胸腔镜下缝合法楔形肺切除治疗肺内结节
作者：林超西 蒋成榜 郑亮承 张浩
单位：温州医学院附属一院胸外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990224 自1997年11月至1998年11月，我科共行胸腔镜手术50例，其中缝合法楔形肺切除治疗肺内结节病灶9例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组9例，其中男6例、女3例，年龄23～65岁；胸片及CT示肿块位于右肺中叶4例，左下肺叶2例，右上肺叶、 右肺下叶及左上肺叶各1例，大小1.5cm×2.6cm；炎性假瘤4例，结核球、转移性肿瘤各2例，肺腺癌1例。
1.2 手术方法 使用德国产Wolf电视内腔镜系统。手术均在双腔气管插管全麻下进行。病人取健侧90度卧位，健侧单肺通气于患侧胸壁第6、7肋间腋中线做1.0cm的切口，先用血管钳分离至胸膜并放入10.5mm的套管，而后置入10.0mm 0度胸腔镜；根据正侧位X线胸片和CT片上的病灶位置结合镜下所见，在其病变部位附近肋间再做1.5～2.0cm的皮肤切口，用血管钳分离至胸腔后放入卵圆钳或专用的手术器械。上述两个小切口与插镜切口呈三角形，3个切口之间的距离不能太近，否则将影响操作。胸腔内若有粘连，可用电钩或带电凝胸腔剪分离粘连的纤维若带有小血管，可用钛夹止血。切除前先用手指或卵圆钳轻轻挤压组织探明肿瘤部位，再用卵圆钳将肿瘤提起并用血管钳钳夹结节，牵离肺表面，然后从结节下方插入血管钳钳夹肿块基底部的肺组织，并用胸腔剪离断肺组织。残面用3-0号带针涤纶线分段缝合，逐一从胸壁小切口引出(一般用腋前线3、4或5、6肋间的切口)食指伸入胸腔或用普通持针器打外科结；从同侧或对侧插入血管钳钳夹肿块基底部的余肺，以同样方法缝合肺组织残面或用3-0号丝线套扎，楔形切除病变所在的肺组织。1例肺腺癌术前有胸腔积液，胸水中3次找到癌细胞，因此仅行肺契形切除，切除的肿块置橡皮手套中从小切口取出。鼓肺确认无活动性出血或漏气后，在腋前线及胸腔镜孔各放置胸腔引流管1根接水封瓶。术后鼓励病人尽早起床活动，适当使用抗生素。
, 百拇医药
1.3 结果 全组病人术后恢复顺利，平均术后出血100ml，胸腔引流管留置时间2～7天，平均3.5天。其中1例因肺内血肿术后体温>38℃ 7天。平均6天出院。
2 讨论
肺楔形切除术主要用于肺错钩瘤、肺腺瘤、肺炎性假瘤、结核球及转移性肿瘤等。肺周围型病灶的治疗或者诊断性切除。诊断不明的周围型肺癌，可在手术中局部切除肿瘤作快速冰冻病理检查，然后再根据病理诊断作进一步处理。过去一般采用创伤较大的开胸手术，也有采用腋下小切口等损伤肌肉较少的胸部切口，但后者术中牵拉肋骨程度并没有减轻，与创口疼痛的关系甚至比前者更为密切[1]，且显露差易遗漏病灶故效果不理想。有些术前良恶性不易鉴别的肺内孤立性结节，由于恐怕传统的开胸手术延误治疗时机，而胸腔镜下施行肺楔形切除术既可用于肺内结节的鉴别诊断，又可进行有效的治疗(尤其是良性结节)，而且具有创伤小、痛苦轻、符合美容要求、安全性较高等优点。楔形切除一般采用腔内缝合切割器，因为其操作方便、疗效确切。但目前腔内缝合切割器费用高，国内尚无法广泛应用。此外，由于肋间隙的限制，放置腔内缝合切割器常需数次才能选准理想的角度；我们一般选择右肺中叶或近肺表面的肺结节病灶，这样便于血管钳钳夹肺组织作楔形切除和缝合。对于难以确定病变部位的病例，可用卵圆钳将病肺拉至切口下再用食指探查明确。肿块直径小于1.0cm者术中定位有一定的困难，有时甚至不得不中转开胸。有报告CT引导下行肿瘤穿刺定位并留置金属导线可以协助术中寻找肿块[3]。本组9例均能顺利找到肿块并完整切除、缝合或结扎，且术后肺残面无漏气。笔者认为此方法经济实用，患者乐意接受，利于胸腔镜技术的推广应用，但须有一定的缝合技术。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] Mulder DS.Pain management principles and anesthesia technique for thoracoscopy.Ann Thorac Surg,1993,56(4)∶630
[2] Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Locicero J,et al.Video-assisted thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg,1993,56(5)∶1039
[3] Mark J,Sanjay D,Joseph S,et al.Complications of thoracoscopy.Ann Thorac Surg,1996,61(6)∶1066
