小儿乙型肝炎相关性肾炎临床和病理特点
作者：林瑞霞 杨青 杨宇真 王哲雄
单位：温州医学院附属育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报/990220 我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率一般在15%左右[1]，HBV有器官泛嗜性，故乙型肝炎相关性肾炎(HBV-GN)发病率亦高。为探讨本地区HBV-GN临床与病理特点，自1996年7月至1998年10月对我院137例肾小球疾病住院患儿进行肾活检，其中确诊HBV-GN 11例，现对其临床表现和病理类型进行总结，分析如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 男9例，女2例，年龄4～14岁，平均8.25岁，住院病程≤2月8例，达3年2例，6年1例。
, 百拇医药
1.2 方法 所有病例均检查血肝肾功能、胆固醇、电解质、补体C3、抗核抗体、HBV标志物，尿常规，24小时尿蛋白定量等。每例肾活检后，标本立即送光镜、免疫荧光和电镜检查。用直接免疫荧光法检测IgA、IgG、IgM、C3、C4、Cq1等，间接免疫荧光检测HBsAg和HBcAg。病理诊断依据WHO制定的诊断标准。
2 结果
2.1 临床诊断 全部病例均有轻中度水肿及镜下血尿，其中3例伴间歇肉眼血尿，肝肿1例，均无高血压和明显消化道症状。诊断肾病综合征9例，尿蛋白～，24小时尿蛋白定量为1.91～7.07g/L(均大于0.1g/kg)，血清白蛋白均下降为15.7～27.5g/L；胆固醇下降6例，为6.49～9.03mmol/L。诊断肾小球肾炎2例，尿蛋白+～，24小时尿蛋白定量0.70～1.4g/L。ALT升高2例，尿素氮和肌酐均在正常范围。
, http://www.100md.com
2.2 病理诊断 膜性肾病(MN)9例，依Ehrenveich和Churg分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期2例，Ⅱ～Ⅲ期2例。系膜增生(MsPGN)2例，分别为轻、中度，11例小管间质均正常。其中1例光镜下为系膜增生，毛细血管壁厚不明显，电镜检查后修正诊断为Ⅰ期膜性肾病。免疫荧光IgG+～9例，IgM+～7例，IgA+2例，补体C3+～8例，C4+5例，C1q+～6例，HBsAg+～8例，HBcAb+～7例，有3例MN肾组织未找到HBV抗原。
2.3 临床和病理关系 临床诊断肾病综合征9例，病理类型均为MN，其中Ⅱ～Ⅲ期2例，曾给予强的松治疗，部分敏感及耐药各1例，病情仍迁延至今。9例MN血清HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性。诊断肾小球肾炎2例，病理类型均为MsPGN，血清HBsAg、HBcAb阳性。强的松治疗1例，属部分敏感。表明MN和e抗原关系较密切，MsPGN和S抗原及C抗原关系密切，与文献有关发病机理报道相符[2]。
, http://www.100md.com
2.4 随访 3例住院前已经给予强的松治疗，2例部分敏感，1例耐药。入院确诊后全部病例均对症处理，如泮生丁，洛丁新，1例给予α-干扰素100万单位，每日1次共3个月。6例半年内尿蛋白阴转(包括干扰素应用者)。3例症状缓解，偶有尿蛋白、尿红细胞波动+～++，2例仍持续至今，所有病例肾功能均保持正常。
3 讨论
目前国际上HBV-GN并无统一的诊断标准[3]，国内根据1989年北京座谈会制订的三条标准[4]：①血清HBV抗原阳性，②患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病，③肾切片，找到HBV抗原。本组8例均符合上述条件，鉴于儿童原发性MN少见，多见于HBV-GN与狼疮性肾炎，本组中3例虽肾组织未找到HBV抗原，已除外狼疮肾炎等疾患，故仍可诊为HBV-GN。本组HBV-GN占肾活检8.03%(11/137例)，和国内外报道相近[3，4]。本组血HBV抗原均阳性，其余126例肾小球病例中，HBV抗原阳性仅14例，两组比较差异有显著性(P<0.01)，137例中MN共10例，HBV-GN占9例，狼疮性肾炎1例，故MN和HBV密切相关。
, 百拇医药
