无异常Q波的肥厚型心肌病17例心电图分析
作者：王毅
单位：温州市第三人民医院内科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990449 心电图(ECG)对肥厚型心肌病(HCM)的诊断意义愈来愈受到重视。Ryan等[1]认为ECG检出HCM的阳性率(97%)比超声心动图(UCG)(92%)要高，Gregor等[2]认为在HCM病人中ECG变化早于形态学上的改变。目前，对HCM患者的直系亲属及竞技运动员用ECG做筛选手段已达成共识。HCM特征性ECG表现为“柳叶刀”样Q波改变，而无异常Q波表现的HCM的ECG特征易被忽视，笔者总结17例无异常Q波的HCM患者ECG资料，旨在提高其认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男14例，女3例；平均年龄45.1岁(13至65岁)；17例中全心肥厚2例，室间隔肥厚12例，游离壁肥厚3例。UCG诊断14例，其中梗阻型5例，非梗阻型9例；磁共振诊断3例，均为游离壁增厚。误诊为冠心病者4例，其中误诊为急性心肌梗死行静脉内溶栓者2例。
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1.2 HCM分型与诊断 参照程氏[2]的分型方法，将所有病例分为全心肥厚、室间隔或合并室间隔肥厚、游离壁(包括心尖部)肥厚。HCM虽有相应的症状、体征及ECG表现、X线胸片、血流动力学等所见，但诊断多依靠磁共振或UCG检查，一般认为室间隔肥厚以UCG为好，而游离壁及心尖肥厚以磁共振为佳。本组患者以UCG为诊断基础，对UCG阴性而临床高度怀疑者作磁共振检查。
1.3 心电图表现
1.3.1 ST-T改变：T波倒置共17例，ST段有意义改变14例。其中单纯T波倒置3例，ST段压低伴T波倒置11例，ST段提高伴T波倒置3例。
1.3.2 左室高电压：共3例，其中1例合并右室肥大。其左胸导联T波倒置深度平均13mm(10～18mm)，ST段压低平均3mm(2～5mm)，与非左室高电压患者比较差异有显著性(P<0.005)，均系室间隔肥厚型。
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1.3.3 小Q波：“生理性”q波指q波振幅小于1/4R波、时限小于0.04秒。有小Q波共11例，2例全心肥厚型均见下壁导联有q波；7例室间隔肥厚型出现q波导联，高侧壁2例，下壁+前侧壁3例，高侧壁+前侧壁2例；游离壁肥厚型下壁及高侧壁导联q波各1例。
2 讨论
2.1 重视小Q波 本组小Q波发生率64%(11/17)，如何认识它的临床意义值得探讨，病理性和“生理性”Q波在心电向量上只是程度不同，亦是人为所定。而不同导联上Q波的产生与下列因素有关：导联位置、心肌肥厚部位和程度、对应壁肥厚程度的相异性，故临床上有HCM症状时，如不典型胸痛、晕厥、气短而ECG只出现小Q波，亦应引起重视。下壁导联小Q波往往反应侧壁的肥厚，这时UCG检查更应仔细地探测游离壁有无肥厚。
2.2 重视T波倒置的病因分析 T波倒置的原因很多，大多数无临床意义，故易导致医生对T波倒置的忽视。本组T波倒置达100%，比程氏等[3]报道的要高，可能与本组均因有明显症状而住院的病人有关。T波倒置往往很深，可达10～25mm，以左胸导联为明显。过去认为T波倒置往往有左室高电压，但本组只有3例伴有左室高电压，说明左室高电压并不敏感。Yamaguchi等[4]认为左胸导联“巨大深倒T波”是心尖肥厚型心肌病的特征性表现，但国内报道更多见于室间隔肥厚，原因尚不清。
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2.3 ST段提高亦不能忽视 本组有4例出现ST段提高，其中3例在V1～V3，1例局限于V4～V5，ST段提高正对应心肌肥厚的室壁，提示与室壁运动异常有关。本组有2例因ST段提高误诊为急性心肌梗死而行静脉内溶栓治疗，本人认为条件允许时应尽量作UCG以排除HCM。
2.4 重视ST段的压低 肥厚心肌存在相对的缺血状态，但冠脉较粗大，冠状动脉造影发现冠脉狭窄者仍很罕见。Maron等[5]认为HCM可能存在小血管病变。有报道ST段压低明显的患者预后差。在ECG上难和冠心病区别，必要时应做冠脉造影。
2.5 及时正确诊断HCM的重要性 HCM多见于青年人，这组人群平时活动量较大，患者与家属多不重视，常不及时就诊。目前，用UCG或磁共振来普查筛选不切实际，而ECG方便、费用低，更符合我国的国情，故提高对HCM的ECG表现的认识十分必要。
, 百拇医药
参考文献
1 Ryan MP,Cleland JG,French JA,et al.The stardard electrocardiogram as a screening test for hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,76∶689～694
2 Greger P,Windimsky P,Cervenka V,et al.Electrocardiographic changes can precede the development of myocardial hypertrophy in the setting of hypertrophic cardiopathy,Int J Cardiol,1989,23∶335
3 程显声，程晓荷，李坤成等.80例肥厚型心肌病的临床分型.临床心血管杂志，1998，14∶131
4 Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy.Curr.Probl Cardiol,1993,18∶639
5 Factor SM,Butany J,Sole MJ,et al.Pathologic fibrosis and matrix connective tissue in the subaortic myocardium of patients with hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol,1991,17∶1343
(收稿：1999-01-18，修回：1999-03-26), http://www.100md.com
