小儿恙虫病55例漏误诊原因分析
作者：李慧竹 黄锦林
单位：浙江省缙云县第二医院(321404)
关键词：
温州医学院学报/990252 恙虫病是东方立克次体引起的急性传染病，是一种自然疫源性疾病，如缺乏警惕性，容易误漏诊。近年来，我院共收治55例，其中漏诊33例，占60%。为提高对本病的认识，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 55例中，男29例，女26例；年龄19个月1例，3～7岁16例，8～14岁38例；发病季节5～6月份2例，7～9月份50例，10～11月份3例；病前居住环境：城乡1例；农村54例。漏误诊情况：本组55例，33例漏诊，占60%，其中16例误诊为上感，8例误诊为流行性出血热，4例误诊为伤寒、麻疹、支气管炎、猩红热、乙脑、过敏性紫癜各1例。
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1.2 临床表现
1.2.1 一般症状：全部病例均有发热，体温最高达41.2℃，热型多为驰张热，热程4～18天。50例出现不同程度的全身感染中毒症状，包括头痛、畏寒、四肢酸痛的43例，结合膜充血40例，咳嗽32例，胃肠道症状2例，2例出现嗜睡、谵妄等中枢神经系统受损的表现，1例发现低血压休克的表现(14岁患儿入院血压9.3/6kPa)。
1.2.2 焦痂或溃疡：体表出现焦痂或溃疡病者47例，占84.45%，其形态较典型。焦痂溃疡发生部位：背部2例，胸部、腹部及脐窝各3例，颈部及臀部、外阴各4例，耳后6例，腋下10例，腹股沟16例；其中3例有二处焦痂，1例有三处焦痂，1例有二处溃疡和二处焦痂，无继发性感染的不痛不痒，无渗液。
1.2.3 淋巴结肿大：48例有不同程度的浅表淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，其中累及1～2组淋巴结的18例，全身浅表淋巴结肿大40例，焦痂引流区域淋巴结肿大明显并有压痛的37例，所有病例肿大淋巴结均未发现有化脓现象。
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1.2.4 肝脾肿大：肝肿大12例，右肋下0.5～4.0cm；脾肿大20例，左肋下达0.5～4.0cm，肿大的肝脾质软，表面光滑，伴有轻度压痛。
1.2.5 皮疹：20例于发病一周内出现皮疹，其中17例为全身性，呈充血性、粟粒大小斑丘疹，散在分布。
1.2.6 相对缓脉：25例，其中相对缓脉70～100次/分的23例，另外2例体温41℃时心率62次/分以及40.5℃时心率64次/分。
1.2.7 其它：咽部充血49例，心音低钝28例，频发室性早搏2例，呼吸音粗糙24例，肺部湿罗音7例，脑膜刺激征和病理性神经反射2例。
1.3 实验室资料 外周血白细胞计数<4.0×109/L 5例，(4.0～10.0)×109/L 40例，>10×109/L 10例，白细胞分类异常33例，其中中性粒细胞增多30例，杆状核/分叶核>0.20者10例，胞浆出现中毒性颗粒及空泡变性15例，出现异常淋巴细胞17例，尿蛋白阳性24例，其中尿蛋白1例，镜下血尿1例，脓尿1例；谷氨酸丙酮酸转氨酶增高11例，最高达139u；谷氨酰转肽酶升高4例；谷氨酸草酰乙酸转氨酶升高28例，磷酸肌酸激酶同功酶升高10例；血沉增快21例；C反应蛋白增加34例；脑积液细胞数及蛋白增加2例；胸片呈肺纹理增多、增粗、模糊的10例；出现斑片状阳影或实变的7例；心电图示心肌劳损4例，房室增大的3例，Ⅰ度房室传导阻滞4例，频发室性早搏4例；外斐氏试验OXK凝集反应55例均阳性，凝集价1∶640～1∶1280。
