腋下小切口肺切除术
作者：章响艳 吴亦志 涂韶松 朱江 许咏冬
单位：浙江省丽水地区医院心胸外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990418 肺切除术后，胸壁肌肉大片切开损伤，致病人延迟恢复，并发症增加。腋下小切口在胸外科广泛应用于肺大疱切除术，随着微创外科的广泛开展，该切口被用于胸外科其他手术。本文总结我院胸外科使用腋下小切口行肺切除术的经验。
1 临床资料
从1997年10月至1999年3月，我院采用腋下小切口行肺切除术共9例，男6例，女3例。年龄29岁至73岁，平均55.3岁。原发性肺癌行肺叶切除术6例，肺炎性假瘤2例，肺转移性肿瘤1例。左上肺手术(包括楔形切除)4例，右上叶2例，左下叶2例，右中叶切除1例。本组肺癌病人均为T1或T2病人，胸部CT检查未发现明显淋巴转移。主要因年龄大、伴有阻塞性肺气肿而选择该切口4例，出于美容考虑2例。
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2 手术方法及结果
2.1 方法 静脉复合麻醉，插双腔管气管插管，取标准侧卧位，术侧上肢向头部上举并固定于头架上。皮肤切口取腋下背阔肌前缘，斜行向下止于腋前线处，切口长度取决于手术要求，一般为10～13cm。切开皮肤、皮下组织，稍加游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后略作牵拉，沿前锯肌肌纤维走行方向钝性分开至肋间肌表面，经肋间正中切开肋间肌进胸。放入两副小号胸廓牵开器将胸内视野打开(牵开肋间肌及背阔肌)，牵开后手术视野范围可达6cm×10cm的棱形空间，以术者能单手方便操作为要求。常规行病变肺叶切除术及肺门、隆突和气管旁淋巴结清扫术。术后常规放置胸腔闭式引流管，肋间使用5号Dexon缝线跨肋骨缝合，再将前锯肌缝合数针，缝合皮下组织及皮肤。
上肺叶切除应从第四肋间进胸，中下叶切除则选用第五肋间。
2.2 结果 术中及术后均无并发症发生，术中出血量150～800ml，平均378±224ml；引流量150～600ml。2例未输血，另7例输血200～800ml，平均280ml。术后次日拔胸腔引流管2例，第二天拔管6例，第三天拔管1例。术后当天即可部分恢复上肢和肩部活动，手术侧上肢及肩关节活动受限不明显；术后第1天下床活动2例，第2天下床活动3例，其余4例均在3～5天下床活动。开、关胸时间均在15分钟内完成。所有肺癌病例均行肺门、隆突及上纵隔淋巴结清扫。术后伤口疼痛均轻微，持续时间短。由于切口采用腋下小切口，当上肢自然下垂时，前后胸部均看不到手术痕迹。
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3 讨论
肺切除术的标准切口用胸部后外侧或前外侧切口。该切口存在出血多、损伤大，术后疼痛剧等缺陷，影响术后有效咳嗽排痰，特别是年老病人心肺功能不全者，明显延缓病人恢复时间，增加并发症。
腋下小切口由于伤口小，切口入路避免了胸壁肌肉的横断损伤，并且不切除肋骨，背阔肌不受损伤，仅前锯肌顺纤维走行分开，故胸壁肌肉创伤小，出血少，术中牵开胸腔时不用牵拉肩胛骨，故术后伤口疼痛轻、持续时间短，术后患侧肩关节及上肢活动受影响小，上肢活动受限明显减轻，利于术后患者肺功能的恢复和胸部物理治疗，有利于术后早期下床活动及生活自理，从而利于患者术后有效咳痰及胸部物理治疗[1～4]，减少了与卧床有关的并发症如深静脉血栓形成等，尤其适合于老年患者及体瘦患者。
由于伤口采取腋下藏匿式微小切口，当患者将上肢自然下垂时，前后胸壁无手术痕迹，故伤口美观性强，满足美容的要求，尤其适合于年青及女性患者。