归纳本组HBV-GN特点：①男性多见；②肝功能异常比例不高，无明显消化道症状；③大多表现为肾病综合征伴血尿；④部分病例有血补体C3下降；⑤光镜下伴弥漫系膜增生，钉突形成仅占55.6%(5/9例)，有大量免疫复合物多部位沉积；⑥病程迁延，激素治疗欠敏感，有一定自限倾向。如临床有上述表现，且持续HBV抗原阳性，应高度警惕HBV-GN可能，并积极争取肾活检证实。当然临床诊断和病理诊断并不完全一致。我们曾见3例高度怀疑者，通过肾活检后而否定之，故肾活检是确诊唯一手段，其中电镜检查可起修正诊断作用。
因儿童HBV-GN自行缓解率高，激素治疗不仅无肯定疗效，而且加强病毒在组织内复制[5]，所以应尽早争取肾活检以明确诊断，避免盲目使用激素而影响远期预后。
致谢：承温州医学院附一医肾脏病研究室黄朝兴副主任医师协助病理诊断。
4 参考文献
, 百拇医药
[1] 刘志红，黎磊石.乙型肝炎病毒与原发性肾小球肾炎.中华内科杂志，1990，29(9)∶522
[2] Johson RJ, Couser WG.Hepatitis B infection and renal disease:Clinical immunopathogenetic and therapeutic considerations.Kidney Int,1990,37∶663～665
[3] Lin CY. Hepatitis B Virus-associated membranous nephropathy;Clinical features,immunological profiles and outcome.Nephron,1990,55∶37～38
[4] 王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996.1077～1081
[5] 方利君，盛方芸，徐虹等.国产α1基因工程干扰素治疗小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的初步观察.中华肾脏病杂志，1994，10(6)∶329～331
(收稿：1998-12-07，修回：1999-03-16), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报/990220 我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率一般在15%左右[1]，HBV有器官泛嗜性，故乙型肝炎相关性肾炎(HBV-GN)发病率亦高。为探讨本地区HBV-GN临床与病理特点，自1996年7月至1998年10月对我院137例肾小球疾病住院患儿进行肾活检，其中确诊HBV-GN 11例，现对其临床表现和病理类型进行总结，分析如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 男9例，女2例，年龄4～14岁，平均8.25岁，住院病程≤2月8例，达3年2例，6年1例。
, 百拇医药
1.2 方法 所有病例均检查血肝肾功能、胆固醇、电解质、补体C3、抗核抗体、HBV标志物，尿常规，24小时尿蛋白定量等。每例肾活检后，标本立即送光镜、免疫荧光和电镜检查。用直接免疫荧光法检测IgA、IgG、IgM、C3、C4、Cq1等，间接免疫荧光检测HBsAg和HBcAg。病理诊断依据WHO制定的诊断标准。
2 结果
2.1 临床诊断 全部病例均有轻中度水肿及镜下血尿，其中3例伴间歇肉眼血尿，肝肿1例，均无高血压和明显消化道症状。诊断肾病综合征9例，尿蛋白～，24小时尿蛋白定量为1.91～7.07g/L(均大于0.1g/kg)，血清白蛋白均下降为15.7～27.5g/L；胆固醇下降6例，为6.49～9.03mmol/L。诊断肾小球肾炎2例，尿蛋白+～，24小时尿蛋白定量0.70～1.4g/L。ALT升高2例，尿素氮和肌酐均在正常范围。
, http://www.100md.com
2.2 病理诊断 膜性肾病(MN)9例，依Ehrenveich和Churg分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期2例，Ⅱ～Ⅲ期2例。系膜增生(MsPGN)2例，分别为轻、中度，11例小管间质均正常。其中1例光镜下为系膜增生，毛细血管壁厚不明显，电镜检查后修正诊断为Ⅰ期膜性肾病。免疫荧光IgG+～9例，IgM+～7例，IgA+2例，补体C3+～8例，C4+5例，C1q+～6例，HBsAg+～8例，HBcAb+～7例，有3例MN肾组织未找到HBV抗原。
