数字减影血管造影选择性动脉栓塞治疗顽固性鼻出血
作者：余昶 周为中 胡文豪 范良好
单位：(温州医学院附属第一医院DSA室，温州，325000)
关键词：鼻出血；数字减影血管造影；血管栓塞术
温州医学院学报000119 摘 要：目的：探讨数字减影血管造影选择性动脉栓塞对顽固性鼻出血的治疗意义。方法：对8例经多次后鼻孔填塞失败的顽固性鼻出血患者在DSA下行超选择血管栓塞术。结果：全部病例栓塞成功，无一例出现严重并发症。结论：对于顽固性鼻出血患者，在保守治疗失败的情况下，选择性动脉栓塞术是治疗的最佳选择。
分类号：R765.23 文献标识码：B
文章编号：1000-2138 (2000) 01-0046-02▲
鼻出血是一种常见的临床症状，一般采用电灼、冷冻、鼻孔填塞及支持、止血药物治疗多能治愈。但发生于鼻腔后部的顽固性鼻出血是耳鼻咽喉科的急、重症之一，采用后鼻孔填塞有时难以治愈，而结扎颈外动脉则有较多的并发症，如再出血、头痛、面部感觉减退等。自1998年以来，我科应用数字减影血管造影(DSA)技术，成功地治愈了8例经鼻腔填塞止血失败的顽固性鼻出血患者，无一例出现严重并发症，效果满意。现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 8例均为鼻腔后部反复大出血、经2次以上正确后鼻孔及鼻腔填塞、静脉点滴止血药、输血等治疗止血失败者。男7例，女1例，年龄31～62岁，平均43岁。其中外伤后出血2例，鼻咽癌放疗后出血1例，鼻咽部手术后出血3例，不明原因出血2例。
1.2 操作方法 患者在不取出鼻腔及后鼻孔填塞物的情况下，常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，将5F“Headhunter(猎头)”或“Cobra” 导管选择性地置于颈外动脉主干行DSA。观察颈外动脉分支及走行情况、颌内动脉及面动脉出血分支的造影剂外溢程度及显影范围，有无畸型血管及动脉瘤，以及颌内动脉与颈内动脉、椎动脉间有无交通支等。当确定出血血管分支后将导丝导入出血分支，再插入导管，注入造影剂观察无误后注入栓塞剂(明胶海绵或弹簧圈)。栓塞后再次造影检查。
2 结果
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8例经颈外动脉主干造影，显示左侧出血3例，右侧出血4例，双侧出血1例，均有不同程度的颌内动脉畸形、扭曲、增粗，其中2例可见肿瘤血管、肿瘤染色，1例见动脉瘤，5例见小动脉分支杂乱、扭曲，本组中未见面动脉出血。经明胶海绵或弹簧圈超选择性栓塞颌内动脉后立即止血，再次DSA检查未见出血。全部病例随访至今无再次出血。
例1男，36岁，因双侧鼻腔翼管切除术后5天出现右鼻腔大出血入院。DSA表现：右颌内动脉末端见一6.1mm×6.3mm囊状动脉瘤，边缘光整(见图1)。用明胶海绵条及弹簧圈栓塞后再行DSA，未见动脉瘤显影(见图2)。
图1：右颌内动脉见囊状动脉瘤 图2：栓塞后行DSA动脉瘤未显影
例2 男，41岁，因鼻腔、鼻咽、鼻窦纤维血管瘤摘除术后7天出现左鼻腔大出血入院。DSA表现：左上颌窦后壁见肿瘤血管，呈分叶状网状血管网，肿瘤内血管粗细不匀，实质期肿瘤染色明显，供血动脉为左上颌动脉(见图3)。用明胶海绵条栓塞后再行DSA肿瘤血管未显影，未见肿瘤染色(见图4)。
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本组中有6例于栓塞后第2天出现轻重不等的栓塞侧头痛、面部感觉减退，1例出现发热，体温达38.6℃。所有症状均于1周内消失。
3 讨论
顽固性鼻出血多为颈外动脉的分支颌内动脉或面动脉破裂引起。Elden[1]指出，熟练地应用血管造影并栓塞责任血管的止血方法是目前诊治顽固性鼻出血最新、最有效、较为安全的措施。通过 DSA 栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%[2，3]。在栓塞血管前行血管造影并在出血时找到责任血管是止血成功的关键。本组8例均找到责任血管而治愈。从理论上讲，血管栓塞术因阻断了出血部位的末梢血管而达到止血目的。临床上也发现多数鼻腔后部的出血是由一侧颌内动脉的分支破裂所致。但由于鼻腔丰富的侧支循环、颈外动脉各分支交通或变异、或与对侧颈外动脉系统的吻合，在不出血时不能确定责任血管情况下，如果只栓塞一侧颌内动脉可能达不到止血目的；若能同时栓塞同侧面动脉和对侧颌内动脉，止血效果更为可靠。Vitek[2]报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉则成功率达97%。本组1例采用此方法止血后未再出血。
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图3：左上颌动脉供血左上颌窦壁见肿瘤血管及肿瘤染色
图4：用明胶海绵条栓塞后肿瘤血管、肿瘤染色消失
DSA 血管栓塞术的优点是：①利用DSA的实时减影和路标指示，导管可以迅速而正确地插入到靶血管；②可以贴近出血点或在颌内动脉、面动脉的末梢进行栓塞，有很高的成功率，并减少并发症的发生；③DSA图像可储存，供反复观察使用。但要注意本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质、严重的动脉粥样硬化，严重肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者视为禁忌证。栓塞剂的种类较多，本组主要采用明胶海绵和弹簧圈。
当然，颈外动脉结扎亦不失为一种经济、有效的方法。但因其创伤较大，且只能阻断较大的动脉，从而易造成因未完全闭塞的血管或侧支血流形成所致的再次出血。我们认为，结扎失败后若再行血管造影栓塞治疗会因导管无法进入颈外动脉分支而无法成功，故不提倡先行颈外动脉结扎。
