74例流行性出血热死因分析
作者：黄玉魁 杜元才
单位：黄玉魁 杜元才 莒南县医院 山东莒南县 276000
关键词：流行性出血热；死因；多器官功能衰竭
华夏医学990135 流行性出血热(EHF)主要死于急性肾功能衰竭(ARF)及序贯引起的多器官功能衰竭(MOF)。笔者对我院1995年以来死亡的EHF患者74例进行分析，探讨其死亡原因与MOF的关系，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组74例均符合1986年南京全国流行性出血热会议诊断及分型标准，同时有两个以上器官功能完全或不完全衰竭。男51例，女23例，年龄19～80岁，平均为41.91岁。
1.2 死亡期分布 EHF主要死于少尿期ARF，其次为多尿期水、电解质紊乱。74例流行性出血热死亡病期分布为：发热期1例(1.35%)，休克期2例(2.70)，少尿期31例(41.90%)，多尿期15例(20.27%)，恢复期6例(8.11%)，发热、休克期3例(4.05%)，休克、少尿期9例(12.16%)，发热、休克、少尿期7例(9.46%)。
1.3 EHF各病期器官衰竭的数目和分布 见表1。
表1 流行性出血热各病期器官功能衰竭数目及分布(n) 衰竭器官
发
热
期
休
克
期
少
尿
期
多
尿
期
恢
复
期
发热、休克期
休克、少尿期
发热、休克、少尿期
%
肾
1
2
44
5
2
2
9
7
97.30
肺
0
1
9
2
0
2
4
3
28.43
肝
7
4
3
0
0
1
6
4
33.78
脑
1
1
21
12
2
1
6
5
66.22
胰
0
0
1
3
1
0
0
0
6.76
心血管
2
17
12
2
2
3
9
7
72.97
消化道
0
2
11
1
0
1
5
4
32.43
造血凝血
系统
5
15
27
3
1
2
9
7
93.23
1.4 症状及实验室检查结果
1.4.1 肾脏 本组72例出现少尿，少尿时间最长者6d，其中21例无尿(尿量<50ml/d)，9例休克与少尿重叠，7例发热、休克及少尿三期重叠，15例血尿，4例尿中有膜状物，BuN为24.99～66.05mmol/L。
1.4.2 心血管 低血压休克36例，19例血压下降为0，7例顽固性休克，休克时间最长者达6d，终死于休克。高血容量及心衰18例，肺水肿11例，心肌受损50例，心律失常21例。
1.4.3 造血、凝血系统 类白血病样反应者32例，外周血白细胞最高达56.4×109/L,68例有皮肤、粘膜出血及出凝血时间延长，血小板(8～50)×109/L。
1.4.4 消化道出血 24例，其中大出血者13例，失血量最多(呕血和便血)2 200ml。
1.4.5 神志障碍 49例，其中昏迷38例，伴抽搐、谵语、躁动34例，低钠性脑水肿34例，脑疝形成4例，3例死于脑出血。
1.4.6 肺 呼吸困难、紫绀12例，听诊闻及罗音14例，其中4例出现成人呼吸窘迫综合征。
1.4.7 肝 25例GPT 200～400u，7例PP下降及A/G倒置，2例出现黄疸。
1.4.8 高渗性糖尿病昏迷 5例，血糖最高者达52.73mmol/L，血浆渗透压410mosm/L。
按照MOF的定义和诊断标准[1]，74例在临床分期中出现的器官功能衰竭表现，其衰竭的数目以肾脏为多(97.30%)，其次为造血、凝血系统(93.32%)，如表1所示。本组中2衰者8例(10.81%)，3衰12例(16.22%)，4衰18例(24.32%)，5衰21例(28.38%)，6衰15例(20.27%)。
2 讨论
MOF是指心、脑、肺、肝、肾、消化道、造血凝血等两个以上器官或系统同时短期内相继发生功能衰竭的病理状态。EHF临床表现多变，病情凶险，并发症多，病死率高。其主要死因与MOF发病相关因素有以下几方面。
