加压驱血缝扎法治疗大隐静脉曲张并发小腿溃疡
作者：瞿成旺 王世欢
单位：浙江省永嘉县中医院外科(325102)
关键词：
温州医学院学报/990235 大隐静脉曲张并发小腿溃疡，是基层医院外科临床上常见的慢性疾病，治疗比较棘手。过去，应用大隐静脉高低位结扎抽剥的传统手术方法，既忌溃疡活动期手术，又恐感染而对溃疡附近的静脉结扎剥离不全，使不健全的交通支瓣膜的逆流血液仍有滞留，影响了手术效果。我院自1989年1月至1997年12月，采取加压驱血缝扎的方法，选择性地治疗大隐静脉曲张合并小腿溃疡126例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例，165条下肢，计203个溃疡。其中男97例，128条下肢，157个溃疡；女29例，37条下肢，46个溃疡。年龄45～83岁，平均58岁。病程最短1年，最长29年。溃疡面积最小2cm×3cm，最大5cm×15cm。术后溃疡面使用药物纱布更换109例，计182个溃疡，使用锌皮覆盖17例，计21个溃疡。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 (1)划线确定缝扎部位：在小腿部呈蚯蚓状或结节状的静脉分支处，以及伸向溃疡周围的曲张静脉，均用龙胆紫划线标志碘酊固定。划线缝扎处数的多少，视大隐静脉曲张程度和溃疡情况而定，最多时可达20来处。(2)清洗溃疡创面：分别用1‰新洁尔灭溶液和生理盐水冲洗。对于较浅溃疡面，用庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布覆盖；对较深的溃疡面，用锌皮覆盖(即Ⅰ号旧电池外皮，剥下洗净消毒)，锌皮覆盖面应大于创面。(3)常规消毒患肢皮肤后，抬高患肢驱血，从踝关节开始向上用灭菌大绷带卷加压缠绕至大腿。
1.2.2 手术操作 (1)在腹股沟下方作常规切口，结扎大隐静脉及其属支后，再在膝上方内侧缝扎(此处也可切口结扎)，不作大隐静脉抽剥。(2)从踝关节开始剪开绷带，自下而上边剪绷带边缝扎。在划有标志线处，用7-0号丝线、中号三角针自皮肤扎入，绕过血管穿出。两线间以小块纱布(卷成花生米大)衬垫后，将两线紧紧结扎在皮肤外纱布垫上。(3)缝扎线处用纱布覆盖，溃疡创面更换庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布，若为锌皮覆盖的溃疡面，则不需更换锌皮。最后从踝关节开始至大腿用弹力绷带缠绕包扎。
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1.2.3 术后处理 (1)给予静脉滴注青霉素钠960万单位(或先锋霉素V 5g)、庆大霉素24万单位、0.5%甲哨唑100ml，每日1次，连用1周。(2)溃疡创面每日分别用1‰新洁尔灭溶液和生理盐水清洗后，再用庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布覆盖包扎，5天后改为隔日清洗更换药物纱布。若为锌皮覆盖的溃疡创面，则需每日清洗后，将原锌皮用盐水洗净再盖于创面包扎固定，此锌皮可用至溃疡愈合。(3)大腿切口于术后7天拆线，所有缝扎线于术后5天拆线。
1.3 结果 手术后第1天即见溃疡周边肿胀明显减轻，创面开始干燥，曲张静脉消失。4周内溃疡愈合者13例，3周内愈合者18例，2周内愈合者49例，10天内愈合者46例。出院后随访6个月至2年，溃疡病灶均未见复发，截止目前尚无一例来院重复手术。