(收稿：1998-11-23), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属一院胸外科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990224 自1997年11月至1998年11月，我科共行胸腔镜手术50例，其中缝合法楔形肺切除治疗肺内结节病灶9例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组9例，其中男6例、女3例，年龄23～65岁；胸片及CT示肿块位于右肺中叶4例，左下肺叶2例，右上肺叶、 右肺下叶及左上肺叶各1例，大小1.5cm×2.6cm；炎性假瘤4例，结核球、转移性肿瘤各2例，肺腺癌1例。
1.2 手术方法 使用德国产Wolf电视内腔镜系统。手术均在双腔气管插管全麻下进行。病人取健侧90度卧位，健侧单肺通气于患侧胸壁第6、7肋间腋中线做1.0cm的切口，先用血管钳分离至胸膜并放入10.5mm的套管，而后置入10.0mm 0度胸腔镜；根据正侧位X线胸片和CT片上的病灶位置结合镜下所见，在其病变部位附近肋间再做1.5～2.0cm的皮肤切口，用血管钳分离至胸腔后放入卵圆钳或专用的手术器械。上述两个小切口与插镜切口呈三角形，3个切口之间的距离不能太近，否则将影响操作。胸腔内若有粘连，可用电钩或带电凝胸腔剪分离粘连的纤维若带有小血管，可用钛夹止血。切除前先用手指或卵圆钳轻轻挤压组织探明肿瘤部位，再用卵圆钳将肿瘤提起并用血管钳钳夹结节，牵离肺表面，然后从结节下方插入血管钳钳夹肿块基底部的肺组织，并用胸腔剪离断肺组织。残面用3-0号带针涤纶线分段缝合，逐一从胸壁小切口引出(一般用腋前线3、4或5、6肋间的切口)食指伸入胸腔或用普通持针器打外科结；从同侧或对侧插入血管钳钳夹肿块基底部的余肺，以同样方法缝合肺组织残面或用3-0号丝线套扎，楔形切除病变所在的肺组织。1例肺腺癌术前有胸腔积液，胸水中3次找到癌细胞，因此仅行肺契形切除，切除的肿块置橡皮手套中从小切口取出。鼓肺确认无活动性出血或漏气后，在腋前线及胸腔镜孔各放置胸腔引流管1根接水封瓶。术后鼓励病人尽早起床活动，适当使用抗生素。
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1.3 结果 全组病人术后恢复顺利，平均术后出血100ml，胸腔引流管留置时间2～7天，平均3.5天。其中1例因肺内血肿术后体温>38℃ 7天。平均6天出院。
2 讨论
肺楔形切除术主要用于肺错钩瘤、肺腺瘤、肺炎性假瘤、结核球及转移性肿瘤等。肺周围型病灶的治疗或者诊断性切除。诊断不明的周围型肺癌，可在手术中局部切除肿瘤作快速冰冻病理检查，然后再根据病理诊断作进一步处理。过去一般采用创伤较大的开胸手术，也有采用腋下小切口等损伤肌肉较少的胸部切口，但后者术中牵拉肋骨程度并没有减轻，与创口疼痛的关系甚至比前者更为密切[1]，且显露差易遗漏病灶故效果不理想。有些术前良恶性不易鉴别的肺内孤立性结节，由于恐怕传统的开胸手术延误治疗时机，而胸腔镜下施行肺楔形切除术既可用于肺内结节的鉴别诊断，又可进行有效的治疗(尤其是良性结节)，而且具有创伤小、痛苦轻、符合美容要求、安全性较高等优点。楔形切除一般采用腔内缝合切割器，因为其操作方便、疗效确切。但目前腔内缝合切割器费用高，国内尚无法广泛应用。此外，由于肋间隙的限制，放置腔内缝合切割器常需数次才能选准理想的角度；我们一般选择右肺中叶或近肺表面的肺结节病灶，这样便于血管钳钳夹肺组织作楔形切除和缝合。对于难以确定病变部位的病例，可用卵圆钳将病肺拉至切口下再用食指探查明确。肿块直径小于1.0cm者术中定位有一定的困难，有时甚至不得不中转开胸。有报告CT引导下行肿瘤穿刺定位并留置金属导线可以协助术中寻找肿块[3]。本组9例均能顺利找到肿块并完整切除、缝合或结扎，且术后肺残面无漏气。笔者认为此方法经济实用，患者乐意接受，利于胸腔镜技术的推广应用，但须有一定的缝合技术。
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3 参考文献
[1] Mulder DS.Pain management principles and anesthesia technique for thoracoscopy.Ann Thorac Surg,1993,56(4)∶630
[2] Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Locicero J,et al.Video-assisted thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg,1993,56(5)∶1039
[3] Mark J,Sanjay D,Joseph S,et al.Complications of thoracoscopy.Ann Thorac Surg,1996,61(6)∶1066
(收稿：1998-11-23), http://www.100md.com