早期切削痂中厚全厚皮片移植治疗手部深度烧伤
作者：张鹏 陈更新 林才 王强 泮臻文 李力群 卢才教 曹国洲
单位：温州医学院附属第一医院烧伤整形科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990236 本文介绍自1991年以来，对手部深Ⅱ、浅Ⅲ、Ⅲ度烧伤83例患者123只手进行早期切削痂后行中厚全厚皮片移植[1，2]，能减少感染、疤痕增生和虎口挛缩，有效地防止假指蹼形成和指关节功能障碍。
1 临床资料
1.1 一般资料 男52例，女31例。年龄最小18个月，最大63岁。烧伤原因：火焰烧伤32例、液化气烧伤16例、热油烫伤14例、汽油烧伤9例、开水烫伤8例、热压伤4例。本组83例其中双手40例，单手43例，除7例9只手掌侧烧伤，余均为手背烧伤。烧伤创面深Ⅱ77只，浅Ⅲ27只，Ⅲ度19只；所有病例均无深部组织外露，83例123只手中削痂86手，切痂37手。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间：总烧伤面积成人<30%，未成年<15%，病情稳定，争取伤后48小时内手术，最迟不能超过5天。
1.2.2 供区选择及取皮设计：供区多选胸腹部、大腿、背部皮肤。用鼓式取皮机或滚轴刀取皮，取皮长宽大于创面1cm，以防皱缩，根据创面深浅取皮厚度适当调整。
1.2.3 创面处理：于止血带条件下，用滚轴刀削除创面坏死组织，保留有活力的皮下组织及大部分浅静脉；若全指背为深度烧伤，则指背清创达远节；若手背部肿胀明显，难以辨认组织活性时，可松止血带后清创，以免造成冻结手[3]及过多切除皮下组织；电凝止血后加热盐水纱布压迫创面(去止血带)5分钟后，再次电凝止血，然后用1‰洗必泰、生理盐水冲洗创面三次，庆大霉素或氯霉素盐水湿敷创面10分钟左右。
1.2.4 皮片移植：将中厚全厚皮片缝合固定于创面上，皮缘与创缘应有斜度，以免创缘明显条状疤痕；皮片于创面应具有一定张力，指背尤为重要，皮片若需拼接，行横或斜形缝合，以免纵行直线疤痕影响功能，术毕加压包扎，指端外露，观察血运。
, 百拇医药
1.3 结果 本组皮片全部(95%以上)存活率达74%(91/123)，皮片大部分(75%以上)存活率约11%(14/123)，部分(30%以上)存活率约9%(11/123)，小部分(小于30%)存活率6%(7/123)，未存活的残余创面经再次清创植皮后基本成活。影响成活原因：感染8例，清创不彻底11例，血肿5例。本组随访6个月至3年，手功能术后恢复采用TAM系统评价法[4]，结果123只手功能良好92只，功能轻度障碍17只，功能欠佳自理困难9只，5例由于地址变迁随访失败，部分经再次手术明显改善。
2 讨论
2.1 感染和血运 创面感染和血运条件一直是影响移植皮片成活的关键因素，移植皮片愈厚，对受皮创面的无菌和血运条件要求愈高，由于早期3～5天创面细菌量出现质的飞跃[3]，故早期切削痂能减低感染率。
2.2 手术时机 大面积烧伤病人应争取休克期平稳后早期手术，伤后2～5天内进行为宜，因为感染轻，皮下水肿界限较清楚，便于手术操作，但要注意加强术前情况，术中止血，术后抗感染措施，以及早期启视创面，能取得满意效率。
, 百拇医药
2.3 手术平面 烧伤仅为深Ⅱ度或浅Ⅲ度，且该部位皮下组织甚少(如手背、指背和腕部鱼际区等)，可考虑浅层切痂或部分切痂[5]，切除全层皮肤，在浅筋膜上植皮。其优点：①切除组织少，基本保留了局部形态，变形少，②保留了浅静脉，以利局部静脉回流，减少局部肿胀，特别是手指、手背；③在浅筋膜上植皮，不仅成活率高，而且术后移植皮肤弹性较佳，保留了手的活动功能。
2.4 虎口与指蹼处理 (1)指蹼为深Ⅱ度以上烧伤，切除后插入较大皮片或局部皮瓣转移；(2)虎口与指蹼为深Ⅱ偏浅创面则不需处理；(3)指蹼未损伤可上拉掌指关节能消除假指蹼形成。
2.5 效果 手部深度烧伤通过早期切削痂治疗，对于早期封闭创面，减少指关节，掌指关节因感染而引起的损害，缩短治疗时间，减少疤痕增生等均有明显的效果，顺利的病例2～3周可以愈合，即可较早开始功能练习，配合理疗，极大程度恢复手部的功能。
3 参考文献
, 百拇医药
[1] 胡嘉念，黎鳌.102例手背深Ⅱ度烧伤早期切削痂植皮治疗分析.实用外科杂志，1991，11∶42
[2] 邓津菊，张茂其，杨桂香等.5只手深度烧伤的早期处理。中华整形烧伤外科杂志，1991，7∶106
[3] 黎鳌主编.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1995.2
[4] 丁自海，裴国献主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12
[5] 黎鳌，杨果凡，郭恩覃主编.手术学全集——整形与烧伤外科卷.北京：人民军医出版社，1996.1