2 讨论
大隐静脉曲张一旦并发小腿溃疡，则病程持久，溃疡难愈，即使愈合也常很快复发。传统的治疗方法是等溃疡愈合，做大隐静脉剥脱和低位分段结扎，但因溃疡难愈，病人很难有获得大隐静脉手术机会[1]。近年有人用氦氖激光照射溃疡面，得到暂时性愈合，愈合率也只有63%[2]。单纯大隐静脉结扎和剥脱，对有的溃疡无效，有的复发[3，4]。也有人采用大隐静脉高低位结扎剥脱后，同时切除溃疡及其周围疤痕纤维组织，伤口能缝合的缝合，不能缝合的植皮。术后再加氦氖激光照射，收到良好效果[2]。许怀瑾、富超[1]则认为慢性溃疡对大脑皮层产生刺激形成一种恶性神经反射弧，采用大隐静脉高低位结扎剥脱加溃疡上端小腿皮肤环形切开缝合，溃疡创面盖以锌皮治疗，取得了良好效果。虽然上述各种方法都有独到之处，但术式均较复杂，或需有激光器等特殊设备。同时也存在切口多，损伤大，手术费时，术后疤痕多等不足。
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本文报告的加压驱血缝扎法，是笔者基于对大隐静脉曲张并发小腿溃疡病因病理的认识和分析，在继承了高位结扎大隐静脉及其属支传统手术方法的基础上，加压驱血后，以低位多点缝扎替换分段剥离结扎的手术方法。我们认为小腿溃疡是由于曲张后的静脉血液回流缓慢和倒流，造成下肢局部组织瘀血水肿，因血液滞留缺氧发生皮肤营养不良而溃烂的结果。我们之所以采取术前绷带加压驱血，目的是驱赶曲张静脉内的滞留血液，再经自下而上的缝扎，可以有效阻断血液的回流和倒流，改善局部血流，使溃疡创面得到愈合。让缝扎后的血管保持干瘪状态而自然闭锁，不遗留术后静脉炎和条索状疤痕。由于绷带捆绑加压驱血使曲张血管干瘪，术中缝扎时不易辨认，因此术前必须给予划线标志，以免遗漏而影响溃疡愈合乃至术后复发。对创面较深的溃疡，用锌皮覆盖，因机械压力和锌的作用促使创面平整，无肉芽过生，有利于表皮生长，促进创面较快愈合[5]。
通过126例的临床实践，我们体会到加压驱血缝扎法，可以弥补传统手术方法的某些不足，能在溃疡活动期间进行，明显具有三方面优势：一是操作简单，损伤小；二是缝扎齐全，无缝扎线处感染之忧；三是病人痛苦小，术后不遗留皮肤疤痕。但是，在使用本方法时，要严格掌握临床适应证，术前必须仔细检查，尤其是当发现曲张静脉经加压不能干瘪消失，疑有血栓形成时，术中应作切口挤出血栓后结扎，不能单纯缝扎了事。同时在缝扎过程中还要注意如下事项：①缝扎时以三角针绕过血管穿出呈“U”字形为妥，避免皮肤缝扎过多，影响缝扎效果及遗留术后疤痕。②对溃疡周围所有曲张静脉都必须逐条仔细缝扎，特别是溃疡上端的曲张静脉不能遗漏。③缝扎溃疡周边的曲张静脉时，在距溃疡边缘2cm外的皮肤处缝扎为佳，以免感染。
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我们认为加压驱血缝扎法，采用局麻，简单易行实用有效，又不需特殊设备，适合基层一般医院外科推广应用。
3 参考文献
[1] 许怀瑾，富超.大隐静脉曲张合并小腿溃疡10例治疗体会.实用外科杂志，1992，1∶33
[2] 邵桂清.大隐静脉曲张伴下肢溃疡外科治疗.实用外科杂志，1988，8∶104
[3] 李惠生.大隐静脉曲张105例手术分析.实用外科杂志，1988，8∶103
[4] 王增田.高位结扎分段切除治疗大隐静脉曲张的远期疗效观察.实用外科杂志，1987，7∶284
