射频消融治疗室上性心动过速227例临床报告
作者：刘峰 林祖近 韩虹 包敏春 周朝毅 方志高 吴高俊 罗源 钟志欢 吴红光
单位：温州浙南心血管中心医院(325003)
关键词：心动过速，室上性；导管消融术；病例报告
温州医学院学报/990411 摘 要 目的 总结227例接受射频消融治疗的室上性心动过速病人临床资料。方法 综合分析比较不同类型室上性心动过速消融成功率、X光曝光时间、消融手术时间。结果 227例患者共检测到双径及旁道271条，有效消融旁道及改良慢径共257条，总有效消融率96.9%，103条左侧旁道全部消融成功，双径路及右侧旁道成功率分别为98.0%和87.6%。消融手术时间和X线曝光时间左侧旁道分别为33.6±23.4和13.1±9.2。明显小于双径路和右侧旁道(P<0.01)。结论 射频消融治疗室上性心动过速成功率高，其中尤以左侧游离壁，左后间隔旁道消融最易获得成功。
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射频消融作为根治折返性快速性心律失常如阵发性室上性心动过速、I型房扑、异位房速、特发性室速等其成功率高，并发症少，临床上已获得满意的疗效，近年来陆续在不少医院推广应用[1，2]。我院于1993年起开展该项技术，现将248例室上性心动过速中227例射频消融治疗资料总结报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例 248例室上性心动过速病人，年龄8～70岁，平均46.4岁，其中男146例，女102例，其中227例符合下列条件者接受射频消融治疗：①反复发作症状性快速性心律失常多年；②至少有一次心律失常发作时体表心电图记录结果或者食道心房调搏诱发心动过速的检查结果；③1～2种抗心律失常药物预防治疗无效或者病人不愿长期接受药物治疗；④签字同意接受手术；⑤无导管操作的禁忌证；⑥消融治疗前已停用有关心血管药物5个半衰期以上。
1.2 术前电生理检查 手术前均仔细分析十二导联心电图及食管心房搏捕资料，消融前常规进行心内电生理检测，诊断和鉴别心律失常类型及折返机制，标测旁道或折返环部位，确定消融途径和方案。
, 百拇医药
1.3 消融方法 预激综合征左侧旁道在二尖瓣环心室侧消融，右侧旁道在三尖瓣环心房侧消融，间隔旁道在右心房或左心室侧消融，房室结双径路的消融采用下位法和(或)后位法改良慢径路。房室旁道、慢径标测及消融方法、成功标准均采用中国生物医学工程学会心脏起搏和电生理分会导管消融学组推荐的方案[3]。消融成功指标为①体表心电图Delta波消失，缩短的P-R间期恢复正常；②房室结双径路传导跳跃现象消失和(或)双径路传导特性明显改良(不应期改变)；③心室起搏下室房分离或呈文氏型传导；④多次程序刺激不能诱发心动过速；⑤部分有疑点病人静脉注射异丙肾上腺素或静脉注射ATP进一步证实诊断；⑥随访三个月以上心动过速不复发[3，4]。
2 结果
227例手术者共检测到双径路及旁道共计271条，其中旁道208条，有效消融例数220例，失败或复发例数共7例，有效消融慢性(2例为快径)及旁道257条，无严重并发症发生，总有效消融率为96.9%。不同类型室上性心动过速电生理诊断及消融结果见表1。不同位置旁道及消融结果见表2、3。比较消融不同部位旁道及双径路的成功率和手术操作时间及X线曝光时间等，结果显示左游离壁左后间隔旁道其成功率最高，消融时间最短，AVNRT改良次之，右游离壁和右间隔旁道成功率最低，时间最长。
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表1 227例不同类型室上性心动过速消融结果 类型
消融治疗例数
消融成功例数(%)
1.AVNRT
63
62(98.4)
S-F
61
60(98.4)
F-S
2
2(100.0)
, 百拇医药
2.AVRT
126
124(98.4)
3.WPW±AF
38
34(89.5)
合计
227
220(96.9)
*AVNRT-房室结折返性心动过速包括S-F慢快型、F-S快-慢型；AVRT-房室折返性心动过速；WPW+AF预激综合征伴房颤
表2 不同部位旁道消融成功率 旁道部位
, 百拇医药
消融治疗旁道(条)
消融成功旁道(%)
LFWP
59
59(100.0)
LPSP
44
44(100.0)
RPSP
35
32(91.4)
RASP
26
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21(80.8)
RFWP
44
