葡萄胎Y染色体的出现率及其遗传学意义
作者：张小为 张丽珠 周羡梅
单位：北京医科大学第三医院妇产科，北京 100083
关键词：葡萄胎；遗传学；Y染色体；聚合酶链反应；基因扩增
北京医科大学学报000611 [摘 要]目的：分析剖宫产指征，探讨不合理剖宫产与剖宫产率的关系。方法：采用横断面研究的方法，分析北京大学两家附属医院1998年的剖宫产指征，比较剖宫产率不同的两家医院不合理剖宫产情况。结果：剖宫产率、不合理剖宫产率、单纯医生因素的不合理剖宫产率在两家医院间差异有显著性(P<0.05)，而围产儿死亡率、孕妇要求的不合理剖宫产率两院间差异无显著性(P=0.648与P=0.403)。结论：不合理剖宫产是造成高剖宫产率的重要原因。
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]A
[文章编号]1000-1530(2000)06-0519-04
, 百拇医药
Cesarean section rates and irrational cesarean sections
GUO Hong-Yan,LI Shi-Lan,ZHOU Xian-Mei
(Department of Gynecology and Obstetrics,Peking University Third Hospital,Beijing 100083,China)
WANG Shan-Mi
(Department of Obstetrics，Peking University People's Hospital)
ZENG Wei-Yue,XU Liang-Zhi
, 百拇医药 (Department of Gynecology and Obstetrics,2nd Affiliated Hospital,West China University of Medical Science)
ABSTRACT Objective：To analyze the relationship of irrational cesarean sections and cesarean section rates.Methods： Analyze the indications of cesarean section indications of the two affiliated hospitals of Peking University in 1998.Compare the difference of irrational section rates and cesarean section rates in the two hospitals.Results：The cesarean section rates,irrational cesarean section rates and irrational cesarean section rates only caused by doctors were statistically different in the two hospitals(P<0.05).But the perinatal mortality rates and irrational cesarean section rates caused by the demand of pregnant women were not significantly different in the two hospitals.Conclusion：The high rate of irrational cesarean section rates was the main reason of high cesarean section rates.
, 百拇医药
KEY WORDS Cesarean gection/contra; Cesarean section rate
近些年来我国剖宫产率升高迅速[1]。剖宫产确实有助于降低围产儿死亡率。但许多研究亦显示,当剖宫产率上升到一定程度后再继续升高时，围产儿死亡率不再相应下降[2]。而且剖宫产有一定的并发症[3]，会增加产妇分娩费用[4]。因而有必要采取措施降低日益升高的剖宫产率。本研究对剖宫产率不同的两家医院的剖宫产指征进行分析，以期寻找高剖宫产率的原因。
1 资料与方法
1.1 研究对象与方法
北京大学人民医院(医院A)及第三医院(医院B) 1998年共分娩产妇2237例，其中剖宫产857例，剖宫产率38.3%。将857例剖宫产产妇的妊娠及分娩情况，认真详细记录于已设计好的登记表中，根据统一的剖宫产指征标准，由主研者对指征进行初步评定，然后交由专家进一步审定，以保证指征判断的准确性。对剖宫产指征进行分析、分类，得出有关数据资料：即剖宫产率、合理及不合理剖宫产率(不合理剖宫产是指可以试产未予试产，引产时间或方式不恰当，试产不充分，产程诊断处理不当等情况)，不合理剖宫产又可分为孕妇要求与未要求的两类，比较两家医院的剖宫产情况。
, 百拇医药
1.2 统计学处理