[5] 许怀瑾.锌皮治疗下肢慢性溃疡25例报告.中华外科杂志，1962，10∶383
(收稿：1998-11-26，修回：1999-03-22), 百拇医药
单位：浙江省永嘉县中医院外科(325102)
关键词：
温州医学院学报/990235 大隐静脉曲张并发小腿溃疡，是基层医院外科临床上常见的慢性疾病，治疗比较棘手。过去，应用大隐静脉高低位结扎抽剥的传统手术方法，既忌溃疡活动期手术，又恐感染而对溃疡附近的静脉结扎剥离不全，使不健全的交通支瓣膜的逆流血液仍有滞留，影响了手术效果。我院自1989年1月至1997年12月，采取加压驱血缝扎的方法，选择性地治疗大隐静脉曲张合并小腿溃疡126例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例，165条下肢，计203个溃疡。其中男97例，128条下肢，157个溃疡；女29例，37条下肢，46个溃疡。年龄45～83岁，平均58岁。病程最短1年，最长29年。溃疡面积最小2cm×3cm，最大5cm×15cm。术后溃疡面使用药物纱布更换109例，计182个溃疡，使用锌皮覆盖17例，计21个溃疡。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 (1)划线确定缝扎部位：在小腿部呈蚯蚓状或结节状的静脉分支处，以及伸向溃疡周围的曲张静脉，均用龙胆紫划线标志碘酊固定。划线缝扎处数的多少，视大隐静脉曲张程度和溃疡情况而定，最多时可达20来处。(2)清洗溃疡创面：分别用1‰新洁尔灭溶液和生理盐水冲洗。对于较浅溃疡面，用庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布覆盖；对较深的溃疡面，用锌皮覆盖(即Ⅰ号旧电池外皮，剥下洗净消毒)，锌皮覆盖面应大于创面。(3)常规消毒患肢皮肤后，抬高患肢驱血，从踝关节开始向上用灭菌大绷带卷加压缠绕至大腿。
1.2.2 手术操作 (1)在腹股沟下方作常规切口，结扎大隐静脉及其属支后，再在膝上方内侧缝扎(此处也可切口结扎)，不作大隐静脉抽剥。(2)从踝关节开始剪开绷带，自下而上边剪绷带边缝扎。在划有标志线处，用7-0号丝线、中号三角针自皮肤扎入，绕过血管穿出。两线间以小块纱布(卷成花生米大)衬垫后，将两线紧紧结扎在皮肤外纱布垫上。(3)缝扎线处用纱布覆盖，溃疡创面更换庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布，若为锌皮覆盖的溃疡面，则不需更换锌皮。最后从踝关节开始至大腿用弹力绷带缠绕包扎。
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1.2.3 术后处理 (1)给予静脉滴注青霉素钠960万单位(或先锋霉素V 5g)、庆大霉素24万单位、0.5%甲哨唑100ml，每日1次，连用1周。(2)溃疡创面每日分别用1‰新洁尔灭溶液和生理盐水清洗后，再用庆大霉素、雷佛奴尔溶液纱布覆盖包扎，5天后改为隔日清洗更换药物纱布。若为锌皮覆盖的溃疡创面，则需每日清洗后，将原锌皮用盐水洗净再盖于创面包扎固定，此锌皮可用至溃疡愈合。(3)大腿切口于术后7天拆线，所有缝扎线于术后5天拆线。
1.3 结果 手术后第1天即见溃疡周边肿胀明显减轻，创面开始干燥，曲张静脉消失。4周内溃疡愈合者13例，3周内愈合者18例，2周内愈合者49例，10天内愈合者46例。出院后随访6个月至2年，溃疡病灶均未见复发，截止目前尚无一例来院重复手术。
