硬膜外病人自控镇痛的临床应用
作者：寿红艳
单位：温州医学院附属二院麻醉科(325027)
关键词：
温州医学院学报/990264 阿片类药物混合局麻药用于硬膜外腔术后镇痛已有较多的临床使用经验。但这种一次给药的方法，常带来较多的不良反应。目前我们采用硬膜外病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia)，意在使用最小剂量的吗啡镇痛药，达到满意镇痛效果，又使并发症减至最小程度。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收集了妇科病例40例，病人均为青中年，所有病人ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术包括子宫切除，卵巢肿瘤切除等。麻醉选择：硬膜外阻滞7例，硬膜外阻滞复合蛛网膜下腔阻滞33例。硬膜外采用2%利多卡因或0.5%布比卡因，脊麻采用0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml混合液。术中不给阿片类镇痛药。
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1.2 方法 采用英国佳士比9300型(Graseby-9300)便携式PCA泵，内盛100ml。并事先将泵参数设定：(1)药物浓度：以吗啡的浓度为设置依据：Concentrat'n=40μg/ml；(2)负荷剂量(Loading Dose)为5ml；(3)PCA剂量为1ml；(4)锁定时间(Lockout Time)为20分钟；(5)4小时限制剂量为600μg，然后将事先配制好的药盒插入泵内，药盒内含4mg吗啡及0.5%布比卡因25ml，即0.004%吗啡和0.125%的布比卡因。排净空气后与硬膜外导管连接，在开始关腹时给予负荷剂量，并详细告知病人使用方法，即在感到疼痛时按压一次PCA给药开关，泵即可自动给药，尔后带人病房。
PCA泵内电脑能自动记载镇痛期间进药的剂量、容量、按压次数及实际有效进药次数。于上泵后1、2、4、8、12、24小时进行随访，观察：(1)单位时间内所有PCA泵内的药液的毫升数、病人按压及实进次数；(2)镇痛效果及疼痛评定；(3)上泵后血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及氧饱和度(SaO2)；(4)期间出现的副作用反应。
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1.3 结果 PCA治疗24小时，观察结果：(1)用药情况：40例病人吗啡用量最多为1.44mg，最小为0.24mg，平均0.68mg；(2)镇痛效果：采用VAS评分，1～3分者为30例，3～5分者9例，5～7分者1例；总按压数(Demand)/实进次数(Delivery)即D/D比值在0～2范围的34例，3～5范围的2例，大于5范围的4例，所有病人术后均未要求使用其他镇痛药。(3)并发症：40例病人24小时内，BP、HR、RR及SaO2均无明显变化；各例病人均留置导尿管，故尿潴留未作观察对象。发生恶心呕吐6例，发生率为15%，其中一例为剧烈呕吐，其吗啡用量为0.72mg，5例发生不同程度的瘙痒，发生率为12.5%。
2 讨论
术后疼痛不仅给患者带来痛苦，而且可引起并发症，损害病人的身心健康。肌注镇痛药维持无痛时间有限，要达到术后镇痛满意常要定期或多次给药，病人注射痛苦，也增添了医护人员的工作负担，临床上较难达到完善。硬膜外一次性注入阿片类镇痛药可以达到长时间的镇痛效果，但有呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应。该PCEA治疗的基本原理是以小剂量多次间断给药的方式，使病人体验疼痛时自注预定的阿片类药物，使血药浓度维持在病人基本不痛的最低水平，达到“按需止痛”的目的，减少了药量，又最大限度地避免了毒副作用，也不同程度的减轻了医护人员的工作负担。PCA泵内微电脑控制及特定设置的控制参数，有效地保证了病人的安全。
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阿片类药物为目前最常用的术后镇痛药，占椎管内镇痛的80%～90%[1]。文献报道所有吗啡剂量变化范围较大，从1～10mg不等，而较高浓度的布比卡因，可能引起血压下降，感觉及运动阻滞，而低浓度的局麻药加入小剂量的阿片类药物有协同作用，可延长和提高镇痛时间和质量[2,3]。本组采用0.004%吗啡+0.125%布比卡因混和液，结果显示，24小时最大用量1.44mg，最小者仅0.24mg，VAS评分1～3分者占75%，而且40例病人无一例需另用镇痛药。PCA期间总按压次数反映病人对镇痛的需求，按压次数越多，体现病人镇痛要求越强。因此，D/D比值可以为一种镇痛效果的参考指标。D/D比值越大，说明镇痛越不满意。结果显示，D/D比值小于2的34例，占85%，达到理想的效果。
镇痛药量的减少，同时也减少了并发症的发生。文献报道采用吗啡术后镇痛有显著的呼吸抑制，恶心呕吐率为20%～30%，瘙痒发生率为80%，尤其是女性[1]。本试验并无发生明显的呼吸抑制，恶心呕吐率为15%，瘙痒率为12.5%。病人在PCA期间，一旦发现副作用反应，即可自行停止给药。
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3 参考文献
[1] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1450
[2] Sheila E, Conhen, ch B,et al. Epidural fentanyl/bupivacaine mixtures for obstetric analgesia.Anesthesiology,1987,67∶403
[3] Justins DM,Francis D,Houlton PG,et al. A Controlled trial of extradural fentanyl in labour.Br J Anaesth,1982,54∶409
(收稿：1998-03-15，修回：1999-05-14), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属二院麻醉科(325027)