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采用腋下小切口行肺部手术的关键，我们的经验与杨跃[4]颇有同感：①掌握好适应证。由于此切口具手术视野小的特殊性，病例选择应慎重，根据我们有限的经验，如果肺脏肿块较大，估计与周围脏器有粘连，明显增加了手术难度，则避免该切口。Tovar[3]对已行肺叶切除术的病人使用小切口行全肺切除术。我们认为对胸腔粘连严重者，尽量避免使用该切口，因对肋膈角及胸顶部位的分离存在一定的困难，显露的确不如胸腔标准切口。②术前麻醉须行气管双腔管插管，使术中肺塌陷满意，术野显露良好；垫好患者胸下的垫桥，尽可能将术侧肺门区托起，以便于暴露和游离肺门。③体形不宜过胖。胸壁过厚势必导致切口牵开困难而增加手术难度。④术者必须有清楚的解剖概念、娴熟的手术技巧、准确而轻盈的操纵、默契的手术配合，和应付术中发生意外的能力。严防肺动脉撕裂等意外情况发生。我们的工作也尚处于初步阶段，选择T1或T2病例、术前检查没有淋巴结转移的病例，随着经验的积累，逐步扩大手术指征。
Tovar使用腋下小切口行肺切除术积累了丰富的经验，结合肋间神经冷冻疗法，基本祛除了术后疼痛，避免了术后镇痛剂的使用，体能恢复更快，全肺切除术后一天即可出院[2,3]。
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参考文献
1 Tovar EA,Roethe RA,Weissig MD,et al.Muscle-sparing minithoracotomy with intercostal nerve cryoanalgesia:an improved method for major lung resections.Am Surg,1998,64(11)∶1109～1115
2 One-day admission for lung lobectomy:an incidental result of a clinical pathway.Ann Thorac Surg,1998,65(3)∶803～806
3 Tovar EA.Minimally invasive approach for pneumonectomy culminating in an outpatient procedure.Chest,1998,114(5)∶1454～1458
4 杨跃，叶国经，田欣等.腋下小切口在肺部手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(1)∶21～22
(收稿：1999-07-02), http://www.100md.com
单位：浙江省丽水地区医院心胸外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990418 肺切除术后，胸壁肌肉大片切开损伤，致病人延迟恢复，并发症增加。腋下小切口在胸外科广泛应用于肺大疱切除术，随着微创外科的广泛开展，该切口被用于胸外科其他手术。本文总结我院胸外科使用腋下小切口行肺切除术的经验。
1 临床资料
从1997年10月至1999年3月，我院采用腋下小切口行肺切除术共9例，男6例，女3例。年龄29岁至73岁，平均55.3岁。原发性肺癌行肺叶切除术6例，肺炎性假瘤2例，肺转移性肿瘤1例。左上肺手术(包括楔形切除)4例，右上叶2例，左下叶2例，右中叶切除1例。本组肺癌病人均为T1或T2病人，胸部CT检查未发现明显淋巴转移。主要因年龄大、伴有阻塞性肺气肿而选择该切口4例，出于美容考虑2例。
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2 手术方法及结果
2.1 方法 静脉复合麻醉，插双腔管气管插管，取标准侧卧位，术侧上肢向头部上举并固定于头架上。皮肤切口取腋下背阔肌前缘，斜行向下止于腋前线处，切口长度取决于手术要求，一般为10～13cm。切开皮肤、皮下组织，稍加游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后略作牵拉，沿前锯肌肌纤维走行方向钝性分开至肋间肌表面，经肋间正中切开肋间肌进胸。放入两副小号胸廓牵开器将胸内视野打开(牵开肋间肌及背阔肌)，牵开后手术视野范围可达6cm×10cm的棱形空间，以术者能单手方便操作为要求。常规行病变肺叶切除术及肺门、隆突和气管旁淋巴结清扫术。术后常规放置胸腔闭式引流管，肋间使用5号Dexon缝线跨肋骨缝合，再将前锯肌缝合数针，缝合皮下组织及皮肤。
上肺叶切除应从第四肋间进胸，中下叶切除则选用第五肋间。