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1.4 治疗与转归 四环素和氯霉素是公认的有效抗菌素。本院随机选用氯霉素、红霉素、氟哌酸和菌必治治疗，疗效均较理想，体温恢复时间正常1～4天，总疗程7～14天。鉴于氯霉素有抑制造血功能和氟哌酸对软骨发育不良的影响，以及菌必治价格昂贵，故而选用红霉素者较多。本组病例中使用红霉素33例，剂量每天为15～30mg/kg，第二天热退17例，第三天热退14例；第四天热退1例，无效1例，改用氯霉素24小时即热退。5例首选氯霉素而出现白细胞数下降，故而改用红霉素的24～48小时热退，症状减轻；另外10例使用氟哌酸和7例使用菌必治的均于投药后24～72小时热退；红霉素治疗组中治疗前10例肝功能异常，经治疗后复查，4例恢复正常，另6例明显好转。全部治愈无一例复发。
2 讨论
2.1 漏诊原因分析
2.1.1 对恙虫病缺乏认识和警惕性不高。如16例误诊为上感的患儿中有4例居住同一村，先后发病，临床表现相似，焦痂典型，并且均在同一卫生所全部首诊为上感。
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2.1.2 对恙虫病多脏器损害特点认识不足。恙虫病立克次体从恙螨幼虫叮咬处入体，局部发生丘疹、焦痂或溃疡，繁殖增多的病原体直接或间接即经淋巴管进入血流，然后到达多数脏器，在血管内皮细胞和网状内皮系统内生长繁殖，产生毒素，导致全身毒血症状，造成多脏器的损害。一般潜伏期10～12天后出现高热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾大、球结膜充血、相对缓脉等临床表现。本组病例多脏器损害包括心、肾、肺、肝和中枢神经系统的损害。以下方面表现突出：①全身感染中毒症状重，呼吸道炎症表现突出的并且胸片显示有改变的易误诊为支气管炎或肺炎。②网状内皮系统增生明显，表现肝脾淋巴结肿大。如肝脾肿大同时伴有皮疹和相对缓脉的容易误诊为伤寒；如同时伴有皮疹和尿常规检查改变的易误诊为流行性出血热；肝肿大肝功能损害明显的曾误诊为肝炎。
2.2 早期诊断和治疗体会 典型恙虫病具有四大特点：持续高热，全部浅表淋巴结肿大，出现皮疹，虫咬处焦痂或溃疡。故临床上凡遇高热，伴肝脾淋巴结肿大，多脏器损害者，鉴别时应想到恙虫病。焦痂或溃疡是鉴别本病的重要特征之一，但由于恙虫病的幼虫侵袭人体潮湿和气味较浓或受压的部位，加之小儿喜蹲坐于草地上玩耍，故焦痂或溃疡多见于腹股沟等隐蔽的部位，如果局部无继发感染则不痛不痒无渗液，故较难发现而易漏误诊，需仔细寻找。寻找焦痂的途径是：沿着肿大的淋巴结周围仔细寻找，即较易找到。找不到焦痂当然不能完全排除本病，因其发现阳性率仅在65%～98%，因而对缺乏之不明原因发热者，仍可结合当地流行病学、临床表现特点和血清学检查作出诊断，本组55例病儿就是依据当地流行病学的特点，临床表现特点，以及血清学外斐氏反应OXK 1∶160以上予以确诊的。外斐氏反应是基层医院诊断本病的主要实验室依据，但是OXK凝集价最早于发病第四天才增加，而且第一周阳性率仅30%，于发病第2、3周阳性率才明显增高，故需注意动态检测外斐氏反应，对高度可疑病例，有时需反复多次检测才以明确诊断，以免漏误诊。
, 百拇医药
明确诊断后，在治疗上，使用氯霉素、四环素均有特效。本组使用红霉素、氟哌酸和菌必治治疗，均有明显疗效。由于氯霉素，四环素副作用大，氟哌酸对儿童软骨发育影响，菌必治费用高，故本组大多使用红霉素，均取得较好的疗效。
3 参考文献
[1] (美)G.M索恩主编.于泽民译.内科学原理.第2卷.北京：人民卫生出版社，1982.260
[2] 黄铭新，江绍基主编.内科理论与实践.第2卷.上海：上海科技出版社，1984.441