对两家医院的剖宫产率、不合理剖宫产率、指征构成的情况，进行简单的统计描述及比较，各率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 两家医院妊娠合并症及并发症的基本情况(表1)
从表1可以看出，除糖尿病的构成差异有显著性外，两家医院的妊娠构成情况基本接近。
2.2 两家医院的剖宫产率及围产儿死亡率(表2)
两家医院的围产儿死亡率相近,虽医院A略低于医院B，但差异无显著性，且所有的14例围产儿死亡中无一例是源于分娩的过程；但剖宫产率两院相比差异有显著性。
2.3 合理与不合理剖宫产的构成情况(表3)
, 百拇医药
两家医院的合理与不合理剖宫产的构成之间，差异有显著性，非孕妇要求的不合理剖宫产(医源性)之间差异亦有显著性，而孕妇要求的不合理剖宫产的构成间差异无显著性。
表1 两家医院妊娠情况比较
Table 1 Comparison of pregnancy between the two hospitals
Hospital A
Hospital B
P
Number
Percent(%)
Number
, 百拇医药
Percent (%)
mild
58
40
PIH moderate
12
15
0.79
severe
16
15
total
86
, 百拇医药
6.80
70
7.10
Chronic hypertension
7
0.56
5
0.51
0.88
Diabetes mellitus
40
3.20
10
, 百拇医药
1.10
0.001
Heart disease
14
1.10
11
1.10
0.99
Disease of Kiney and Liver
6
0.48
4
, 百拇医药 0.41
0.81
Twin and multiple pregnancy
11
0.88
12
1.20
0.42
Fetus macrosomia
78
0.62
58
, 百拇医药 5.90
0.77
Breech presentation
43
3.40
30
3.10
0.63
Elderly primipara
46
3.70
30
3.10
, http://www.100md.com
0.43
Scar of uterus
11
0.88
9
0.92
0.92
Placenta previa
14
1.10
12
1.20
0.81
, http://www.100md.com
Others
16
1.30
15
1.50
0.61
Total of deliveries
1256
981
PIH，pregnancy induced hypertension.表2 两家医院的剖宫产率及围产儿死亡率
Table 2 cesarean section rates and perinatal mortality rates in the two hospitals
, 百拇医药
n of delivery
n of C.S.
Rate of C.S.(%)
n of perinatal
mortality
Rate of perinatal
mortality (%)
Hospital A
1256
392
31.2*
, http://www.100md.com
7
0.55*
Hospital B
981
465
47.4*
7
0.71*
Total
2237
857
38.3
, 百拇医药
14
0.62
P=0.000
P=0.648
C.S.indicates cesarean section and it has the same meaning in the following tables.
2.4 剖宫产指征构成(表4)
(1)难产(指进入产程的难产)占剖宫产指征构成的第一位，由于产程处理不当或未充分试产造成的不合理剖宫产占难产指征的30.7%。(2)妊娠合并症及并发症占剖宫产指征的14.8%居第二位，不合理部分27.6%。(3)胎儿宫内窘迫居第3位12.0%，其中的不合理部分59.2% 。(4)臀位占9.8%，可以试产部分为其中的53.65%(45/84)。(5)我们将子宫瘢痕均列为指征合理的剖宫产。(6)骨盆异常中37.3%(19/51)为可试产而未试产的剖宫产。(7)一年中两家医院共有巨大儿134(78+56)例，阴道分娩55(41+14)例，占41.0%，两家医院巨大儿阴道分娩率分别为52.6%(41/78)和25%(14/56)，二者相比P=0.034。(8)一年中两家医院共有高龄初产76(46+30)例，阴道分娩22(16+6)例，占28.9%，阴道分娩率分别为34.8%(16/46)和20%(6/30)。我们将只有高龄初产这一因素而无其它产科指征的剖宫产列为不合理的剖宫产，它占高龄初产这部分剖宫产的51.9% 。(9)珍贵儿作为剖宫产指征占剖宫产的2.6%，其中77.3% (17/22)为妊娠比较困难或有自然流产史而无其它产科异常的妊娠，属于不合理剖宫产。(10)各个指征中不合理部分的比例在两家医院间无差异。
, 百拇医药
表3 两家医院不合理剖宫产的构成情况
Table 3 irrational cesarean sections in the two hospitals
n of C.S.
Rational C.S.