2.2 结果 术中及术后均无并发症发生，术中出血量150～800ml，平均378±224ml；引流量150～600ml。2例未输血，另7例输血200～800ml，平均280ml。术后次日拔胸腔引流管2例，第二天拔管6例，第三天拔管1例。术后当天即可部分恢复上肢和肩部活动，手术侧上肢及肩关节活动受限不明显；术后第1天下床活动2例，第2天下床活动3例，其余4例均在3～5天下床活动。开、关胸时间均在15分钟内完成。所有肺癌病例均行肺门、隆突及上纵隔淋巴结清扫。术后伤口疼痛均轻微，持续时间短。由于切口采用腋下小切口，当上肢自然下垂时，前后胸部均看不到手术痕迹。
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3 讨论
肺切除术的标准切口用胸部后外侧或前外侧切口。该切口存在出血多、损伤大，术后疼痛剧等缺陷，影响术后有效咳嗽排痰，特别是年老病人心肺功能不全者，明显延缓病人恢复时间，增加并发症。
腋下小切口由于伤口小，切口入路避免了胸壁肌肉的横断损伤，并且不切除肋骨，背阔肌不受损伤，仅前锯肌顺纤维走行分开，故胸壁肌肉创伤小，出血少，术中牵开胸腔时不用牵拉肩胛骨，故术后伤口疼痛轻、持续时间短，术后患侧肩关节及上肢活动受影响小，上肢活动受限明显减轻，利于术后患者肺功能的恢复和胸部物理治疗，有利于术后早期下床活动及生活自理，从而利于患者术后有效咳痰及胸部物理治疗[1～4]，减少了与卧床有关的并发症如深静脉血栓形成等，尤其适合于老年患者及体瘦患者。
由于伤口采取腋下藏匿式微小切口，当患者将上肢自然下垂时，前后胸壁无手术痕迹，故伤口美观性强，满足美容的要求，尤其适合于年青及女性患者。
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采用腋下小切口行肺部手术的关键，我们的经验与杨跃[4]颇有同感：①掌握好适应证。由于此切口具手术视野小的特殊性，病例选择应慎重，根据我们有限的经验，如果肺脏肿块较大，估计与周围脏器有粘连，明显增加了手术难度，则避免该切口。Tovar[3]对已行肺叶切除术的病人使用小切口行全肺切除术。我们认为对胸腔粘连严重者，尽量避免使用该切口，因对肋膈角及胸顶部位的分离存在一定的困难，显露的确不如胸腔标准切口。②术前麻醉须行气管双腔管插管，使术中肺塌陷满意，术野显露良好；垫好患者胸下的垫桥，尽可能将术侧肺门区托起，以便于暴露和游离肺门。③体形不宜过胖。胸壁过厚势必导致切口牵开困难而增加手术难度。④术者必须有清楚的解剖概念、娴熟的手术技巧、准确而轻盈的操纵、默契的手术配合，和应付术中发生意外的能力。严防肺动脉撕裂等意外情况发生。我们的工作也尚处于初步阶段，选择T1或T2病例、术前检查没有淋巴结转移的病例，随着经验的积累，逐步扩大手术指征。
Tovar使用腋下小切口行肺切除术积累了丰富的经验，结合肋间神经冷冻疗法，基本祛除了术后疼痛，避免了术后镇痛剂的使用，体能恢复更快，全肺切除术后一天即可出院[2,3]。
, 百拇医药
参考文献
1 Tovar EA,Roethe RA,Weissig MD,et al.Muscle-sparing minithoracotomy with intercostal nerve cryoanalgesia:an improved method for major lung resections.Am Surg,1998,64(11)∶1109～1115
2 One-day admission for lung lobectomy:an incidental result of a clinical pathway.Ann Thorac Surg,1998,65(3)∶803～806
3 Tovar EA.Minimally invasive approach for pneumonectomy culminating in an outpatient procedure.Chest,1998,114(5)∶1454～1458
4 杨跃，叶国经，田欣等.腋下小切口在肺部手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(1)∶21～22
(收稿：1999-07-02), http://www.100md.com