CT定位锥颅引流治疗外伤性硬脑膜外血肿
作者：叶锦平 王保平 梅一民 林伟 何士科 张翼
单位：(丽水地区医院 神经外科，浙江 丽水 323000)
关键词：外伤性硬脑膜外血肿；CT定位；引流；尿激酶
温州医学院学报000228 [摘 要] 目的:探讨CT定位下锥颅尿激酶溶凝后引流治疗外伤性硬脑膜外血肿的临床实践与应用价值。 方法:49例外伤性硬脑膜外血肿在CT定位下直接锥颅穿刺血肿，留置引流管注入尿激酶，使血肿液化后经引流管排出。 结果:48例经2～4次重复注入尿激酶溶凝引流，2～5d后血肿基本消失。1例第二次注药后少量再出血，未再次注药。无一例出现并发症或改为开颅血肿清除术。结论:CT定位，局麻下锥颅置入引流管，注入尿激酶溶凝后引流血肿，是治疗外伤性硬脑膜外血肿一种安全有效、创伤小、简便易行的好方法。它适用于急性、亚急性及慢性未发生脑疝的外伤性硬膜外血肿。
, 百拇医药 [中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0151-02
以最小的手术创伤使疾病获得治疗，是当今外科发展所追求的目标之一。随着现代医学技术的发展和应用，临床上很多颅内血肿可以在CT定位下锥颅直接穿刺血肿，经多次注入尿激酶(UK)，使血肿液化后分次被引流排出颅外。从1998年6月至1999年7月，我们用这种方法治疗外伤性硬脑膜外血肿(TEDH) 49例(占同期外伤性硬脑膜外血肿的62%)，取得了良好的效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男38例，女11例。年龄5～71岁，平均31.3岁。
1.2 受伤原因 车祸伤 30例，跌伤6例，打击伤4例，坠落伤9例。
, 百拇医药 1.3 症状与体征 伤后有原发昏迷34例，昏迷时间<0.5h 20例，0.5～6h 12例，>6h 2例。头痛32例，呕吐21例。有颅底骨折7例，肢体瘫痪3例，癫痫发作2例。
1.4 辅助检查 本组病例全部经CT检查并确诊，头颅X线摄片检查6例。①血肿部位：以额、颞、顶部为主35例，枕部、顶枕部、颞枕部9例。左侧21例，右侧19例，双侧4例。骑跨横窦2例，颅后窝3例。②血肿量：按多田氏公式V＝1/2长×宽×层面厚度计算，颅后窝17～31ml，幕上28～82ml，平均49ml。③占位效应：侧脑室受压38例，四脑室受压1例，中线结构移位25例，环池四叠体池受压8例。④颅内其他合并伤：脑挫伤9例，脑内或硬脑膜下少量血肿5例，颅骨线性骨折32例，粉碎性骨折3例。
2 手术方法及结果
2.1 手术时间 伤后9h、12h、17h手术各1例，24h～3d手术32例，3～7d手术12例，9d、12d手术各1例。
, 百拇医药
2.2 手术方法 ①确定锥颅点：一般选择血肿的中心作为穿刺点。利用头颅CT片，根据血肿与眉间、枕外隆突、外耳道口、蝶骨嵴、顶结节、矢状线等解剖标志关系，经测量计算后在头皮上准确地标出血肿中心的投影点，即为锥孔进颅点。②锥颅置管：局麻下，用颅锥直接穿透头皮钻一骨孔，有时就可以看见有暗紫色陈旧性血液从钻颅孔中溢出。取一根内径3mm，前端带有3～4个侧孔的硅胶管，置入硬脑膜外血肿中心，深度一般3～5cm。③注入UK后引流血肿：首先用注射器轻轻抽出液态部分血肿，用少量生理盐水冲冼。向血肿腔内注入UK(国产)1～3万单位/生理盐水3～5毫升，夹闭引流管，并严密观察，6～12h后开放，记录引流量。重复注药引流血肿2～3次后可复查CT，根据CT复查情况决定是否再次注药、或调整引流管深度后再注药，如血肿大部分消失即可拔除引流管。
2.3 结果 本组中48例经重复注药2～4次，连续引流2～5d后血肿基本消失。平均注药2.7次、引流时间3.3d。其中1例在第二次注药引流后，复查CT发现有少量再出血，但由于残存血肿总量不足20ml，因而不作再次注药。其中45例拔除引流管2～6d后复查头颅CT，均显示血肿完全消失。临床症状明显好转，无一例出现并发症或改为开颅手术。