单位：温州市第三人民医院内科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990449 心电图(ECG)对肥厚型心肌病(HCM)的诊断意义愈来愈受到重视。Ryan等[1]认为ECG检出HCM的阳性率(97%)比超声心动图(UCG)(92%)要高，Gregor等[2]认为在HCM病人中ECG变化早于形态学上的改变。目前，对HCM患者的直系亲属及竞技运动员用ECG做筛选手段已达成共识。HCM特征性ECG表现为“柳叶刀”样Q波改变，而无异常Q波表现的HCM的ECG特征易被忽视，笔者总结17例无异常Q波的HCM患者ECG资料，旨在提高其认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男14例，女3例；平均年龄45.1岁(13至65岁)；17例中全心肥厚2例，室间隔肥厚12例，游离壁肥厚3例。UCG诊断14例，其中梗阻型5例，非梗阻型9例；磁共振诊断3例，均为游离壁增厚。误诊为冠心病者4例，其中误诊为急性心肌梗死行静脉内溶栓者2例。
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1.2 HCM分型与诊断 参照程氏[2]的分型方法，将所有病例分为全心肥厚、室间隔或合并室间隔肥厚、游离壁(包括心尖部)肥厚。HCM虽有相应的症状、体征及ECG表现、X线胸片、血流动力学等所见，但诊断多依靠磁共振或UCG检查，一般认为室间隔肥厚以UCG为好，而游离壁及心尖肥厚以磁共振为佳。本组患者以UCG为诊断基础，对UCG阴性而临床高度怀疑者作磁共振检查。
1.3 心电图表现
1.3.1 ST-T改变：T波倒置共17例，ST段有意义改变14例。其中单纯T波倒置3例，ST段压低伴T波倒置11例，ST段提高伴T波倒置3例。
1.3.2 左室高电压：共3例，其中1例合并右室肥大。其左胸导联T波倒置深度平均13mm(10～18mm)，ST段压低平均3mm(2～5mm)，与非左室高电压患者比较差异有显著性(P<0.005)，均系室间隔肥厚型。
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1.3.3 小Q波：“生理性”q波指q波振幅小于1/4R波、时限小于0.04秒。有小Q波共11例，2例全心肥厚型均见下壁导联有q波；7例室间隔肥厚型出现q波导联，高侧壁2例，下壁+前侧壁3例，高侧壁+前侧壁2例；游离壁肥厚型下壁及高侧壁导联q波各1例。
2 讨论
2.1 重视小Q波 本组小Q波发生率64%(11/17)，如何认识它的临床意义值得探讨，病理性和“生理性”Q波在心电向量上只是程度不同，亦是人为所定。而不同导联上Q波的产生与下列因素有关：导联位置、心肌肥厚部位和程度、对应壁肥厚程度的相异性，故临床上有HCM症状时，如不典型胸痛、晕厥、气短而ECG只出现小Q波，亦应引起重视。下壁导联小Q波往往反应侧壁的肥厚，这时UCG检查更应仔细地探测游离壁有无肥厚。
2.2 重视T波倒置的病因分析 T波倒置的原因很多，大多数无临床意义，故易导致医生对T波倒置的忽视。本组T波倒置达100%，比程氏等[3]报道的要高，可能与本组均因有明显症状而住院的病人有关。T波倒置往往很深，可达10～25mm，以左胸导联为明显。过去认为T波倒置往往有左室高电压，但本组只有3例伴有左室高电压，说明左室高电压并不敏感。Yamaguchi等[4]认为左胸导联“巨大深倒T波”是心尖肥厚型心肌病的特征性表现，但国内报道更多见于室间隔肥厚，原因尚不清。
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2.3 ST段提高亦不能忽视 本组有4例出现ST段提高，其中3例在V1～V3，1例局限于V4～V5，ST段提高正对应心肌肥厚的室壁，提示与室壁运动异常有关。本组有2例因ST段提高误诊为急性心肌梗死而行静脉内溶栓治疗，本人认为条件允许时应尽量作UCG以排除HCM。
2.4 重视ST段的压低 肥厚心肌存在相对的缺血状态，但冠脉较粗大，冠状动脉造影发现冠脉狭窄者仍很罕见。Maron等[5]认为HCM可能存在小血管病变。有报道ST段压低明显的患者预后差。在ECG上难和冠心病区别，必要时应做冠脉造影。
2.5 及时正确诊断HCM的重要性 HCM多见于青年人，这组人群平时活动量较大，患者与家属多不重视，常不及时就诊。目前，用UCG或磁共振来普查筛选不切实际，而ECG方便、费用低，更符合我国的国情，故提高对HCM的ECG表现的认识十分必要。
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参考文献
1 Ryan MP,Cleland JG,French JA,et al.The stardard electrocardiogram as a screening test for hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,76∶689～694
2 Greger P,Windimsky P,Cervenka V,et al.Electrocardiographic changes can precede the development of myocardial hypertrophy in the setting of hypertrophic cardiopathy,Int J Cardiol,1989,23∶335
3 程显声，程晓荷，李坤成等.80例肥厚型心肌病的临床分型.临床心血管杂志，1998，14∶131
4 Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy.Curr.Probl Cardiol,1993,18∶639
5 Factor SM,Butany J,Sole MJ,et al.Pathologic fibrosis and matrix connective tissue in the subaortic myocardium of patients with hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol,1991,17∶1343
(收稿：1999-01-18，修回：1999-03-26), http://www.100md.com