2 讨论
大隐静脉曲张一旦并发小腿溃疡，则病程持久，溃疡难愈，即使愈合也常很快复发。传统的治疗方法是等溃疡愈合，做大隐静脉剥脱和低位分段结扎，但因溃疡难愈，病人很难有获得大隐静脉手术机会[1]。近年有人用氦氖激光照射溃疡面，得到暂时性愈合，愈合率也只有63%[2]。单纯大隐静脉结扎和剥脱，对有的溃疡无效，有的复发[3，4]。也有人采用大隐静脉高低位结扎剥脱后，同时切除溃疡及其周围疤痕纤维组织，伤口能缝合的缝合，不能缝合的植皮。术后再加氦氖激光照射，收到良好效果[2]。许怀瑾、富超[1]则认为慢性溃疡对大脑皮层产生刺激形成一种恶性神经反射弧，采用大隐静脉高低位结扎剥脱加溃疡上端小腿皮肤环形切开缝合，溃疡创面盖以锌皮治疗，取得了良好效果。虽然上述各种方法都有独到之处，但术式均较复杂，或需有激光器等特殊设备。同时也存在切口多，损伤大，手术费时，术后疤痕多等不足。
, http://www.100md.com
本文报告的加压驱血缝扎法，是笔者基于对大隐静脉曲张并发小腿溃疡病因病理的认识和分析，在继承了高位结扎大隐静脉及其属支传统手术方法的基础上，加压驱血后，以低位多点缝扎替换分段剥离结扎的手术方法。我们认为小腿溃疡是由于曲张后的静脉血液回流缓慢和倒流，造成下肢局部组织瘀血水肿，因血液滞留缺氧发生皮肤营养不良而溃烂的结果。我们之所以采取术前绷带加压驱血，目的是驱赶曲张静脉内的滞留血液，再经自下而上的缝扎，可以有效阻断血液的回流和倒流，改善局部血流，使溃疡创面得到愈合。让缝扎后的血管保持干瘪状态而自然闭锁，不遗留术后静脉炎和条索状疤痕。由于绷带捆绑加压驱血使曲张血管干瘪，术中缝扎时不易辨认，因此术前必须给予划线标志，以免遗漏而影响溃疡愈合乃至术后复发。对创面较深的溃疡，用锌皮覆盖，因机械压力和锌的作用促使创面平整，无肉芽过生，有利于表皮生长，促进创面较快愈合[5]。
通过126例的临床实践，我们体会到加压驱血缝扎法，可以弥补传统手术方法的某些不足，能在溃疡活动期间进行，明显具有三方面优势：一是操作简单，损伤小；二是缝扎齐全，无缝扎线处感染之忧；三是病人痛苦小，术后不遗留皮肤疤痕。但是，在使用本方法时，要严格掌握临床适应证，术前必须仔细检查，尤其是当发现曲张静脉经加压不能干瘪消失，疑有血栓形成时，术中应作切口挤出血栓后结扎，不能单纯缝扎了事。同时在缝扎过程中还要注意如下事项：①缝扎时以三角针绕过血管穿出呈“U”字形为妥，避免皮肤缝扎过多，影响缝扎效果及遗留术后疤痕。②对溃疡周围所有曲张静脉都必须逐条仔细缝扎，特别是溃疡上端的曲张静脉不能遗漏。③缝扎溃疡周边的曲张静脉时，在距溃疡边缘2cm外的皮肤处缝扎为佳，以免感染。
, 百拇医药
我们认为加压驱血缝扎法，采用局麻，简单易行实用有效，又不需特殊设备，适合基层一般医院外科推广应用。
3 参考文献
[1] 许怀瑾，富超.大隐静脉曲张合并小腿溃疡10例治疗体会.实用外科杂志，1992，1∶33
[2] 邵桂清.大隐静脉曲张伴下肢溃疡外科治疗.实用外科杂志，1988，8∶104
[3] 李惠生.大隐静脉曲张105例手术分析.实用外科杂志，1988，8∶103
[4] 王增田.高位结扎分段切除治疗大隐静脉曲张的远期疗效观察.实用外科杂志，1987，7∶284
[5] 许怀瑾.锌皮治疗下肢慢性溃疡25例报告.中华外科杂志，1962，10∶383
(收稿：1998-11-26，修回：1999-03-22), 百拇医药