颅脑外伤术后再手术原因分析
作者：郑侠 诸葛启钏
单位：郑侠 瑞安市人民医院神经外科(325200)；诸葛启钏 温州医学院附属第一医院神经外科(325027)
关键词：
温州医学院学报/990428 我院自1993年9月至1997年10月共手术治疗脑外伤患者805例，其中40例经第二次手术。笔者对再手术的原因及教训分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男30例，女10例，年龄16～62岁，平均41岁。伤后均有不同程度意识障碍，按GCS评分：3～5分13例，6～8分19例，9～13分8例。
1.2 再次手术时间 术后24小时内26例，24小时至7天11例，>7天3例。意识变化：25例第一次手术后意识障碍好转，但6小时内迅速恶化18例，24小时内恶化4例，3天内恶化2例，1例1周后意识恶化；15例手术后因意识障碍无好转或加重并出现瞳孔散大、颅内压增高、骨窗张力增高而行头颅CT复查。
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1.3 再次手术位置可分为 ①原手术区域及邻近部位：包括术后病灶内再出血、脑水肿和脑梗死，骨窗周围并发迟发血肿。②非手术部位：对冲部位脑挫裂伤、颅骨骨折的基础上并发迟发血肿。
1.4 结果 存活35例，其中良好28例，重残7例，死亡5例。
2 讨论
2.1 术后再出血或并发迟发血肿是再手术的最主要原因。
2.1.1 术中止血不彻底是术后再手术的主要原因。笔者认为以下几点值得注意。①术中低血压：广泛脑挫裂伤合并脑疝患者，术前大剂量使用脱水剂，特别是合并出血的患者，病人血容量严重不足。而在高颅压下血压能维持正常甚至偏高，术后随着血肿及挫裂伤病灶清除，血压下降，常出现较低水平。部分小的破裂血管在低血压下没有明显出血，但由于麻醉拔管、躁动不安、吸痰等因素可使血压升高，而诱发再度出血，并形成血肿(本组4例)。②骨窗设计较小：特别是急性硬膜下血肿，累及范围广，且常合并广泛脑表面挫裂伤。由于病情进展快，早期头颅CT常不能真实反映手术时血肿与挫裂伤范围。因骨瓣小，所以易遗漏骨窗外颅内出血灶，且止血困难(本组3例)。其次急性硬膜外血肿因骨折线较长，止血不彻底，手术野外板障出血再次形成血肿(本组2例)。③出血灶处理不当：本组3例因急性硬膜外血肿清除后，可能因骨窗下硬膜与内板分离过多，虽经明胶海绵压迫悬吊硬脑膜，无明显出血，但术后头颅CT复查示骨窗外较大硬膜外血肿形成而再度手术。
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2.1.2 减压后出血：多见于急性血肿对侧已有脑组织及血管损伤或颅骨骨折的情况。由于急性血肿清除或去骨瓣后填塞作用消失而继发对侧迟发性血肿[1]，本组较多见共16例(其中11例存在对侧颅骨骨折，5例存在脑挫裂伤)。其次由于颅内巨大血肿去除后，可使颅内压骤降，或术后使用脱水剂、过度换气，可致颅内压下降，由于皮层静脉受牵拉，使硬脑膜与颅骨内板分离，血管断裂形成急性硬膜下或硬膜外血肿(本组2例)。
2.1.3 凝血机制障碍：脑组织富含促凝血因子，当受到创伤后再释放这种因子入血液循环，启动纤溶与凝血作用，引起局部消耗性凝血障碍[2]。本组8例血小板计数下降和凝血酶原时间延长，另1例术前肝功能不良。
2.1.4 脑血管收缩机制障碍：由于脑外伤后脑血流量减少，脑缺血缺氧，脑血管自动调节功能趋于麻痹，血管床扩张，使毛细血管压力明显升高。但由于血肿占位和脑肿胀作用，使毛细血管内外压力差小，尚不至于出血。而一旦血肿清除后，脑压下降，血液即从不稳定血管壁漏出，融合扩大成新的血肿。
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2.2 术后脑水肿也是再手术的一个重要原因 由于骨窗设计较小，术后减压不彻底(本组1例)，其次由于对挫裂伤病灶清除不彻底，术后坏死脑组织液化而行再次手术治疗(本组4例)。