39(88.6)
合计
208
195(93.8)
*LFWP-左游离壁旁道；LPSP-左后间隔旁道；RPSP-右后
间隔旁道；RASP-右前间隔旁道；RFWP-右游离壁旁道
表3 三组旁道消融成功率及手术和X线曝光时间
治疗
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条数
成功条数(%)
手术时间
(min)
X线曝光时间
(min)
左侧旁道
103
103(100.0)
33.6±23.4**
13.1±9.2
双径路
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63
62(98.4)
49.6±46.3
25.3±12.6
右侧旁道
105
92(87.6)△△
81.6±44.8△△
28.7±19.6△
与右侧旁道比：**P<0.01,与双径路比：△P<0.05，△△P<0.01
3 讨论
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有资料表明[5]，室上速病人的自然病程大都是良性的，且多数不合并有器质性心脏病，若加上适当的药物治疗，其危害性及对自然寿命影响不很大，然而从流行病学的角度来看，射频消融的治疗是相当安全的。本组除少部分(3%)病例消融不成功或复发外，无其他并发症的发生，因此，如何把握射频手术适应证，提高操作者的介入操作技术和消融经验是安全有效地进行射频消融的关键。
首先明确室上速的类型相当重要。从结果来看，本组中无创性电生理除对少数双径路合并旁道或多旁道被漏诊以及间隔部旁道在确定左、右侧困难外，心电图及无创性电生理检查(食管心房调搏)基本上能比较准确的确定室上速类型及旁道位置，与国内不少报道一致。因此术前必须认真仔细阅读心电图和电生理资料，对确定消融途径及手术难易程度有重要的意义。
其次，综合考虑到各类室上速消融治疗的手术操作时间、X线曝光时间及术后复发率或再次手术率，提示左游离壁、左-右后间隔旁道手术操作时间较短，标测容易，消融成功率很高，本组以上两组手术成功率均达100%，因此对刚开始消融单位上述旁道作为适应证，较易获得成功。房室结双径路次之，而右游离壁旁道及右前间隔旁道手术相对较难，操作时间较长，成功率低(平均为87.6%)，复发率高，并且尚需较高的射频能量，这与右游离壁旁道导管难以在三尖瓣口固定，右前间隔旁道靠近希氏束等因素有关[6，7]，建议对选择这一类病人手术应谨慎考虑，以减少病人的痛苦和可能带来的严重并发症发生。
, 百拇医药
参考文献
1 中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要.中华心血管病杂志，1993，21：195
2 Jackman WM,Wang XZ,Fridy KJ,et al.Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-Whits syndrome) by radiofrequency current.N Engl J Med,1991,324:1605
3 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心率失常指南.中国心脏超搏与心电生理杂志，1996，3(10)：114
4 蓝志强，邓华，吴宁等.射频消融左侧房室旁路治疗折返性室上性心动过速的初步体会.中华心血管病杂志，1992，20：215
, 百拇医药
5 Cruz FES,Cheriex EC,Smeets JCRM,et al.Reversibility of tachycardia-induced cardiomyopathy after cure of incessant supraventricular tachycardis.J Am Coll Cardiol,1990,16:739
6 邓华，蓝志强，吴宁等.射频消融右侧房旁路的体会.中华心血管病杂志，1994，22：3
7 Twidale N,Wang XZ,Backman KJ,et al.Factors associated with recurrence of accessory pathway conduction after radiofrequency catheter ablation.PACE,1991,14:2042
(收稿：1999-09-24，修回：1999-10-25), 百拇医药
单位：温州浙南心血管中心医院(325003)