, 百拇医药
3 讨论
外伤性硬脑膜外血肿传统的治疗方法大致可分为：大血肿采用骨瓣开颅血肿清除术，小血肿保守治疗[1]。开颅血肿清除，创伤大，术后反应重，可出现一些并发症；保守治疗，硬脑膜外血肿吸收速度慢，部分病人血肿周围可形成包膜而长期不吸收或发生机化[2] 。为此，我们利用CT定位原理、纤溶酶原激活物——UK的溶解血肿作用，使患者在极小创伤下接受治疗，它具有定位准确、操作简单、创伤轻微、清除血肿彻底、并发症少、恢复快和住院时间短的优点，因而很容易被病人接受。采用这种微创伤外科方法治疗，可以使很多外伤性硬脑膜外血肿避免了开颅手术，也使一些偏大的、原来需要较长时间保守治疗的血肿可以在短时间内治愈。
我们认为，这种方法适用于：①血肿量大于30ml(后颅窝>20ml)，可伴有中线结构移位、脑室受压、环池变窄，但未发生脑疝者。②虽然血肿量不足30ml或20ml，如血肿比较圆厚，估计保守治疗血肿吸收较困难，或伴有较严重的头痛、呕吐等症状。③特别适合年幼年老体弱、身体条件差不能耐受开颅手术的病人。必须指出本方法不能迅速清除硬脑膜外血肿而降低颅内压解除脑疝，对已发生或估计短时间内可能发生脑疝的病人不宜用此法治疗，要尽快作开颅血肿清除术，因而它不能完全代替传统的治疗方法。由于早期的血肿自凝力差，周围出血可能未完全停止，注入UK后可能会再出血，所以一般血肿形成1～2d 后手术比较安全。本组1例伤后12h手术，二次注药后发现再出血。亚急性期的血肿已开始部分液化，未液化的血凝块极易被UK溶解而引流；慢性期的血肿内部纤溶亢进，血凝块多有自溶，也很容易被引流清除[3]。
, 百拇医药
手术及整个过程的注意点：①定位要准确。②锥颅点尽量要避开颅骨上大的血管沟(如脑膜中动脉沟)和骨折线，不要正对静脉窦钻颅置管，以免引起新的出血。③如颅骨上有粉碎性骨折，切忌在碎骨片上锥颅，应在头皮作一小切口，直视下钻孔或避开碎骨片钻孔比较安全。④基础与临床研究表明[4] ：血肿腔内注入UK6h后血凝块开始溶解，12h达到溶解最佳状态，12～24h保持最佳状态，因而注药后尽可能在12h后开放引流管。但如血肿比较大，为了尽快降低颅内压防止脑疝发生，可在注药4～6h后开放引流。⑤本方法为非开放直视手术，在钻颅和注药过程中都有潜在再出血的危险，所以要注意观察。避免夜间注药夹闭引流管，特别在后半夜很难观察，如再出血不能及时发现。头颅CT扫描是观察残余血肿量、引流管位置、有无再出血的最佳方法，一般注药引流血肿2～3次后可作CT复查。
我们体会，CT定位下锥颅放置引流管、尿激酶溶凝后引流血肿，确实为外伤性硬脑膜外血肿提供了一种简便、安全、有效的治疗手段；对于一定血肿量的外伤性硬脑膜外血肿，用这种方法治疗优于开颅血肿清除术或非手术治疗。并且多数外伤性硬脑膜外血肿可采用这种方法治疗。
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作者简介：叶锦平(1965-)，男，浙江缙云人，丽水地区医院神经外科主治医师。
参考文献
[1] 刘明锋主编.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1992.261.
[2] 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨[J].中华神经外科杂志，1995，11 (3)：161.
[3] 张子平，陈锦峰，林章雅，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(1)：19.
[4] 朱毅，韩世福，于微，等.CT引导立体定向手术治疗老年高血压脑出血的临床与基础研究[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(2)：10.