Irrational C.S.
n
%
Total n
%
Doctors' reason
Pregnagt women's demands
, http://www.100md.com
n
%
n
%
Hospital A
392
235
60.0
157*
40.0
59*
15.1
98
, 百拇医药
25.0
Hospital B
465
229
49.2
236
50.8
108
23.2
128
27.5
Total
857
, http://www.100md.com
465
54.1
393
45.9
167
19.5
226
26.4
* P<0.05，compared with hospital B.表4 两家医院剖宫产指征的构成情况
Table 4 Indications of cesarean section in the two hospitals
Hospital A
, 百拇医药
Hospital B
Two hospitals
P value
n
n of
irrational
n
n of
irrational
n
Total %
n of
, http://www.100md.com irrational(%)
Dystocia
72
19
81
28
153
17.9
47(30.7)
0.331
Fetal distress
26
11
, 百拇医药
77
50
103
12.0
61(59.2)
0.050
Breech presentation
44
21
40
24
84
9.8
, 百拇医药
45(53.7)
0.282
Comlicaions of pregnacy
63
16
64
19
127
14.8
35(27.6)
0.692
Elderly primipara
, 百拇医药
30
14
24
14
54
6.4
28(51.9)
0.425
Deformity of pelvis
22
11
29
8
, http://www.100md.com
51
6.0
19(37.3)
0.145
Pure fetus
6
4
16
13
22
2.6
17(77.3)
0.585
, http://www.100md.com
Failure of induction
3
0
15
5
18
2.1
5(27.8)
0.552
Others
11
3
23
, 百拇医药
10
34
5.1
13(38.2)
0.147
Fetus macrisomia
37
42
79
9.2
Twin or multiple pregnancy
8
, http://www.100md.com 10
18
2.1
Scar of uterus
8
8
16
1.9
Pregnant women's demands
98
128
226
26.4
, 百拇医药
0.403
①If there are more than one indication in one pregnant women,then select the important one.If all are important,select all.②P value indicates the comparison of irrational C.S.within each indication.3 讨论
据文献[5]报道，我国进入90年代后，一些大城市的大型医院的剖宫产率可达40%或更高。我们研究的医院A与医院B 1998年的剖宫产率分别为32.0%与47.4%，剖宫产率均较高。两家医院产科水平及孕妇情况相近，但两家医院剖宫产率差异有显著性。
通过对剖宫产指征的严格评定发现两家医院的总不合理剖宫产率为45.9%，医院A与医院B的不合理剖宫产率分别为40.0%与50.8%，其间差异有显著性；孕妇要求的不合理剖宫产占不合理部分的57.5%，不同医院间孕妇要求的不合理剖宫产的比例相近，分别为25.0%与27.5%，差异无显著性；单纯医生因素造成的不合理剖宫产占不合理部分的43.5%，两家医院分别为15.1%与23.2%，差异有显著性。可以初步认为：不合理剖宫产是造成剖宫产率高水平的重要原因[6]，孕妇要求的不合理剖宫产应引起重视，单纯医生因素造成的不合理剖宫产是导致两家医院剖宫产率不同的主要原因。
, http://www.100md.com
剖宫产指征按其比例由高到低依次为难产、妊娠合并症及并发症、胎儿宫内窘迫、臀位、巨大儿、高龄初产等，与文献[5，7]报道虽有差异但基本一致。各个指征中的不合理部分除胎儿宫内窘迫在两家医院间差异比较明显外(P=0.050)，其它指征的不合理部分在两家医院间差异均无显著性，可能与一个剖宫产多个指征纳入，而合理剖宫产中多个指征较多及单个指征下样本例数较少有关 。
进入产程的难产作为剖宫产的第一位指征在本研究中其不合理比例为30.7%，造成不合理剖宫产的原因主要是产程处理不当、试产不充分及难产诊断不正确等。Sokol等[8]查阅了2744例初次剖宫产的孕妇发现30%的病例既非高危妊娠亦无明显的产程异常，而这些不必要的剖宫产主要是因为难产诊断处理失误造成，与本研究结果一致。因而产程中我们应予充分的试产与正确积极的引产及催产，以避免这部分不合理的剖宫产。在Lopez-Zero等[9]进行的随机对照研究中发现，积极产程处理组较对照组相比明显降低难产的发生率及难产的剖宫产率，却并不增加母儿产后病率。
, 百拇医药
因妊娠合并症及并发症而行的剖宫产中27.6%为不合理部分。造成这部分不合理剖宫产的原因主要是对一些比较轻的妊娠异常未予试产机会及合理充分的试产。