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血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血为明显有效的治疗方法，但要预防并发症的发生。最常见的并发症为暂时性脑缺血引发的神经系统症状[1]，如头痛、发热、面部感觉减退等，若出现类似情况，对症处理一周后痊愈。另外文献报道[2～5]有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并有死亡的病例报道。本组未出现严重并发症，说明是可以预防的。防止并发症的关键在于：①避免栓塞剂返流到颈内动脉(栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉之间有无异常交通支)；②在颌内动脉末梢进行栓塞；③栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死；④避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时一定要先用造影剂观察血管内血液流速及血流方向，与所定目标一致时方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。
数字减影血管造影栓塞鼻出血的靶动脉是一项具有较高临床应用价值的新技术，已证实有良好的效果，但在应用此技术时应注意预防并发症的产生，以期达到满意的治疗效果。■
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作者简介：余昶(1971.10-)，男，温州人，住院医师，主要研究介入诊断治疗。
参考文献：
[1] Elden I,Montanera W,Terbrugge K,et al.Angiographic embolization for the treatment of epistaxis： A review of 108 cases [J]. Otolaryngol HeadNeck Surg,1994,111(1)：44.
[2] Vitek J. Idiopathic intractable epistaxis： endovascular therapy [J].Adiology. 1991,181：113-116.
[3] Siniluoto TM,Leinonen AS, Karttunen AI,et al. Embolization for the treatment of posterior epistaxis[J],Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119：837-841.
[4] 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞治疗头颈部疾病的严重并发症[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4：216-219.
[5] 侯铁宁，杨占泉，宋建国等.血管造影与血管栓塞术在头颈部疾病中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6：78-79.
收稿日期：1999-10-18
改稿日期：1999-12-01, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院DSA室，温州，325000)
关键词：鼻出血；数字减影血管造影；血管栓塞术
温州医学院学报000119 摘 要：目的：探讨数字减影血管造影选择性动脉栓塞对顽固性鼻出血的治疗意义。方法：对8例经多次后鼻孔填塞失败的顽固性鼻出血患者在DSA下行超选择血管栓塞术。结果：全部病例栓塞成功，无一例出现严重并发症。结论：对于顽固性鼻出血患者，在保守治疗失败的情况下，选择性动脉栓塞术是治疗的最佳选择。
分类号：R765.23 文献标识码：B
文章编号：1000-2138 (2000) 01-0046-02▲
鼻出血是一种常见的临床症状，一般采用电灼、冷冻、鼻孔填塞及支持、止血药物治疗多能治愈。但发生于鼻腔后部的顽固性鼻出血是耳鼻咽喉科的急、重症之一，采用后鼻孔填塞有时难以治愈，而结扎颈外动脉则有较多的并发症，如再出血、头痛、面部感觉减退等。自1998年以来，我科应用数字减影血管造影(DSA)技术，成功地治愈了8例经鼻腔填塞止血失败的顽固性鼻出血患者，无一例出现严重并发症，效果满意。现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 8例均为鼻腔后部反复大出血、经2次以上正确后鼻孔及鼻腔填塞、静脉点滴止血药、输血等治疗止血失败者。男7例，女1例，年龄31～62岁，平均43岁。其中外伤后出血2例，鼻咽癌放疗后出血1例，鼻咽部手术后出血3例，不明原因出血2例。
1.2 操作方法 患者在不取出鼻腔及后鼻孔填塞物的情况下，常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，将5F“Headhunter(猎头)”或“Cobra” 导管选择性地置于颈外动脉主干行DSA。观察颈外动脉分支及走行情况、颌内动脉及面动脉出血分支的造影剂外溢程度及显影范围，有无畸型血管及动脉瘤，以及颌内动脉与颈内动脉、椎动脉间有无交通支等。当确定出血血管分支后将导丝导入出血分支，再插入导管，注入造影剂观察无误后注入栓塞剂(明胶海绵或弹簧圈)。栓塞后再次造影检查。
2 结果
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8例经颈外动脉主干造影，显示左侧出血3例，右侧出血4例，双侧出血1例，均有不同程度的颌内动脉畸形、扭曲、增粗，其中2例可见肿瘤血管、肿瘤染色，1例见动脉瘤，5例见小动脉分支杂乱、扭曲，本组中未见面动脉出血。经明胶海绵或弹簧圈超选择性栓塞颌内动脉后立即止血，再次DSA检查未见出血。全部病例随访至今无再次出血。
例1男，36岁，因双侧鼻腔翼管切除术后5天出现右鼻腔大出血入院。DSA表现：右颌内动脉末端见一6.1mm×6.3mm囊状动脉瘤，边缘光整(见图1)。用明胶海绵条及弹簧圈栓塞后再行DSA，未见动脉瘤显影(见图2)。
图1：右颌内动脉见囊状动脉瘤 图2：栓塞后行DSA动脉瘤未显影