(收稿：1998-11-30，修回：1999-01-13), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属第一医院烧伤整形科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990236 本文介绍自1991年以来，对手部深Ⅱ、浅Ⅲ、Ⅲ度烧伤83例患者123只手进行早期切削痂后行中厚全厚皮片移植[1，2]，能减少感染、疤痕增生和虎口挛缩，有效地防止假指蹼形成和指关节功能障碍。
1 临床资料
1.1 一般资料 男52例，女31例。年龄最小18个月，最大63岁。烧伤原因：火焰烧伤32例、液化气烧伤16例、热油烫伤14例、汽油烧伤9例、开水烫伤8例、热压伤4例。本组83例其中双手40例，单手43例，除7例9只手掌侧烧伤，余均为手背烧伤。烧伤创面深Ⅱ77只，浅Ⅲ27只，Ⅲ度19只；所有病例均无深部组织外露，83例123只手中削痂86手，切痂37手。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间：总烧伤面积成人<30%，未成年<15%，病情稳定，争取伤后48小时内手术，最迟不能超过5天。
1.2.2 供区选择及取皮设计：供区多选胸腹部、大腿、背部皮肤。用鼓式取皮机或滚轴刀取皮，取皮长宽大于创面1cm，以防皱缩，根据创面深浅取皮厚度适当调整。
1.2.3 创面处理：于止血带条件下，用滚轴刀削除创面坏死组织，保留有活力的皮下组织及大部分浅静脉；若全指背为深度烧伤，则指背清创达远节；若手背部肿胀明显，难以辨认组织活性时，可松止血带后清创，以免造成冻结手[3]及过多切除皮下组织；电凝止血后加热盐水纱布压迫创面(去止血带)5分钟后，再次电凝止血，然后用1‰洗必泰、生理盐水冲洗创面三次，庆大霉素或氯霉素盐水湿敷创面10分钟左右。
1.2.4 皮片移植：将中厚全厚皮片缝合固定于创面上，皮缘与创缘应有斜度，以免创缘明显条状疤痕；皮片于创面应具有一定张力，指背尤为重要，皮片若需拼接，行横或斜形缝合，以免纵行直线疤痕影响功能，术毕加压包扎，指端外露，观察血运。
, 百拇医药
1.3 结果 本组皮片全部(95%以上)存活率达74%(91/123)，皮片大部分(75%以上)存活率约11%(14/123)，部分(30%以上)存活率约9%(11/123)，小部分(小于30%)存活率6%(7/123)，未存活的残余创面经再次清创植皮后基本成活。影响成活原因：感染8例，清创不彻底11例，血肿5例。本组随访6个月至3年，手功能术后恢复采用TAM系统评价法[4]，结果123只手功能良好92只，功能轻度障碍17只，功能欠佳自理困难9只，5例由于地址变迁随访失败，部分经再次手术明显改善。
2 讨论
2.1 感染和血运 创面感染和血运条件一直是影响移植皮片成活的关键因素，移植皮片愈厚，对受皮创面的无菌和血运条件要求愈高，由于早期3～5天创面细菌量出现质的飞跃[3]，故早期切削痂能减低感染率。
2.2 手术时机 大面积烧伤病人应争取休克期平稳后早期手术，伤后2～5天内进行为宜，因为感染轻，皮下水肿界限较清楚，便于手术操作，但要注意加强术前情况，术中止血，术后抗感染措施，以及早期启视创面，能取得满意效率。
, 百拇医药
2.3 手术平面 烧伤仅为深Ⅱ度或浅Ⅲ度，且该部位皮下组织甚少(如手背、指背和腕部鱼际区等)，可考虑浅层切痂或部分切痂[5]，切除全层皮肤，在浅筋膜上植皮。其优点：①切除组织少，基本保留了局部形态，变形少，②保留了浅静脉，以利局部静脉回流，减少局部肿胀，特别是手指、手背；③在浅筋膜上植皮，不仅成活率高，而且术后移植皮肤弹性较佳，保留了手的活动功能。
2.4 虎口与指蹼处理 (1)指蹼为深Ⅱ度以上烧伤，切除后插入较大皮片或局部皮瓣转移；(2)虎口与指蹼为深Ⅱ偏浅创面则不需处理；(3)指蹼未损伤可上拉掌指关节能消除假指蹼形成。
2.5 效果 手部深度烧伤通过早期切削痂治疗，对于早期封闭创面，减少指关节，掌指关节因感染而引起的损害，缩短治疗时间，减少疤痕增生等均有明显的效果，顺利的病例2～3周可以愈合，即可较早开始功能练习，配合理疗，极大程度恢复手部的功能。
3 参考文献
, 百拇医药
[1] 胡嘉念，黎鳌.102例手背深Ⅱ度烧伤早期切削痂植皮治疗分析.实用外科杂志，1991，11∶42
[2] 邓津菊，张茂其，杨桂香等.5只手深度烧伤的早期处理。中华整形烧伤外科杂志，1991，7∶106
[3] 黎鳌主编.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1995.2
[4] 丁自海，裴国献主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12
[5] 黎鳌，杨果凡，郭恩覃主编.手术学全集——整形与烧伤外科卷.北京：人民军医出版社，1996.1
(收稿：1998-11-30，修回：1999-01-13), http://www.100md.com