肠外瘘常用手术方法的选择
作者：李宁
单位：李宁(南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002))
关键词：肠外瘘；术式
临床外科杂志000206 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0076-01
肠外瘘主要是手术后的并发症，也可以是腹部战伤或创伤的后果。此外，也有一小部分是炎性疾病(溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等)、肿瘤及放射性损伤的并发症。20世纪60年代肠外瘘的病死率高达40%～60%，近年来肠外瘘的治疗策略与方法均有明显的改变与发展，病死率降至10%～20%，但与现代医学中其他外科疾患相比仍属较高。肠外瘘常用手术方法可分为控制腹腔感染和确定性手术治疗两大类，现结合有关进展简单介绍。
, 百拇医药
一、控制腹腔感染
从70年代起，肠外瘘患者的内稳态及营养问题逐步得到解决，因这两个问题而治疗失败的患者逐步减少，感染问题日益突出，成为肠外瘘患者死亡的主要原因。有些患者肠瘘本身直接造成的机体损害并不严重，而因腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著，营养也进一步损耗，营养不良与感染两者形成恶性循环，继而发生多器官功能障碍，导致治疗困难甚至失败的结局，要终止这一恶性循环必须从控制感染着手。
肠外瘘患者感染严重的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施，是防治腹腔感染的关键。当发现有肠外瘘时，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效的引流物，必要时应剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流物。需要强调的是，手术目的是引流腹腔感染灶，并不要求对瘘口进行处理。肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或脓肿存在，在瘘口处于“由小变大”的过程中，应用吸引的方法及时去除外溢的肠液，可以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使感染迅速消退，促进瘘口自愈。
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当前认为三腔管引流是治疗肠外瘘最有效的引流方法，而烟卷、乳胶管引流都难以达到要求。双套管负压深坑引流的优点是能防止组织堵塞引流管孔道，但由于肠外瘘的腹腔引流液中含有大量的纤维素和组织碎屑，故仍可堵塞管腔，致过早丧失引流作用。在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液即可构成三腔管引流，可较长期有效地保持引流作用。近年来，我们在控制腹腔感染的基础上，联合应用营养支持、生长抑素和生长激素，多数肠外瘘均可自愈。
二、确定性手术治疗
肠外瘘确定性手术的目的是消灭瘘，恢复肠道运行，手术方法有多种，因每个患者的具体情况而不同，有较简单的，也有很复杂的。肠外瘘患者大多曾施行过多次腹内手术，或有过严重的腹腔感染，因此腹腔内都有程度不同的粘连，手术中需要进行较广泛的粘连分离，这是肠瘘手术中难度最大的操作步骤。确定性肠瘘手术失败者，大多是因为惧于粘连分离而未能全面了解肠道运行情况及在不正常的肠袢上进行吻合所致。因此，分离粘连后了解全肠道运行情况，解除梗阻或可能导致术后梗阻的病变，是确定肠瘘手术成功的关键。
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1.肠切除吻合：这是肠外瘘最多采用的术式。吻合部肠管充分游离、无张力、组织健康及血运良好是保证吻合口良好愈合的条件，不可因粘连多、游离肠袢困难而勉强吻合。特别是在腹腔污染严重、仍有残余感染的情况下强行吻合，将增加再瘘的机会。
2.肠瘘旷置术：在粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢的情况下，为恢复肠道的运行，减少肠液的漏出，可以将瘘口所在肠袢的远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在的肠袢，以后再行二期手术切除旷置的肠段或等待肠瘘自行愈合。这一术式较多用于放射性肠炎、肠结核、Crohn病等病理性肠道疾病并发的肠外瘘。
3.带血管蒂肠浆肌层片修复术：某些部位的肠管，如十二指肠、直肠，由于其解剖生理特点，不能像其他小肠袢那样可自由选择加以切除。而这些部位的肠瘘往往粘连广泛，瘢痕组织多，无法分离出较大范围的肠段作肠瘘切除吻合。采用带血管蒂肠浆肌层片修复这一类肠瘘则具有以下优点：①取自身组织，操作简单；②血运好，抗感染和组织愈合能力强；③肠片大小可按需要修整，亦可用拟切除的肠段制作；④手术条件要求较低，术中仅要求剥离出距瘘口0.5～1 cm的肠组织，作一层简单缝合使瘘口对拢，将修整好的肠浆肌层片覆盖已经处理缝合的瘘口上。浆膜面向瘘所在肠管的浆膜面，可防止因肌层面覆盖所引起的瘢痕收缩。
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3.肠排列固定术：肠瘘手术中常需做广泛的肠袢剥离，术后发生粘连性肠梗阻的可能性极大，也是肠瘘手术失败的重要原因。现阶段尚无安全有效的药物预防的方法，肠排列固定的方法对防止肠梗阻的效果尚满意。由于肠瘘手术中腹腔有污染，肠系膜缝合排列外固定方法不很合适，不仅易扭曲成角导致梗阻，且肠袢间感染一旦形成脓肿，缝合的肠系膜将成为间隔，不利引流。肠腔插管内排列固定则可避免之。为减少空肠吊置插管后遗的不适及便于日后的拔管，我们将顺行插管改为自阑尾残端或盲肠逆行插管，取得了满意的效果。
肠外瘘原曾有过感染的腹腔在手术时常有污染，术后感染可能复发蔓延。因此，手术结束时应以大量等渗盐水清洗腹腔。术后加强腹腔引流，三腔管负压引流仍是效果最佳的方法，这也是保证肠瘘确定性手术成功的一个重要措施。
(收稿日期：1999-11-03), 百拇医药