例2 男，41岁，因鼻腔、鼻咽、鼻窦纤维血管瘤摘除术后7天出现左鼻腔大出血入院。DSA表现：左上颌窦后壁见肿瘤血管，呈分叶状网状血管网，肿瘤内血管粗细不匀，实质期肿瘤染色明显，供血动脉为左上颌动脉(见图3)。用明胶海绵条栓塞后再行DSA肿瘤血管未显影，未见肿瘤染色(见图4)。
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本组中有6例于栓塞后第2天出现轻重不等的栓塞侧头痛、面部感觉减退，1例出现发热，体温达38.6℃。所有症状均于1周内消失。
3 讨论
顽固性鼻出血多为颈外动脉的分支颌内动脉或面动脉破裂引起。Elden[1]指出，熟练地应用血管造影并栓塞责任血管的止血方法是目前诊治顽固性鼻出血最新、最有效、较为安全的措施。通过 DSA 栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%[2，3]。在栓塞血管前行血管造影并在出血时找到责任血管是止血成功的关键。本组8例均找到责任血管而治愈。从理论上讲，血管栓塞术因阻断了出血部位的末梢血管而达到止血目的。临床上也发现多数鼻腔后部的出血是由一侧颌内动脉的分支破裂所致。但由于鼻腔丰富的侧支循环、颈外动脉各分支交通或变异、或与对侧颈外动脉系统的吻合，在不出血时不能确定责任血管情况下，如果只栓塞一侧颌内动脉可能达不到止血目的；若能同时栓塞同侧面动脉和对侧颌内动脉，止血效果更为可靠。Vitek[2]报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉则成功率达97%。本组1例采用此方法止血后未再出血。
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图3：左上颌动脉供血左上颌窦壁见肿瘤血管及肿瘤染色
图4：用明胶海绵条栓塞后肿瘤血管、肿瘤染色消失
DSA 血管栓塞术的优点是：①利用DSA的实时减影和路标指示，导管可以迅速而正确地插入到靶血管；②可以贴近出血点或在颌内动脉、面动脉的末梢进行栓塞，有很高的成功率，并减少并发症的发生；③DSA图像可储存，供反复观察使用。但要注意本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质、严重的动脉粥样硬化，严重肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者视为禁忌证。栓塞剂的种类较多，本组主要采用明胶海绵和弹簧圈。
当然，颈外动脉结扎亦不失为一种经济、有效的方法。但因其创伤较大，且只能阻断较大的动脉，从而易造成因未完全闭塞的血管或侧支血流形成所致的再次出血。我们认为，结扎失败后若再行血管造影栓塞治疗会因导管无法进入颈外动脉分支而无法成功，故不提倡先行颈外动脉结扎。
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血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血为明显有效的治疗方法，但要预防并发症的发生。最常见的并发症为暂时性脑缺血引发的神经系统症状[1]，如头痛、发热、面部感觉减退等，若出现类似情况，对症处理一周后痊愈。另外文献报道[2～5]有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并有死亡的病例报道。本组未出现严重并发症，说明是可以预防的。防止并发症的关键在于：①避免栓塞剂返流到颈内动脉(栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉之间有无异常交通支)；②在颌内动脉末梢进行栓塞；③栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死；④避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时一定要先用造影剂观察血管内血液流速及血流方向，与所定目标一致时方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。
数字减影血管造影栓塞鼻出血的靶动脉是一项具有较高临床应用价值的新技术，已证实有良好的效果，但在应用此技术时应注意预防并发症的产生，以期达到满意的治疗效果。■
, http://www.100md.com
作者简介：余昶(1971.10-)，男，温州人，住院医师，主要研究介入诊断治疗。
参考文献：
[1] Elden I,Montanera W,Terbrugge K,et al.Angiographic embolization for the treatment of epistaxis： A review of 108 cases [J]. Otolaryngol HeadNeck Surg,1994,111(1)：44.
[2] Vitek J. Idiopathic intractable epistaxis： endovascular therapy [J].Adiology. 1991,181：113-116.
[3] Siniluoto TM,Leinonen AS, Karttunen AI,et al. Embolization for the treatment of posterior epistaxis[J],Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119：837-841.
[4] 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞治疗头颈部疾病的严重并发症[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4：216-219.
[5] 侯铁宁，杨占泉，宋建国等.血管造影与血管栓塞术在头颈部疾病中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6：78-79.
收稿日期：1999-10-18
改稿日期：1999-12-01, http://www.100md.com