收稿日期：2000-01-07
修回日期：2000-02-29, 百拇医药
单位：(丽水地区医院 神经外科，浙江 丽水 323000)
关键词：外伤性硬脑膜外血肿；CT定位；引流；尿激酶
温州医学院学报000228 [摘 要] 目的:探讨CT定位下锥颅尿激酶溶凝后引流治疗外伤性硬脑膜外血肿的临床实践与应用价值。 方法:49例外伤性硬脑膜外血肿在CT定位下直接锥颅穿刺血肿，留置引流管注入尿激酶，使血肿液化后经引流管排出。 结果:48例经2～4次重复注入尿激酶溶凝引流，2～5d后血肿基本消失。1例第二次注药后少量再出血，未再次注药。无一例出现并发症或改为开颅血肿清除术。结论:CT定位，局麻下锥颅置入引流管，注入尿激酶溶凝后引流血肿，是治疗外伤性硬脑膜外血肿一种安全有效、创伤小、简便易行的好方法。它适用于急性、亚急性及慢性未发生脑疝的外伤性硬膜外血肿。
, 百拇医药 [中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0151-02
以最小的手术创伤使疾病获得治疗，是当今外科发展所追求的目标之一。随着现代医学技术的发展和应用，临床上很多颅内血肿可以在CT定位下锥颅直接穿刺血肿，经多次注入尿激酶(UK)，使血肿液化后分次被引流排出颅外。从1998年6月至1999年7月，我们用这种方法治疗外伤性硬脑膜外血肿(TEDH) 49例(占同期外伤性硬脑膜外血肿的62%)，取得了良好的效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男38例，女11例。年龄5～71岁，平均31.3岁。
1.2 受伤原因 车祸伤 30例，跌伤6例，打击伤4例，坠落伤9例。
, 百拇医药 1.3 症状与体征 伤后有原发昏迷34例，昏迷时间<0.5h 20例，0.5～6h 12例，>6h 2例。头痛32例，呕吐21例。有颅底骨折7例，肢体瘫痪3例，癫痫发作2例。
1.4 辅助检查 本组病例全部经CT检查并确诊，头颅X线摄片检查6例。①血肿部位：以额、颞、顶部为主35例，枕部、顶枕部、颞枕部9例。左侧21例，右侧19例，双侧4例。骑跨横窦2例，颅后窝3例。②血肿量：按多田氏公式V＝1/2长×宽×层面厚度计算，颅后窝17～31ml，幕上28～82ml，平均49ml。③占位效应：侧脑室受压38例，四脑室受压1例，中线结构移位25例，环池四叠体池受压8例。④颅内其他合并伤：脑挫伤9例，脑内或硬脑膜下少量血肿5例，颅骨线性骨折32例，粉碎性骨折3例。
2 手术方法及结果
2.1 手术时间 伤后9h、12h、17h手术各1例，24h～3d手术32例，3～7d手术12例，9d、12d手术各1例。
, 百拇医药
2.2 手术方法 ①确定锥颅点：一般选择血肿的中心作为穿刺点。利用头颅CT片，根据血肿与眉间、枕外隆突、外耳道口、蝶骨嵴、顶结节、矢状线等解剖标志关系，经测量计算后在头皮上准确地标出血肿中心的投影点，即为锥孔进颅点。②锥颅置管：局麻下，用颅锥直接穿透头皮钻一骨孔，有时就可以看见有暗紫色陈旧性血液从钻颅孔中溢出。取一根内径3mm，前端带有3～4个侧孔的硅胶管，置入硬脑膜外血肿中心，深度一般3～5cm。③注入UK后引流血肿：首先用注射器轻轻抽出液态部分血肿，用少量生理盐水冲冼。向血肿腔内注入UK(国产)1～3万单位/生理盐水3～5毫升，夹闭引流管，并严密观察，6～12h后开放，记录引流量。重复注药引流血肿2～3次后可复查CT，根据CT复查情况决定是否再次注药、或调整引流管深度后再注药，如血肿大部分消失即可拔除引流管。
2.3 结果 本组中48例经重复注药2～4次，连续引流2～5d后血肿基本消失。平均注药2.7次、引流时间3.3d。其中1例在第二次注药引流后，复查CT发现有少量再出血，但由于残存血肿总量不足20ml，因而不作再次注药。其中45例拔除引流管2～6d后复查头颅CT，均显示血肿完全消失。临床症状明显好转，无一例出现并发症或改为开颅手术。