胎儿宫内窘迫是剖宫产的重要指征，不合理部分为59.2%，多由于胎心监护中不能构成胎儿宫内窘迫确切诊断的某些可疑异常而行剖宫产术，从而造成不合理的剖宫产。胎儿宫内窘迫的诊断应结合胎动、胎心率变化、胎盘功能监测、羊水性状、胎心监护、胎儿生物物理评分以及胎儿头皮血血气分析等进行综合判断防止假阳性结果。在我国胎心监护仪广泛应用，据国外文献报道，9个严格的随机同期对照(RCT)研究均证实[10]，应用胎心监护仪提高了剖宫产率却并未明显降低围产儿死亡率。在美国70年代胎心监护仪的应用使得胎儿宫内窘迫的诊断率升高[8]；而在80年代由于胎心监护仪与胎儿头皮血pH值测定的联合应用，使得对胎儿宫内窘迫的诊断更加明确了，从而减少了因“胎儿宫内窘迫”而作的剖宫产。但由于胎儿头皮血测定是一种有创性检查，这种监测手段所需要的动态观察不太现实而难以广泛应用。我们认为严格胎儿宫内窘迫诊断需要综合多项指标，以减少“过度诊断”。
, 百拇医药
在我们研究的医院中巨大儿与高龄初产的阴道分娩率分别为40.4%和28.8%(两家医院之和)，我们在剖宫产决策时应考虑到估计胎儿体重4000g左右或单纯高龄初产不是剖宫产的绝对指征，应密切监护下给予试产机会。临床上的珍贵儿多指不易妊娠或有流产史的妊娠情况，如果没有其它产科问题应给予充分的阴道试产机会，否则则是不合理的剖宫产，这部分占珍贵儿剖宫产的77.3%。
由以上分析可见，高比例的不合理剖宫产是导致高剖宫产率的直接原因，严格掌握剖宫产指征，避免不合理的剖宫产是降低剖宫产率的重要环节。
参考文献
1，顾美皎.开展剖宫产医疗单位所需具备的条件.实用妇科与产科杂志，1996,12(1):5-6
2，O'Driscoll K,Foley M.Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates.Obstet Gynecol,1983,61(1):1-5
, 百拇医药
3，Petitti DB.Maternal mortality and morbidity in cesarean section.Clin Obstet Gynecol,1985,28(4):763-769
4，Joyce T.The demands for health inputs and their impact on the black neonatal mortality rate in the US.Soc Sci Med,1987,24:911
5，郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产率及适应征的变化.中华妇产科杂志，1996,31(3):142-145
6，Sakala C.Medically unnecessary cesarean section births:introductin to a symposium.Soc Sci Med,1993,37(10):1178-1198
, 百拇医药
7，Notzon FC,Cnattingius S,Bergsio P,et al.Cesarean section delivery in the 1980s:International comparison by indication.Am J Obstet Gynecol,1994，170:495-504
8，Sokol RJ,Rosen MG，Bottoms SF,et al.Risks preceding increased primary cesarean birth rates.Obstet Gynecol.1982，59:340
9，Lopez-Zeno JA,Peaceman AM,Adashek JA，et al.A controlled trial of a program for the active management of labor.N Engl J Med，1992，326:450-454
10，Vintzileos AM,Nochimson DJ,Guzman ER，et al.Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation.Obstet Gynecol，1995，85:149-155
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：北京医科大学第三医院妇产科，北京 100083
关键词：葡萄胎；遗传学；Y染色体；聚合酶链反应；基因扩增
北京医科大学学报000611 [摘 要]目的：分析剖宫产指征，探讨不合理剖宫产与剖宫产率的关系。方法：采用横断面研究的方法，分析北京大学两家附属医院1998年的剖宫产指征，比较剖宫产率不同的两家医院不合理剖宫产情况。结果：剖宫产率、不合理剖宫产率、单纯医生因素的不合理剖宫产率在两家医院间差异有显著性(P<0.05)，而围产儿死亡率、孕妇要求的不合理剖宫产率两院间差异无显著性(P=0.648与P=0.403)。结论：不合理剖宫产是造成高剖宫产率的重要原因。
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]A
[文章编号]1000-1530(2000)06-0519-04
, 百拇医药
Cesarean section rates and irrational cesarean sections
GUO Hong-Yan,LI Shi-Lan,ZHOU Xian-Mei
(Department of Gynecology and Obstetrics,Peking University Third Hospital,Beijing 100083,China)
WANG Shan-Mi
(Department of Obstetrics，Peking University People's Hospital)
ZENG Wei-Yue,XU Liang-Zhi
, 百拇医药 (Department of Gynecology and Obstetrics,2nd Affiliated Hospital,West China University of Medical Science)