2.1 严重感染 EHF患者在发热期，病毒及毒素的作用，导致广泛的血管内皮及脏器实质细胞损害，引起血管脆性及通透性增加，舒缩功能障碍，并由此造成一系列病理生理变化[2]。由于上述原因，血液分布失衡，有效血容量降低，组织灌注减少，各重要脏器缺血缺氧，早期器官功能减退，后期功能衰竭。本组74例均为重型及危重型EHF，发热期均有明显的病毒血症，揭示严重的病毒感染可引起相应的病理损害，是导致MOF最常见和重要的因素。
2.2 免疫功能紊乱 有资料表明[3]早期Ⅰ型变态反应在EHF的主要作用为先导，为Ⅲ型变态反应创造了条件。其特点是体液免疫亢进，细胞免疫受抑制，补体下降，循环免疫复合物形成[4]，中、后期循环免疫复合物沉着增多，在血管通透性增强的基础上导致越来越多的免疫复合物沉积于血管壁、肾脏等组织，在补体参与下使血管造成免疫病理损伤，致血管壁通透性进一步增强，水肿、变性和坏死，出现低血压休克、出血及ARF等各种表现，更进一步加重了MOF的进展。本组36例有较长时间的中毒失血性低血压休克及部分病例伴有DIC，13例发生消化道大出血，从而导致有效血容量不足，微循环灌注不良，更加剧了微循环障碍，组织灌注减少，重要脏器缺血缺氧，进而多脏器序贯性、渐进性地发生功能衰竭。
2.3 器官之间的功能相互关系 由于内脏器官之间存在着相互依赖的关系，当一个脏器发生功能衰竭时其他器官很容易受累而造成恶性循环。肾脏是EHF病程中受损最重的器官，由于肾功不全，血液内含氮代谢产物增高以及水、电解质紊乱，对中枢神经系统影响较大，如本组49例脑衰，其中有34例低钠性脑水肿。另一方面，休克的血浆内血栓素浓度升高，可促使DIC与呼吸窘迫综合征的发生，而DIC的发生必然再次加重器官的缺血、缺氧，导致内脏出血及器官功能进一步损伤以致衰竭。本组13例死于消化道大出血，15例血尿，尿中有膜状物者4例，共有72例ARF，死于少尿期31例，表明EHF主要死于ARF及序贯引起的MOF。
EHF并发MOF是一种严重而复杂的疾病状态，往往是不可逆转的病理生理过程，病死率高，因此必须严密观察患者的血压、心、脑、肺、肾等重要脏器的功能，避免MOF的发生。消除致病因子(素)，早期行抗病毒及免疫治疗是减轻EHF病理损害的重要环节，亦是预防MOF的关键，避免休克的发生或缩短休克时间，对治疗成败至关重要。本组36例出现低血压休克，最重者休克长达6d，终死于休克并DIC。EHF低血压休克常为MOF先导，对血压偏低者应严密观察血压变化，避免一切诱发休克的因素，如有先兆应及时扩容，采用抗血浆外渗治疗措施，改善微循环，维持体液平衡。一旦发生休克应尽快纠正，以防造成ARF及序贯引起MOF。EHF少尿期ARF是重要的死亡原因之一，应及时采用护肾、扩张肾血管及应用利尿剂，纠正水、电解质紊乱及代谢性酸中毒[5]。当发生MOF时必须及时应用相应器官复能药物，有条件时早行器官功能代替疗法，如人工肾等。
从本组资料所见每例均有2个以上器官功能衰竭，4衰以上病例共54例(72.97%)，大多数在入院后2～4d发生MOF，数个器官在短期内先后累及，维持生命的各种功能迅速障碍而死亡。且累及器官的多少与病死率有密切关系，累及器官愈多，病死率愈高。因此早期积极的治疗EHF，预防MOF的发生是提高抢救成功率，降低病死率的重要措施。
参考文献
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[2] 薛其莹主编.流行性出血热.第1版.济南：山东科学技术出版社，1985，65
[3] 于丹萍，马英骥.流行性出血热发病机理的研究和免疫治疗.实用内科杂志，1982，2(4)：202
[4] 许光瑞，王佳瑞.流行性出血热治疗现状.中华传染病杂志，1994，2(12)：98
[5] 杜元才，郁秀芹，孙凤臻.苄胺唑啉与多巴胺治疗76例流行性出血热急性肾功能衰竭疗效观察.实用内科杂志，1992，8(12)：436
(收稿 1998-10-18)
[责任编辑 邓德灵 王慧瑾]