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3 讨论
外伤性硬脑膜外血肿传统的治疗方法大致可分为：大血肿采用骨瓣开颅血肿清除术，小血肿保守治疗[1]。开颅血肿清除，创伤大，术后反应重，可出现一些并发症；保守治疗，硬脑膜外血肿吸收速度慢，部分病人血肿周围可形成包膜而长期不吸收或发生机化[2] 。为此，我们利用CT定位原理、纤溶酶原激活物——UK的溶解血肿作用，使患者在极小创伤下接受治疗，它具有定位准确、操作简单、创伤轻微、清除血肿彻底、并发症少、恢复快和住院时间短的优点，因而很容易被病人接受。采用这种微创伤外科方法治疗，可以使很多外伤性硬脑膜外血肿避免了开颅手术，也使一些偏大的、原来需要较长时间保守治疗的血肿可以在短时间内治愈。
我们认为，这种方法适用于：①血肿量大于30ml(后颅窝>20ml)，可伴有中线结构移位、脑室受压、环池变窄，但未发生脑疝者。②虽然血肿量不足30ml或20ml，如血肿比较圆厚，估计保守治疗血肿吸收较困难，或伴有较严重的头痛、呕吐等症状。③特别适合年幼年老体弱、身体条件差不能耐受开颅手术的病人。必须指出本方法不能迅速清除硬脑膜外血肿而降低颅内压解除脑疝，对已发生或估计短时间内可能发生脑疝的病人不宜用此法治疗，要尽快作开颅血肿清除术，因而它不能完全代替传统的治疗方法。由于早期的血肿自凝力差，周围出血可能未完全停止，注入UK后可能会再出血，所以一般血肿形成1～2d 后手术比较安全。本组1例伤后12h手术，二次注药后发现再出血。亚急性期的血肿已开始部分液化，未液化的血凝块极易被UK溶解而引流；慢性期的血肿内部纤溶亢进，血凝块多有自溶，也很容易被引流清除[3]。
, 百拇医药
手术及整个过程的注意点：①定位要准确。②锥颅点尽量要避开颅骨上大的血管沟(如脑膜中动脉沟)和骨折线，不要正对静脉窦钻颅置管，以免引起新的出血。③如颅骨上有粉碎性骨折，切忌在碎骨片上锥颅，应在头皮作一小切口，直视下钻孔或避开碎骨片钻孔比较安全。④基础与临床研究表明[4] ：血肿腔内注入UK6h后血凝块开始溶解，12h达到溶解最佳状态，12～24h保持最佳状态，因而注药后尽可能在12h后开放引流管。但如血肿比较大，为了尽快降低颅内压防止脑疝发生，可在注药4～6h后开放引流。⑤本方法为非开放直视手术，在钻颅和注药过程中都有潜在再出血的危险，所以要注意观察。避免夜间注药夹闭引流管，特别在后半夜很难观察，如再出血不能及时发现。头颅CT扫描是观察残余血肿量、引流管位置、有无再出血的最佳方法，一般注药引流血肿2～3次后可作CT复查。
我们体会，CT定位下锥颅放置引流管、尿激酶溶凝后引流血肿，确实为外伤性硬脑膜外血肿提供了一种简便、安全、有效的治疗手段；对于一定血肿量的外伤性硬脑膜外血肿，用这种方法治疗优于开颅血肿清除术或非手术治疗。并且多数外伤性硬脑膜外血肿可采用这种方法治疗。
, 百拇医药
作者简介：叶锦平(1965-)，男，浙江缙云人，丽水地区医院神经外科主治医师。
参考文献
[1] 刘明锋主编.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1992.261.
[2] 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨[J].中华神经外科杂志，1995，11 (3)：161.
[3] 张子平，陈锦峰，林章雅，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(1)：19.
[4] 朱毅，韩世福，于微，等.CT引导立体定向手术治疗老年高血压脑出血的临床与基础研究[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(2)：10.
收稿日期：2000-01-07
修回日期：2000-02-29, 百拇医药