ABSTRACT Objective：To analyze the relationship of irrational cesarean sections and cesarean section rates.Methods： Analyze the indications of cesarean section indications of the two affiliated hospitals of Peking University in 1998.Compare the difference of irrational section rates and cesarean section rates in the two hospitals.Results：The cesarean section rates,irrational cesarean section rates and irrational cesarean section rates only caused by doctors were statistically different in the two hospitals(P<0.05).But the perinatal mortality rates and irrational cesarean section rates caused by the demand of pregnant women were not significantly different in the two hospitals.Conclusion：The high rate of irrational cesarean section rates was the main reason of high cesarean section rates.
, 百拇医药
KEY WORDS Cesarean gection/contra; Cesarean section rate
近些年来我国剖宫产率升高迅速[1]。剖宫产确实有助于降低围产儿死亡率。但许多研究亦显示,当剖宫产率上升到一定程度后再继续升高时，围产儿死亡率不再相应下降[2]。而且剖宫产有一定的并发症[3]，会增加产妇分娩费用[4]。因而有必要采取措施降低日益升高的剖宫产率。本研究对剖宫产率不同的两家医院的剖宫产指征进行分析，以期寻找高剖宫产率的原因。
1 资料与方法
1.1 研究对象与方法
北京大学人民医院(医院A)及第三医院(医院B) 1998年共分娩产妇2237例，其中剖宫产857例，剖宫产率38.3%。将857例剖宫产产妇的妊娠及分娩情况，认真详细记录于已设计好的登记表中，根据统一的剖宫产指征标准，由主研者对指征进行初步评定，然后交由专家进一步审定，以保证指征判断的准确性。对剖宫产指征进行分析、分类，得出有关数据资料：即剖宫产率、合理及不合理剖宫产率(不合理剖宫产是指可以试产未予试产，引产时间或方式不恰当，试产不充分，产程诊断处理不当等情况)，不合理剖宫产又可分为孕妇要求与未要求的两类，比较两家医院的剖宫产情况。
, 百拇医药
1.2 统计学处理
对两家医院的剖宫产率、不合理剖宫产率、指征构成的情况，进行简单的统计描述及比较，各率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 两家医院妊娠合并症及并发症的基本情况(表1)
从表1可以看出，除糖尿病的构成差异有显著性外，两家医院的妊娠构成情况基本接近。
2.2 两家医院的剖宫产率及围产儿死亡率(表2)
两家医院的围产儿死亡率相近,虽医院A略低于医院B，但差异无显著性，且所有的14例围产儿死亡中无一例是源于分娩的过程；但剖宫产率两院相比差异有显著性。
2.3 合理与不合理剖宫产的构成情况(表3)
, 百拇医药
两家医院的合理与不合理剖宫产的构成之间，差异有显著性，非孕妇要求的不合理剖宫产(医源性)之间差异亦有显著性，而孕妇要求的不合理剖宫产的构成间差异无显著性。
表1 两家医院妊娠情况比较
Table 1 Comparison of pregnancy between the two hospitals
Hospital A
Hospital B
P
Number
Percent(%)
Number
, 百拇医药
Percent (%)
mild
58
40
PIH moderate
12
15
0.79
severe
16
15
total
86
, 百拇医药
6.80
70
7.10
Chronic hypertension
7
0.56
5
0.51
0.88
Diabetes mellitus
40
3.20
10
, 百拇医药
1.10
0.001
Heart disease
14
1.10
11
1.10
0.99
Disease of Kiney and Liver
6
0.48
4
, 百拇医药 0.41
0.81
Twin and multiple pregnancy
11
0.88
12
1.20
0.42
Fetus macrosomia
78
0.62
58
, 百拇医药 5.90
0.77
Breech presentation
43
3.40
30
3.10
0.63
Elderly primipara
46
3.70
30
3.10
, http://www.100md.com
0.43
Scar of uterus
11
0.88
9
0.92
0.92
Placenta previa
14
1.10
12
1.20
0.81
, http://www.100md.com
Others
16
1.30
15
1.50
0.61
Total of deliveries
1256
981
PIH，pregnancy induced hypertension.表2 两家医院的剖宫产率及围产儿死亡率
Table 2 cesarean section rates and perinatal mortality rates in the two hospitals
, 百拇医药
n of delivery
n of C.S.