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温州医学院学报/990264 阿片类药物混合局麻药用于硬膜外腔术后镇痛已有较多的临床使用经验。但这种一次给药的方法，常带来较多的不良反应。目前我们采用硬膜外病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia)，意在使用最小剂量的吗啡镇痛药，达到满意镇痛效果，又使并发症减至最小程度。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收集了妇科病例40例，病人均为青中年，所有病人ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术包括子宫切除，卵巢肿瘤切除等。麻醉选择：硬膜外阻滞7例，硬膜外阻滞复合蛛网膜下腔阻滞33例。硬膜外采用2%利多卡因或0.5%布比卡因，脊麻采用0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml混合液。术中不给阿片类镇痛药。
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1.2 方法 采用英国佳士比9300型(Graseby-9300)便携式PCA泵，内盛100ml。并事先将泵参数设定：(1)药物浓度：以吗啡的浓度为设置依据：Concentrat'n=40μg/ml；(2)负荷剂量(Loading Dose)为5ml；(3)PCA剂量为1ml；(4)锁定时间(Lockout Time)为20分钟；(5)4小时限制剂量为600μg，然后将事先配制好的药盒插入泵内，药盒内含4mg吗啡及0.5%布比卡因25ml，即0.004%吗啡和0.125%的布比卡因。排净空气后与硬膜外导管连接，在开始关腹时给予负荷剂量，并详细告知病人使用方法，即在感到疼痛时按压一次PCA给药开关，泵即可自动给药，尔后带人病房。
PCA泵内电脑能自动记载镇痛期间进药的剂量、容量、按压次数及实际有效进药次数。于上泵后1、2、4、8、12、24小时进行随访，观察：(1)单位时间内所有PCA泵内的药液的毫升数、病人按压及实进次数；(2)镇痛效果及疼痛评定；(3)上泵后血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及氧饱和度(SaO2)；(4)期间出现的副作用反应。
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1.3 结果 PCA治疗24小时，观察结果：(1)用药情况：40例病人吗啡用量最多为1.44mg，最小为0.24mg，平均0.68mg；(2)镇痛效果：采用VAS评分，1～3分者为30例，3～5分者9例，5～7分者1例；总按压数(Demand)/实进次数(Delivery)即D/D比值在0～2范围的34例，3～5范围的2例，大于5范围的4例，所有病人术后均未要求使用其他镇痛药。(3)并发症：40例病人24小时内，BP、HR、RR及SaO2均无明显变化；各例病人均留置导尿管，故尿潴留未作观察对象。发生恶心呕吐6例，发生率为15%，其中一例为剧烈呕吐，其吗啡用量为0.72mg，5例发生不同程度的瘙痒，发生率为12.5%。
2 讨论
术后疼痛不仅给患者带来痛苦，而且可引起并发症，损害病人的身心健康。肌注镇痛药维持无痛时间有限，要达到术后镇痛满意常要定期或多次给药，病人注射痛苦，也增添了医护人员的工作负担，临床上较难达到完善。硬膜外一次性注入阿片类镇痛药可以达到长时间的镇痛效果，但有呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应。该PCEA治疗的基本原理是以小剂量多次间断给药的方式，使病人体验疼痛时自注预定的阿片类药物，使血药浓度维持在病人基本不痛的最低水平，达到“按需止痛”的目的，减少了药量，又最大限度地避免了毒副作用，也不同程度的减轻了医护人员的工作负担。PCA泵内微电脑控制及特定设置的控制参数，有效地保证了病人的安全。
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阿片类药物为目前最常用的术后镇痛药，占椎管内镇痛的80%～90%[1]。文献报道所有吗啡剂量变化范围较大，从1～10mg不等，而较高浓度的布比卡因，可能引起血压下降，感觉及运动阻滞，而低浓度的局麻药加入小剂量的阿片类药物有协同作用，可延长和提高镇痛时间和质量[2,3]。本组采用0.004%吗啡+0.125%布比卡因混和液，结果显示，24小时最大用量1.44mg，最小者仅0.24mg，VAS评分1～3分者占75%，而且40例病人无一例需另用镇痛药。PCA期间总按压次数反映病人对镇痛的需求，按压次数越多，体现病人镇痛要求越强。因此，D/D比值可以为一种镇痛效果的参考指标。D/D比值越大，说明镇痛越不满意。结果显示，D/D比值小于2的34例，占85%，达到理想的效果。
镇痛药量的减少，同时也减少了并发症的发生。文献报道采用吗啡术后镇痛有显著的呼吸抑制，恶心呕吐率为20%～30%，瘙痒发生率为80%，尤其是女性[1]。本试验并无发生明显的呼吸抑制，恶心呕吐率为15%，瘙痒率为12.5%。病人在PCA期间，一旦发现副作用反应，即可自行停止给药。
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3 参考文献
[1] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1450
[2] Sheila E, Conhen, ch B,et al. Epidural fentanyl/bupivacaine mixtures for obstetric analgesia.Anesthesiology,1987,67∶403
[3] Justins DM,Francis D,Houlton PG,et al. A Controlled trial of extradural fentanyl in labour.Br J Anaesth,1982,54∶409
(收稿：1998-03-15，修回：1999-05-14), http://www.100md.com