2.3 预防措施 ①及时纠正血容量不足，防止低血容量性休克。②发现血小板较低时，应适当补充。③术中骨瓣设计要充分，手术野应暴露清楚，手术减压必须彻底，术中止血要确切，无渗血点，血压较低时应待血压回升以观察止血效果；6小时内术后血肿与手术止血不理想关系较大[3]。④术中尽量保护供血动脉和引流静脉。⑤若一侧急性血肿去除后，颅内压降低不明显或出现急性脑膨出，特别是对侧头颅CT显示脑挫裂伤或小血肿，颅骨骨折或术中发现对侧瞳孔散大，应将对侧钻孔探查[1]，即使探查阴性，术后也应及时复查头颅CT。
及时发现迟发血肿关键在于严密观察与及时诊断，对有危险因素存在的病人，特别对有凝血功能异常、术前头颅CT显示多发颅骨骨折、多发颅内血肿、巨大颅内出血者，一旦有意识变化应及时复查头颅CT，尤其是术后三天内应动态复查。个别早期临床表现不明显通过颅内监护也可发现一些术后血肿[4]。
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参考文献
1 刘敬业，张赛，只达石.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿.中华神经外科学，1997，1∶35～36
2 Palmer JD,Sparrow OC,Iannotti F.Postoperative hematoma:a 5-year survey and identification of avoidable risk factors.Neurosurgery,1994,35∶1061
3 William AS, Taylor FRCS,Nichloas WM,et al.Timing of Postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care.J Neurosurg,1995,82∶48
4 Bullock R, Hannemann CO, Murray L,et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass.J Neurosurg,1990,72∶9
(收稿：1999-03-17，修回：1999-06-03), 百拇医药
单位：郑侠 瑞安市人民医院神经外科(325200)；诸葛启钏 温州医学院附属第一医院神经外科(325027)
关键词：
温州医学院学报/990428 我院自1993年9月至1997年10月共手术治疗脑外伤患者805例，其中40例经第二次手术。笔者对再手术的原因及教训分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男30例，女10例，年龄16～62岁，平均41岁。伤后均有不同程度意识障碍，按GCS评分：3～5分13例，6～8分19例，9～13分8例。
1.2 再次手术时间 术后24小时内26例，24小时至7天11例，>7天3例。意识变化：25例第一次手术后意识障碍好转，但6小时内迅速恶化18例，24小时内恶化4例，3天内恶化2例，1例1周后意识恶化；15例手术后因意识障碍无好转或加重并出现瞳孔散大、颅内压增高、骨窗张力增高而行头颅CT复查。
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1.3 再次手术位置可分为 ①原手术区域及邻近部位：包括术后病灶内再出血、脑水肿和脑梗死，骨窗周围并发迟发血肿。②非手术部位：对冲部位脑挫裂伤、颅骨骨折的基础上并发迟发血肿。
1.4 结果 存活35例，其中良好28例，重残7例，死亡5例。
2 讨论
2.1 术后再出血或并发迟发血肿是再手术的最主要原因。
2.1.1 术中止血不彻底是术后再手术的主要原因。笔者认为以下几点值得注意。①术中低血压：广泛脑挫裂伤合并脑疝患者，术前大剂量使用脱水剂，特别是合并出血的患者，病人血容量严重不足。而在高颅压下血压能维持正常甚至偏高，术后随着血肿及挫裂伤病灶清除，血压下降，常出现较低水平。部分小的破裂血管在低血压下没有明显出血，但由于麻醉拔管、躁动不安、吸痰等因素可使血压升高，而诱发再度出血，并形成血肿(本组4例)。②骨窗设计较小：特别是急性硬膜下血肿，累及范围广，且常合并广泛脑表面挫裂伤。由于病情进展快，早期头颅CT常不能真实反映手术时血肿与挫裂伤范围。因骨瓣小，所以易遗漏骨窗外颅内出血灶，且止血困难(本组3例)。其次急性硬膜外血肿因骨折线较长，止血不彻底，手术野外板障出血再次形成血肿(本组2例)。③出血灶处理不当：本组3例因急性硬膜外血肿清除后，可能因骨窗下硬膜与内板分离过多，虽经明胶海绵压迫悬吊硬脑膜，无明显出血，但术后头颅CT复查示骨窗外较大硬膜外血肿形成而再度手术。