[3] 郑乡占，霍勤，段林枝.山西恙虫病35例临床特点分析.山西预防医学杂志，1996，05，20∶5(2)∶68-70
(收稿：1998-05-23 修回：1998-08-10), 百拇医药
单位：浙江省缙云县第二医院(321404)
关键词：
温州医学院学报/990252 恙虫病是东方立克次体引起的急性传染病，是一种自然疫源性疾病，如缺乏警惕性，容易误漏诊。近年来，我院共收治55例，其中漏诊33例，占60%。为提高对本病的认识，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 55例中，男29例，女26例；年龄19个月1例，3～7岁16例，8～14岁38例；发病季节5～6月份2例，7～9月份50例，10～11月份3例；病前居住环境：城乡1例；农村54例。漏误诊情况：本组55例，33例漏诊，占60%，其中16例误诊为上感，8例误诊为流行性出血热，4例误诊为伤寒、麻疹、支气管炎、猩红热、乙脑、过敏性紫癜各1例。
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1.2 临床表现
1.2.1 一般症状：全部病例均有发热，体温最高达41.2℃，热型多为驰张热，热程4～18天。50例出现不同程度的全身感染中毒症状，包括头痛、畏寒、四肢酸痛的43例，结合膜充血40例，咳嗽32例，胃肠道症状2例，2例出现嗜睡、谵妄等中枢神经系统受损的表现，1例发现低血压休克的表现(14岁患儿入院血压9.3/6kPa)。
1.2.2 焦痂或溃疡：体表出现焦痂或溃疡病者47例，占84.45%，其形态较典型。焦痂溃疡发生部位：背部2例，胸部、腹部及脐窝各3例，颈部及臀部、外阴各4例，耳后6例，腋下10例，腹股沟16例；其中3例有二处焦痂，1例有三处焦痂，1例有二处溃疡和二处焦痂，无继发性感染的不痛不痒，无渗液。
1.2.3 淋巴结肿大：48例有不同程度的浅表淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，其中累及1～2组淋巴结的18例，全身浅表淋巴结肿大40例，焦痂引流区域淋巴结肿大明显并有压痛的37例，所有病例肿大淋巴结均未发现有化脓现象。
, 百拇医药
1.2.4 肝脾肿大：肝肿大12例，右肋下0.5～4.0cm；脾肿大20例，左肋下达0.5～4.0cm，肿大的肝脾质软，表面光滑，伴有轻度压痛。
1.2.5 皮疹：20例于发病一周内出现皮疹，其中17例为全身性，呈充血性、粟粒大小斑丘疹，散在分布。
1.2.6 相对缓脉：25例，其中相对缓脉70～100次/分的23例，另外2例体温41℃时心率62次/分以及40.5℃时心率64次/分。
1.2.7 其它：咽部充血49例，心音低钝28例，频发室性早搏2例，呼吸音粗糙24例，肺部湿罗音7例，脑膜刺激征和病理性神经反射2例。
1.3 实验室资料 外周血白细胞计数<4.0×109/L 5例，(4.0～10.0)×109/L 40例，>10×109/L 10例，白细胞分类异常33例，其中中性粒细胞增多30例，杆状核/分叶核>0.20者10例，胞浆出现中毒性颗粒及空泡变性15例，出现异常淋巴细胞17例，尿蛋白阳性24例，其中尿蛋白1例，镜下血尿1例，脓尿1例；谷氨酸丙酮酸转氨酶增高11例，最高达139u；谷氨酰转肽酶升高4例；谷氨酸草酰乙酸转氨酶升高28例，磷酸肌酸激酶同功酶升高10例；血沉增快21例；C反应蛋白增加34例；脑积液细胞数及蛋白增加2例；胸片呈肺纹理增多、增粗、模糊的10例；出现斑片状阳影或实变的7例；心电图示心肌劳损4例，房室增大的3例，Ⅰ度房室传导阻滞4例，频发室性早搏4例；外斐氏试验OXK凝集反应55例均阳性，凝集价1∶640～1∶1280。
, 百拇医药
