感染性心内膜炎超声诊断的临床价值
作者：章耀 曾向村 王军 卢中秋
单位：章耀 曾向村 王军 温州市第二人民医院心内科(325000)； 卢中秋 温州医学院附属第一医院(325000)
关键词：
温州医学院学报/990227 近来，感染性心内膜炎(IE)由于其易感人群、致病微生物和临床表现发生了很大的变化，这使主要依靠临床诊断的IE更不易诊断。而超声心动图在临床上的广泛应用，为IE早期诊断提供依据，具有重要的价值。本文回顾性总结了41例IE的临床资料和超声心动图情况，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按照Durack等[1]的诊断标准，取1994年11月～1997年12月已明确诊断为IE住院病人41例，男24例，女17例，年龄13～72岁，平均34.8±10.6岁。依基础心脏病变分为：①瓣膜病组36例，其中主动脉瓣病变20例、二尖瓣病变12例、主动脉瓣联合二尖瓣病变4例。瓣膜病组又分为未置换瓣膜(NE)组32例和人工瓣膜心内膜炎(PVE)组4例，其中主动脉瓣置换3例、二尖瓣置换1例。②先天性心脏病组2例，其中心室间隔缺损和动脉导管未闭各1例。③其它组，细菌性败血症3例，其中1例有皮肤疖肿史。
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1.2 方法 每例病人入院后均抽取三次以上血培养检查，血培养结果至少两次以上为同样细菌才确定诊断。入院前后进行动态超声心动图观察，应用ACUSON XP/10和HPsonic 1000型彩色多普勒诊断仪，探头频率4.0、3.5和2.5mHz，按常规对患者作系列标准切面检查，明确原发心脏病变，并细致观察各腔室心内膜面与瓣膜面有无赘生物，内部结构破坏情况和血流动力学变化。最后分别计算赘生物检出率和血培养阳性率；采用χ2检验，求出P值，观察早期赘生物检出率和血培养阳性率差别有无显著性意义。
1.3 结果 41例感染性心内膜炎中，早期(≤1周)赘生物检出32例(78.0%)，检出时间1～3天，平均1.3天；晚期(>1周)赘生物检出4例(9.8%)，检出时间17～26天，平均20.5天，总赘生物检出36例(87.8%)。血培养阳性17例(41.5%)，报告时间6～14天，平均7.2天。其中血培养与赘生物均检出者15例(36.6%)，赘生物检出而血培养阴性者21例(51.2%)，血培养阳性而赘生物未检出者2例(4.9%)。表明诊断感染性心内膜炎早期赘生物检出率和血培养阳性率两种方法差异有非常显著性意义(χ2=14.09,P<0.001)。
, 百拇医药
赘生物检出阳性者，赘生物依次分布在主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、右室内膜面和肺动脉，以左心系统病变为主。其中PVE组赘生物早期检出1例、晚期检出1例、未检出2例。先天性心脏病组，2例赘生物分布于右心系统，如右室内膜面、三尖瓣、肺动脉内。败血症者，2例赘生物位于三尖瓣，1例病变在二尖瓣。赘生物导致瓣膜破坏性改变，彩色多普勒检测病变瓣膜均见不同程度返流：其中轻度3例(7.3%)，中度13例(31.7%)，重度25例(61.0%)。且见右冠状窦破入右室1例，主动脉根部后壁破入左房1例。
2 讨论
本组经胸超声心动图(TTE)对IE的赘生物总检出率为87.8%，且入院前后第一次检查即可检出32例(78.0%)，平均检出时间仅为1.3天。和以往报道的赘生物检出率13%～78%相比处于阳性率较高水平。但是由于慢性发热的病人常用抗生素以及血培养技术的限制，使血培养阳性率大为降低，严重影响早期诊断和细菌学诊断。本组结果表明赘生物检出率和血培养阳性率差异有非常显著性意义(P<0.001)。早期赘生物检出率明显高于血培养阳性，早期赘生物检出时间早于血培养报告时间，显示了超声诊断对赘生物敏感性和诊断及时性。
, 百拇医药
IE超声心动图的特征[2]：①直观地检出瓣膜上赘生物，一般直径≥2mm，②特异性瓣膜破坏如木 连枷样改变、二尖瓣索断裂、瓣周脓肿、人工瓣环裂漏、感染性主动脉窦瘤或破裂。