关键词：心动过速，室上性；导管消融术；病例报告
温州医学院学报/990411 摘 要 目的 总结227例接受射频消融治疗的室上性心动过速病人临床资料。方法 综合分析比较不同类型室上性心动过速消融成功率、X光曝光时间、消融手术时间。结果 227例患者共检测到双径及旁道271条，有效消融旁道及改良慢径共257条，总有效消融率96.9%，103条左侧旁道全部消融成功，双径路及右侧旁道成功率分别为98.0%和87.6%。消融手术时间和X线曝光时间左侧旁道分别为33.6±23.4和13.1±9.2。明显小于双径路和右侧旁道(P<0.01)。结论 射频消融治疗室上性心动过速成功率高，其中尤以左侧游离壁，左后间隔旁道消融最易获得成功。
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射频消融作为根治折返性快速性心律失常如阵发性室上性心动过速、I型房扑、异位房速、特发性室速等其成功率高，并发症少，临床上已获得满意的疗效，近年来陆续在不少医院推广应用[1，2]。我院于1993年起开展该项技术，现将248例室上性心动过速中227例射频消融治疗资料总结报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例 248例室上性心动过速病人，年龄8～70岁，平均46.4岁，其中男146例，女102例，其中227例符合下列条件者接受射频消融治疗：①反复发作症状性快速性心律失常多年；②至少有一次心律失常发作时体表心电图记录结果或者食道心房调搏诱发心动过速的检查结果；③1～2种抗心律失常药物预防治疗无效或者病人不愿长期接受药物治疗；④签字同意接受手术；⑤无导管操作的禁忌证；⑥消融治疗前已停用有关心血管药物5个半衰期以上。
1.2 术前电生理检查 手术前均仔细分析十二导联心电图及食管心房搏捕资料，消融前常规进行心内电生理检测，诊断和鉴别心律失常类型及折返机制，标测旁道或折返环部位，确定消融途径和方案。
, 百拇医药
1.3 消融方法 预激综合征左侧旁道在二尖瓣环心室侧消融，右侧旁道在三尖瓣环心房侧消融，间隔旁道在右心房或左心室侧消融，房室结双径路的消融采用下位法和(或)后位法改良慢径路。房室旁道、慢径标测及消融方法、成功标准均采用中国生物医学工程学会心脏起搏和电生理分会导管消融学组推荐的方案[3]。消融成功指标为①体表心电图Delta波消失，缩短的P-R间期恢复正常；②房室结双径路传导跳跃现象消失和(或)双径路传导特性明显改良(不应期改变)；③心室起搏下室房分离或呈文氏型传导；④多次程序刺激不能诱发心动过速；⑤部分有疑点病人静脉注射异丙肾上腺素或静脉注射ATP进一步证实诊断；⑥随访三个月以上心动过速不复发[3，4]。
2 结果
227例手术者共检测到双径路及旁道共计271条，其中旁道208条，有效消融例数220例，失败或复发例数共7例，有效消融慢性(2例为快径)及旁道257条，无严重并发症发生，总有效消融率为96.9%。不同类型室上性心动过速电生理诊断及消融结果见表1。不同位置旁道及消融结果见表2、3。比较消融不同部位旁道及双径路的成功率和手术操作时间及X线曝光时间等，结果显示左游离壁左后间隔旁道其成功率最高，消融时间最短，AVNRT改良次之，右游离壁和右间隔旁道成功率最低，时间最长。
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表1 227例不同类型室上性心动过速消融结果 类型
消融治疗例数
消融成功例数(%)
1.AVNRT
63
62(98.4)
S-F
61
60(98.4)
F-S
2
2(100.0)
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2.AVRT
126
124(98.4)
3.WPW±AF
38
34(89.5)
合计
227
220(96.9)
*AVNRT-房室结折返性心动过速包括S-F慢快型、F-S快-慢型；AVRT-房室折返性心动过速；WPW+AF预激综合征伴房颤
表2 不同部位旁道消融成功率 旁道部位
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消融治疗旁道(条)
消融成功旁道(%)
LFWP
59
59(100.0)
LPSP
44
44(100.0)
RPSP
35
32(91.4)
RASP
26
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21(80.8)
RFWP
44
39(88.6)