1.4 治疗与转归 四环素和氯霉素是公认的有效抗菌素。本院随机选用氯霉素、红霉素、氟哌酸和菌必治治疗，疗效均较理想，体温恢复时间正常1～4天，总疗程7～14天。鉴于氯霉素有抑制造血功能和氟哌酸对软骨发育不良的影响，以及菌必治价格昂贵，故而选用红霉素者较多。本组病例中使用红霉素33例，剂量每天为15～30mg/kg，第二天热退17例，第三天热退14例；第四天热退1例，无效1例，改用氯霉素24小时即热退。5例首选氯霉素而出现白细胞数下降，故而改用红霉素的24～48小时热退，症状减轻；另外10例使用氟哌酸和7例使用菌必治的均于投药后24～72小时热退；红霉素治疗组中治疗前10例肝功能异常，经治疗后复查，4例恢复正常，另6例明显好转。全部治愈无一例复发。
2 讨论
2.1 漏诊原因分析
2.1.1 对恙虫病缺乏认识和警惕性不高。如16例误诊为上感的患儿中有4例居住同一村，先后发病，临床表现相似，焦痂典型，并且均在同一卫生所全部首诊为上感。
, 百拇医药
2.1.2 对恙虫病多脏器损害特点认识不足。恙虫病立克次体从恙螨幼虫叮咬处入体，局部发生丘疹、焦痂或溃疡，繁殖增多的病原体直接或间接即经淋巴管进入血流，然后到达多数脏器，在血管内皮细胞和网状内皮系统内生长繁殖，产生毒素，导致全身毒血症状，造成多脏器的损害。一般潜伏期10～12天后出现高热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾大、球结膜充血、相对缓脉等临床表现。本组病例多脏器损害包括心、肾、肺、肝和中枢神经系统的损害。以下方面表现突出：①全身感染中毒症状重，呼吸道炎症表现突出的并且胸片显示有改变的易误诊为支气管炎或肺炎。②网状内皮系统增生明显，表现肝脾淋巴结肿大。如肝脾肿大同时伴有皮疹和相对缓脉的容易误诊为伤寒；如同时伴有皮疹和尿常规检查改变的易误诊为流行性出血热；肝肿大肝功能损害明显的曾误诊为肝炎。
2.2 早期诊断和治疗体会 典型恙虫病具有四大特点：持续高热，全部浅表淋巴结肿大，出现皮疹，虫咬处焦痂或溃疡。故临床上凡遇高热，伴肝脾淋巴结肿大，多脏器损害者，鉴别时应想到恙虫病。焦痂或溃疡是鉴别本病的重要特征之一，但由于恙虫病的幼虫侵袭人体潮湿和气味较浓或受压的部位，加之小儿喜蹲坐于草地上玩耍，故焦痂或溃疡多见于腹股沟等隐蔽的部位，如果局部无继发感染则不痛不痒无渗液，故较难发现而易漏误诊，需仔细寻找。寻找焦痂的途径是：沿着肿大的淋巴结周围仔细寻找，即较易找到。找不到焦痂当然不能完全排除本病，因其发现阳性率仅在65%～98%，因而对缺乏之不明原因发热者，仍可结合当地流行病学、临床表现特点和血清学检查作出诊断，本组55例病儿就是依据当地流行病学的特点，临床表现特点，以及血清学外斐氏反应OXK 1∶160以上予以确诊的。外斐氏反应是基层医院诊断本病的主要实验室依据，但是OXK凝集价最早于发病第四天才增加，而且第一周阳性率仅30%，于发病第2、3周阳性率才明显增高，故需注意动态检测外斐氏反应，对高度可疑病例，有时需反复多次检测才以明确诊断，以免漏误诊。
, 百拇医药
明确诊断后，在治疗上，使用氯霉素、四环素均有特效。本组使用红霉素、氟哌酸和菌必治治疗，均有明显疗效。由于氯霉素，四环素副作用大，氟哌酸对儿童软骨发育影响，菌必治费用高，故本组大多使用红霉素，均取得较好的疗效。
3 参考文献
[1] (美)G.M索恩主编.于泽民译.内科学原理.第2卷.北京：人民卫生出版社，1982.260
[2] 黄铭新，江绍基主编.内科理论与实践.第2卷.上海：上海科技出版社，1984.441
[3] 郑乡占，霍勤，段林枝.山西恙虫病35例临床特点分析.山西预防医学杂志，1996，05，20∶5(2)∶68-70
(收稿：1998-05-23 修回：1998-08-10), 百拇医药