IE通常发生在原有器质性心脏病的基础上，其中风心病占50%～80%，先心病(如VSD、PDA)次之，约占10%～20%，少数可发生在正常心脏。受累心瓣膜常见为主动脉瓣、二尖瓣；肺动脉瓣、三尖瓣较少见。其发病机理为异常畸型孔道喷出的血流形成喷射力使心内膜面受冲击、损伤而致病，常多发于血流高速处、高压腔至低压腔处及侧压较低的区域。最后，血小板、抗体凝集素、大量细菌附着繁殖，以致感染，形成赘生物可呈团块状或息肉样附着于瓣膜上或通过其蒂与瓣膜相连。可呈多重回声反射，或呈毛刺状、蓬草样回声反射。根据以上特点，超声心动图检查时应对基础疾患和关键部位仔细观察。而且赘生物都有一定演变过程，如形成、扩大、脱落、机化等等。应反复应用这一有效且方便的无创性检查手段，动态了解病情发展变化，来指导治疗方案的选择、判断预后。
, 百拇医药
经食道超声心动图(TEE)对检出赘生物和其它并发症的价值进一步提高，TEE较TTE检出赘生物有更高敏感性，总检出率96%[3]，也是安全的[4]。TEE适用于临床高度怀疑IE而TTE检出阴性或可疑患者，以及人工瓣膜置换者。
3 参考文献
[1] Durack DT,Lukes AS,Bright DK,et al.New criteria for diagnosis of infective endocarditis.Utilization of specific echocardiographic findings.Am J Med,1994,96∶201～209
[2] 董承琅，陶寿琪，陈灏珠主编.实用心脏病学.第3版.上海∶上海科学技术出版社，1993.797～798
, 百拇医药 [3] Mugge A,Daniel WG,Frank G,et al.Echocardiography in infective endocarditis:Reassessment of prognostic implications of vegetation size determind by the transthoracic and transesophageal approach.J Am Coll Cardiol,1989,14∶631～638
[4] Daniel WG,Erbel R,Kasper W,et al.Safety of transe-sophageal echocardiography,a multicenter survey of 10 419 examinations.Circulation,1993,83∶817～821
(收稿：1998-11-24，修回：1999-02-03), 百拇医药
单位：章耀 曾向村 王军 温州市第二人民医院心内科(325000)； 卢中秋 温州医学院附属第一医院(325000)
关键词：
温州医学院学报/990227 近来，感染性心内膜炎(IE)由于其易感人群、致病微生物和临床表现发生了很大的变化，这使主要依靠临床诊断的IE更不易诊断。而超声心动图在临床上的广泛应用，为IE早期诊断提供依据，具有重要的价值。本文回顾性总结了41例IE的临床资料和超声心动图情况，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按照Durack等[1]的诊断标准，取1994年11月～1997年12月已明确诊断为IE住院病人41例，男24例，女17例，年龄13～72岁，平均34.8±10.6岁。依基础心脏病变分为：①瓣膜病组36例，其中主动脉瓣病变20例、二尖瓣病变12例、主动脉瓣联合二尖瓣病变4例。瓣膜病组又分为未置换瓣膜(NE)组32例和人工瓣膜心内膜炎(PVE)组4例，其中主动脉瓣置换3例、二尖瓣置换1例。②先天性心脏病组2例，其中心室间隔缺损和动脉导管未闭各1例。③其它组，细菌性败血症3例，其中1例有皮肤疖肿史。
, http://www.100md.com
1.2 方法 每例病人入院后均抽取三次以上血培养检查，血培养结果至少两次以上为同样细菌才确定诊断。入院前后进行动态超声心动图观察，应用ACUSON XP/10和HPsonic 1000型彩色多普勒诊断仪，探头频率4.0、3.5和2.5mHz，按常规对患者作系列标准切面检查，明确原发心脏病变，并细致观察各腔室心内膜面与瓣膜面有无赘生物，内部结构破坏情况和血流动力学变化。最后分别计算赘生物检出率和血培养阳性率；采用χ2检验，求出P值，观察早期赘生物检出率和血培养阳性率差别有无显著性意义。
1.3 结果 41例感染性心内膜炎中，早期(≤1周)赘生物检出32例(78.0%)，检出时间1～3天，平均1.3天；晚期(>1周)赘生物检出4例(9.8%)，检出时间17～26天，平均20.5天，总赘生物检出36例(87.8%)。血培养阳性17例(41.5%)，报告时间6～14天，平均7.2天。其中血培养与赘生物均检出者15例(36.6%)，赘生物检出而血培养阴性者21例(51.2%)，血培养阳性而赘生物未检出者2例(4.9%)。表明诊断感染性心内膜炎早期赘生物检出率和血培养阳性率两种方法差异有非常显著性意义(χ2=14.09,P<0.001)。