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2.1.2 减压后出血：多见于急性血肿对侧已有脑组织及血管损伤或颅骨骨折的情况。由于急性血肿清除或去骨瓣后填塞作用消失而继发对侧迟发性血肿[1]，本组较多见共16例(其中11例存在对侧颅骨骨折，5例存在脑挫裂伤)。其次由于颅内巨大血肿去除后，可使颅内压骤降，或术后使用脱水剂、过度换气，可致颅内压下降，由于皮层静脉受牵拉，使硬脑膜与颅骨内板分离，血管断裂形成急性硬膜下或硬膜外血肿(本组2例)。
2.1.3 凝血机制障碍：脑组织富含促凝血因子，当受到创伤后再释放这种因子入血液循环，启动纤溶与凝血作用，引起局部消耗性凝血障碍[2]。本组8例血小板计数下降和凝血酶原时间延长，另1例术前肝功能不良。
2.1.4 脑血管收缩机制障碍：由于脑外伤后脑血流量减少，脑缺血缺氧，脑血管自动调节功能趋于麻痹，血管床扩张，使毛细血管压力明显升高。但由于血肿占位和脑肿胀作用，使毛细血管内外压力差小，尚不至于出血。而一旦血肿清除后，脑压下降，血液即从不稳定血管壁漏出，融合扩大成新的血肿。
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2.2 术后脑水肿也是再手术的一个重要原因 由于骨窗设计较小，术后减压不彻底(本组1例)，其次由于对挫裂伤病灶清除不彻底，术后坏死脑组织液化而行再次手术治疗(本组4例)。
2.3 预防措施 ①及时纠正血容量不足，防止低血容量性休克。②发现血小板较低时，应适当补充。③术中骨瓣设计要充分，手术野应暴露清楚，手术减压必须彻底，术中止血要确切，无渗血点，血压较低时应待血压回升以观察止血效果；6小时内术后血肿与手术止血不理想关系较大[3]。④术中尽量保护供血动脉和引流静脉。⑤若一侧急性血肿去除后，颅内压降低不明显或出现急性脑膨出，特别是对侧头颅CT显示脑挫裂伤或小血肿，颅骨骨折或术中发现对侧瞳孔散大，应将对侧钻孔探查[1]，即使探查阴性，术后也应及时复查头颅CT。
及时发现迟发血肿关键在于严密观察与及时诊断，对有危险因素存在的病人，特别对有凝血功能异常、术前头颅CT显示多发颅骨骨折、多发颅内血肿、巨大颅内出血者，一旦有意识变化应及时复查头颅CT，尤其是术后三天内应动态复查。个别早期临床表现不明显通过颅内监护也可发现一些术后血肿[4]。
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参考文献
1 刘敬业，张赛，只达石.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿.中华神经外科学，1997，1∶35～36
2 Palmer JD,Sparrow OC,Iannotti F.Postoperative hematoma:a 5-year survey and identification of avoidable risk factors.Neurosurgery,1994,35∶1061
3 William AS, Taylor FRCS,Nichloas WM,et al.Timing of Postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care.J Neurosurg,1995,82∶48
4 Bullock R, Hannemann CO, Murray L,et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass.J Neurosurg,1990,72∶9
(收稿：1999-03-17，修回：1999-06-03), 百拇医药