壁 全层；Ⅳ期：癌肿已转移到胆囊淋巴结；Ⅴ期：已有远处转移。胆囊癌的淋巴转移：第一站 淋巴结包括胆囊管淋巴结和胆总管周围淋巴结，第二站包括胰十二指肠上及后淋巴结，位于 十二指肠第一、二段间的角部，胆总管右侧胰腺上缘和胰后十二指肠沟处。第三站包括主动 脉前和肠系膜上动脉根 部淋巴结。了解胆囊癌的临床分期及淋巴转移途径，是外科根治手术治疗的病理学基础。
2.3 诊断 早期诊断困难，多有较长期的胆道病史，发热占28.6%，纳差，乏力占91%， 消瘦占50%，黄疸占46%，右上腹包块占78.2%，胆囊造影可发现胆囊内不随体位变动的圆形 或半圆形充盈缺损。B超可见息肉样或蕈状物向胆囊内突出；胆囊壁异常增厚或胆囊内肿 瘤 向邻近组织侵犯；胆囊内发现一个或多个强光团回声时要识别“肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 ”。B超和CT还可显示肿瘤对肝脏的侵犯及转移情况。
, 百拇医药
2.4 治疗 胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。Vaitines(1970)年统计3 911例胆囊癌 ，剖腹后仅作活检者占44%，行姑息切除者占24%，根治性切除仅27%[4]。本组根 治 加姑息性切除共93例，占50%(93/185)，比文献报道的为高。胆囊癌的恶性程度高，生长快 ，转移早。按照病变范围及肿瘤的生物特性施行根治性手术是胆囊癌手术的基本要求，然而 早期胆囊癌术前几乎都难以确诊，临床确诊者又几乎都不能切除，因此术前很难确定手术 方式。凡病变局限于胆囊周围的邻近脏器，对淋巴结转移未超过第二站，即应认为是可根治 的胆囊癌，并施行合理的根治手术。另外，对术后病理证实的胆囊癌患者，如癌肿仅限于粘 膜和肌层内，已行胆囊切除者，可严密观察不予处理。否则应行Ⅱ期根治术。
2.5 预防 为预防胆囊癌而对胆囊结石病人施行胆囊切除，是长期以来一个有争论的问题 。时至今日在胆囊癌难以早期诊断的现状下，切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应 比手术风险更大。因此对难于保守治疗的结石患者应采取积极的手术治疗。本组234例胆 囊癌合并胆囊结石152例，占65%，事实上胆囊结石合并胆囊炎很少有痊愈的可能，最终要手 术治疗。胆囊萎缩或壁明显增厚，或已发展到磁器样胆囊及接受过胆囊造瘘术的病人癌变率 更高，更应早期手术。
, 百拇医药
作者简介：孟淑珍，女，1955年1月生，本科， 主治医师
参考文献：
[1] P:chcrsm. Primary carinoma of the gallbladder[J]. Surg Genec Obstet, 1978,147:929.
[2] Bcltz WR. Primary carcinoma of the gallbladder[J].Ann Surg, 1974,180:180.
[3] Tak Wbayashi. Gcycolithochollc acid is greatly increas ed in stones from patients with carcinoma of gallbladder[J]. Gastroenterology , 1980,79:1059.
[4] 方善德.胆囊癌的诊断与治疗[J].实用外科杂志，1992，12(1 1)：595.
收稿日期：1999-09-22, 百拇医药