, 百拇医药
赘生物检出阳性者，赘生物依次分布在主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、右室内膜面和肺动脉，以左心系统病变为主。其中PVE组赘生物早期检出1例、晚期检出1例、未检出2例。先天性心脏病组，2例赘生物分布于右心系统，如右室内膜面、三尖瓣、肺动脉内。败血症者，2例赘生物位于三尖瓣，1例病变在二尖瓣。赘生物导致瓣膜破坏性改变，彩色多普勒检测病变瓣膜均见不同程度返流：其中轻度3例(7.3%)，中度13例(31.7%)，重度25例(61.0%)。且见右冠状窦破入右室1例，主动脉根部后壁破入左房1例。
2 讨论
本组经胸超声心动图(TTE)对IE的赘生物总检出率为87.8%，且入院前后第一次检查即可检出32例(78.0%)，平均检出时间仅为1.3天。和以往报道的赘生物检出率13%～78%相比处于阳性率较高水平。但是由于慢性发热的病人常用抗生素以及血培养技术的限制，使血培养阳性率大为降低，严重影响早期诊断和细菌学诊断。本组结果表明赘生物检出率和血培养阳性率差异有非常显著性意义(P<0.001)。早期赘生物检出率明显高于血培养阳性，早期赘生物检出时间早于血培养报告时间，显示了超声诊断对赘生物敏感性和诊断及时性。
, 百拇医药
IE超声心动图的特征[2]：①直观地检出瓣膜上赘生物，一般直径≥2mm，②特异性瓣膜破坏如木 连枷样改变、二尖瓣索断裂、瓣周脓肿、人工瓣环裂漏、感染性主动脉窦瘤或破裂。
IE通常发生在原有器质性心脏病的基础上，其中风心病占50%～80%，先心病(如VSD、PDA)次之，约占10%～20%，少数可发生在正常心脏。受累心瓣膜常见为主动脉瓣、二尖瓣；肺动脉瓣、三尖瓣较少见。其发病机理为异常畸型孔道喷出的血流形成喷射力使心内膜面受冲击、损伤而致病，常多发于血流高速处、高压腔至低压腔处及侧压较低的区域。最后，血小板、抗体凝集素、大量细菌附着繁殖，以致感染，形成赘生物可呈团块状或息肉样附着于瓣膜上或通过其蒂与瓣膜相连。可呈多重回声反射，或呈毛刺状、蓬草样回声反射。根据以上特点，超声心动图检查时应对基础疾患和关键部位仔细观察。而且赘生物都有一定演变过程，如形成、扩大、脱落、机化等等。应反复应用这一有效且方便的无创性检查手段，动态了解病情发展变化，来指导治疗方案的选择、判断预后。
, 百拇医药
经食道超声心动图(TEE)对检出赘生物和其它并发症的价值进一步提高，TEE较TTE检出赘生物有更高敏感性，总检出率96%[3]，也是安全的[4]。TEE适用于临床高度怀疑IE而TTE检出阴性或可疑患者，以及人工瓣膜置换者。
3 参考文献
[1] Durack DT,Lukes AS,Bright DK,et al.New criteria for diagnosis of infective endocarditis.Utilization of specific echocardiographic findings.Am J Med,1994,96∶201～209
[2] 董承琅，陶寿琪，陈灏珠主编.实用心脏病学.第3版.上海∶上海科学技术出版社，1993.797～798
, 百拇医药 [3] Mugge A,Daniel WG,Frank G,et al.Echocardiography in infective endocarditis:Reassessment of prognostic implications of vegetation size determind by the transthoracic and transesophageal approach.J Am Coll Cardiol,1989,14∶631～638
[4] Daniel WG,Erbel R,Kasper W,et al.Safety of transe-sophageal echocardiography,a multicenter survey of 10 419 examinations.Circulation,1993,83∶817～821
(收稿：1998-11-24，修回：1999-02-03), 百拇医药