单位：李宁(南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002))
关键词：肠外瘘；术式
临床外科杂志000206 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0076-01
肠外瘘主要是手术后的并发症，也可以是腹部战伤或创伤的后果。此外，也有一小部分是炎性疾病(溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等)、肿瘤及放射性损伤的并发症。20世纪60年代肠外瘘的病死率高达40%～60%，近年来肠外瘘的治疗策略与方法均有明显的改变与发展，病死率降至10%～20%，但与现代医学中其他外科疾患相比仍属较高。肠外瘘常用手术方法可分为控制腹腔感染和确定性手术治疗两大类，现结合有关进展简单介绍。
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一、控制腹腔感染
从70年代起，肠外瘘患者的内稳态及营养问题逐步得到解决，因这两个问题而治疗失败的患者逐步减少，感染问题日益突出，成为肠外瘘患者死亡的主要原因。有些患者肠瘘本身直接造成的机体损害并不严重，而因腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著，营养也进一步损耗，营养不良与感染两者形成恶性循环，继而发生多器官功能障碍，导致治疗困难甚至失败的结局，要终止这一恶性循环必须从控制感染着手。
肠外瘘患者感染严重的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施，是防治腹腔感染的关键。当发现有肠外瘘时，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效的引流物，必要时应剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流物。需要强调的是，手术目的是引流腹腔感染灶，并不要求对瘘口进行处理。肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或脓肿存在，在瘘口处于“由小变大”的过程中，应用吸引的方法及时去除外溢的肠液，可以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使感染迅速消退，促进瘘口自愈。
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当前认为三腔管引流是治疗肠外瘘最有效的引流方法，而烟卷、乳胶管引流都难以达到要求。双套管负压深坑引流的优点是能防止组织堵塞引流管孔道，但由于肠外瘘的腹腔引流液中含有大量的纤维素和组织碎屑，故仍可堵塞管腔，致过早丧失引流作用。在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液即可构成三腔管引流，可较长期有效地保持引流作用。近年来，我们在控制腹腔感染的基础上，联合应用营养支持、生长抑素和生长激素，多数肠外瘘均可自愈。
二、确定性手术治疗
肠外瘘确定性手术的目的是消灭瘘，恢复肠道运行，手术方法有多种，因每个患者的具体情况而不同，有较简单的，也有很复杂的。肠外瘘患者大多曾施行过多次腹内手术，或有过严重的腹腔感染，因此腹腔内都有程度不同的粘连，手术中需要进行较广泛的粘连分离，这是肠瘘手术中难度最大的操作步骤。确定性肠瘘手术失败者，大多是因为惧于粘连分离而未能全面了解肠道运行情况及在不正常的肠袢上进行吻合所致。因此，分离粘连后了解全肠道运行情况，解除梗阻或可能导致术后梗阻的病变，是确定肠瘘手术成功的关键。
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1.肠切除吻合：这是肠外瘘最多采用的术式。吻合部肠管充分游离、无张力、组织健康及血运良好是保证吻合口良好愈合的条件，不可因粘连多、游离肠袢困难而勉强吻合。特别是在腹腔污染严重、仍有残余感染的情况下强行吻合，将增加再瘘的机会。
2.肠瘘旷置术：在粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢的情况下，为恢复肠道的运行，减少肠液的漏出，可以将瘘口所在肠袢的远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在的肠袢，以后再行二期手术切除旷置的肠段或等待肠瘘自行愈合。这一术式较多用于放射性肠炎、肠结核、Crohn病等病理性肠道疾病并发的肠外瘘。
3.带血管蒂肠浆肌层片修复术：某些部位的肠管，如十二指肠、直肠，由于其解剖生理特点，不能像其他小肠袢那样可自由选择加以切除。而这些部位的肠瘘往往粘连广泛，瘢痕组织多，无法分离出较大范围的肠段作肠瘘切除吻合。采用带血管蒂肠浆肌层片修复这一类肠瘘则具有以下优点：①取自身组织，操作简单；②血运好，抗感染和组织愈合能力强；③肠片大小可按需要修整，亦可用拟切除的肠段制作；④手术条件要求较低，术中仅要求剥离出距瘘口0.5～1 cm的肠组织，作一层简单缝合使瘘口对拢，将修整好的肠浆肌层片覆盖已经处理缝合的瘘口上。浆膜面向瘘所在肠管的浆膜面，可防止因肌层面覆盖所引起的瘢痕收缩。
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3.肠排列固定术：肠瘘手术中常需做广泛的肠袢剥离，术后发生粘连性肠梗阻的可能性极大，也是肠瘘手术失败的重要原因。现阶段尚无安全有效的药物预防的方法，肠排列固定的方法对防止肠梗阻的效果尚满意。由于肠瘘手术中腹腔有污染，肠系膜缝合排列外固定方法不很合适，不仅易扭曲成角导致梗阻，且肠袢间感染一旦形成脓肿，缝合的肠系膜将成为间隔，不利引流。肠腔插管内排列固定则可避免之。为减少空肠吊置插管后遗的不适及便于日后的拔管，我们将顺行插管改为自阑尾残端或盲肠逆行插管，取得了满意的效果。
肠外瘘原曾有过感染的腹腔在手术时常有污染，术后感染可能复发蔓延。因此，手术结束时应以大量等渗盐水清洗腹腔。术后加强腹腔引流，三腔管负压引流仍是效果最佳的方法，这也是保证肠瘘确定性手术成功的一个重要措施。
(收稿日期：1999-11-03), 百拇医药