合计
208
195(93.8)
*LFWP-左游离壁旁道；LPSP-左后间隔旁道；RPSP-右后
间隔旁道；RASP-右前间隔旁道；RFWP-右游离壁旁道
表3 三组旁道消融成功率及手术和X线曝光时间
治疗
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条数
成功条数(%)
手术时间
(min)
X线曝光时间
(min)
左侧旁道
103
103(100.0)
33.6±23.4**
13.1±9.2
双径路
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63
62(98.4)
49.6±46.3
25.3±12.6
右侧旁道
105
92(87.6)△△
81.6±44.8△△
28.7±19.6△
与右侧旁道比：**P<0.01,与双径路比：△P<0.05，△△P<0.01
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有资料表明[5]，室上速病人的自然病程大都是良性的，且多数不合并有器质性心脏病，若加上适当的药物治疗，其危害性及对自然寿命影响不很大，然而从流行病学的角度来看，射频消融的治疗是相当安全的。本组除少部分(3%)病例消融不成功或复发外，无其他并发症的发生，因此，如何把握射频手术适应证，提高操作者的介入操作技术和消融经验是安全有效地进行射频消融的关键。
首先明确室上速的类型相当重要。从结果来看，本组中无创性电生理除对少数双径路合并旁道或多旁道被漏诊以及间隔部旁道在确定左、右侧困难外，心电图及无创性电生理检查(食管心房调搏)基本上能比较准确的确定室上速类型及旁道位置，与国内不少报道一致。因此术前必须认真仔细阅读心电图和电生理资料，对确定消融途径及手术难易程度有重要的意义。
其次，综合考虑到各类室上速消融治疗的手术操作时间、X线曝光时间及术后复发率或再次手术率，提示左游离壁、左-右后间隔旁道手术操作时间较短，标测容易，消融成功率很高，本组以上两组手术成功率均达100%，因此对刚开始消融单位上述旁道作为适应证，较易获得成功。房室结双径路次之，而右游离壁旁道及右前间隔旁道手术相对较难，操作时间较长，成功率低(平均为87.6%)，复发率高，并且尚需较高的射频能量，这与右游离壁旁道导管难以在三尖瓣口固定，右前间隔旁道靠近希氏束等因素有关[6，7]，建议对选择这一类病人手术应谨慎考虑，以减少病人的痛苦和可能带来的严重并发症发生。
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参考文献
1 中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要.中华心血管病杂志，1993，21：195
2 Jackman WM,Wang XZ,Fridy KJ,et al.Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-Whits syndrome) by radiofrequency current.N Engl J Med,1991,324:1605
3 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心率失常指南.中国心脏超搏与心电生理杂志，1996，3(10)：114
4 蓝志强，邓华，吴宁等.射频消融左侧房室旁路治疗折返性室上性心动过速的初步体会.中华心血管病杂志，1992，20：215
, 百拇医药
5 Cruz FES,Cheriex EC,Smeets JCRM,et al.Reversibility of tachycardia-induced cardiomyopathy after cure of incessant supraventricular tachycardis.J Am Coll Cardiol,1990,16:739
6 邓华，蓝志强，吴宁等.射频消融右侧房旁路的体会.中华心血管病杂志，1994，22：3
7 Twidale N,Wang XZ,Backman KJ,et al.Factors associated with recurrence of accessory pathway conduction after radiofrequency catheter ablation.PACE,1991,14:2042
(收稿：1999-09-24，修回：1999-10-25), 百拇医药