2.3 临床和病理关系 临床诊断肾病综合征9例，病理类型均为MN，其中Ⅱ～Ⅲ期2例，曾给予强的松治疗，部分敏感及耐药各1例，病情仍迁延至今。9例MN血清HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性。诊断肾小球肾炎2例，病理类型均为MsPGN，血清HBsAg、HBcAb阳性。强的松治疗1例，属部分敏感。表明MN和e抗原关系较密切，MsPGN和S抗原及C抗原关系密切，与文献有关发病机理报道相符[2]。
, http://www.100md.com
2.4 随访 3例住院前已经给予强的松治疗，2例部分敏感，1例耐药。入院确诊后全部病例均对症处理，如泮生丁，洛丁新，1例给予α-干扰素100万单位，每日1次共3个月。6例半年内尿蛋白阴转(包括干扰素应用者)。3例症状缓解，偶有尿蛋白、尿红细胞波动+～++，2例仍持续至今，所有病例肾功能均保持正常。
3 讨论
目前国际上HBV-GN并无统一的诊断标准[3]，国内根据1989年北京座谈会制订的三条标准[4]：①血清HBV抗原阳性，②患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病，③肾切片，找到HBV抗原。本组8例均符合上述条件，鉴于儿童原发性MN少见，多见于HBV-GN与狼疮性肾炎，本组中3例虽肾组织未找到HBV抗原，已除外狼疮肾炎等疾患，故仍可诊为HBV-GN。本组HBV-GN占肾活检8.03%(11/137例)，和国内外报道相近[3，4]。本组血HBV抗原均阳性，其余126例肾小球病例中，HBV抗原阳性仅14例，两组比较差异有显著性(P<0.01)，137例中MN共10例，HBV-GN占9例，狼疮性肾炎1例，故MN和HBV密切相关。
, 百拇医药
归纳本组HBV-GN特点：①男性多见；②肝功能异常比例不高，无明显消化道症状；③大多表现为肾病综合征伴血尿；④部分病例有血补体C3下降；⑤光镜下伴弥漫系膜增生，钉突形成仅占55.6%(5/9例)，有大量免疫复合物多部位沉积；⑥病程迁延，激素治疗欠敏感，有一定自限倾向。如临床有上述表现，且持续HBV抗原阳性，应高度警惕HBV-GN可能，并积极争取肾活检证实。当然临床诊断和病理诊断并不完全一致。我们曾见3例高度怀疑者，通过肾活检后而否定之，故肾活检是确诊唯一手段，其中电镜检查可起修正诊断作用。
因儿童HBV-GN自行缓解率高，激素治疗不仅无肯定疗效，而且加强病毒在组织内复制[5]，所以应尽早争取肾活检以明确诊断，避免盲目使用激素而影响远期预后。
致谢：承温州医学院附一医肾脏病研究室黄朝兴副主任医师协助病理诊断。
4 参考文献
, 百拇医药
[1] 刘志红，黎磊石.乙型肝炎病毒与原发性肾小球肾炎.中华内科杂志，1990，29(9)∶522
[2] Johson RJ, Couser WG.Hepatitis B infection and renal disease:Clinical immunopathogenetic and therapeutic considerations.Kidney Int,1990,37∶663～665
[3] Lin CY. Hepatitis B Virus-associated membranous nephropathy;Clinical features,immunological profiles and outcome.Nephron,1990,55∶37～38
[4] 王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996.1077～1081
[5] 方利君，盛方芸，徐虹等.国产α1基因工程干扰素治疗小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的初步观察.中华肾脏病杂志，1994，10(6)∶329～331
(收稿：1998-12-07，修回：1999-03-16), http://www.100md.com