Rate of C.S.(%)
n of perinatal
mortality
Rate of perinatal
mortality (%)
Hospital A
1256
392
31.2*
, http://www.100md.com
7
0.55*
Hospital B
981
465
47.4*
7
0.71*
Total
2237
857
38.3
, 百拇医药
14
0.62
P=0.000
P=0.648
C.S.indicates cesarean section and it has the same meaning in the following tables.
2.4 剖宫产指征构成(表4)
(1)难产(指进入产程的难产)占剖宫产指征构成的第一位，由于产程处理不当或未充分试产造成的不合理剖宫产占难产指征的30.7%。(2)妊娠合并症及并发症占剖宫产指征的14.8%居第二位，不合理部分27.6%。(3)胎儿宫内窘迫居第3位12.0%，其中的不合理部分59.2% 。(4)臀位占9.8%，可以试产部分为其中的53.65%(45/84)。(5)我们将子宫瘢痕均列为指征合理的剖宫产。(6)骨盆异常中37.3%(19/51)为可试产而未试产的剖宫产。(7)一年中两家医院共有巨大儿134(78+56)例，阴道分娩55(41+14)例，占41.0%，两家医院巨大儿阴道分娩率分别为52.6%(41/78)和25%(14/56)，二者相比P=0.034。(8)一年中两家医院共有高龄初产76(46+30)例，阴道分娩22(16+6)例，占28.9%，阴道分娩率分别为34.8%(16/46)和20%(6/30)。我们将只有高龄初产这一因素而无其它产科指征的剖宫产列为不合理的剖宫产，它占高龄初产这部分剖宫产的51.9% 。(9)珍贵儿作为剖宫产指征占剖宫产的2.6%，其中77.3% (17/22)为妊娠比较困难或有自然流产史而无其它产科异常的妊娠，属于不合理剖宫产。(10)各个指征中不合理部分的比例在两家医院间无差异。
, 百拇医药
表3 两家医院不合理剖宫产的构成情况
Table 3 irrational cesarean sections in the two hospitals
n of C.S.
Rational C.S.
Irrational C.S.
n
%
Total n
%
Doctors' reason
Pregnagt women's demands
, http://www.100md.com
n
%
n
%
Hospital A
392
235
60.0
157*
40.0
59*
15.1
98
, 百拇医药
25.0
Hospital B
465
229
49.2
236
50.8
108
23.2
128
27.5
Total
857
, http://www.100md.com
465
54.1
393
45.9
167
19.5
226
26.4
* P<0.05，compared with hospital B.表4 两家医院剖宫产指征的构成情况
Table 4 Indications of cesarean section in the two hospitals
Hospital A
, 百拇医药
Hospital B
Two hospitals
P value
n
n of
irrational
n
n of
irrational
n
Total %
n of
, http://www.100md.com irrational(%)
Dystocia
72
19
81
28
153
17.9
47(30.7)
0.331
Fetal distress
26
11
, 百拇医药
77
50
103
12.0
61(59.2)
0.050
Breech presentation
44
21
40
24
84
9.8
, 百拇医药
45(53.7)
0.282
Comlicaions of pregnacy
63
16
64
19
127
14.8
35(27.6)
0.692
Elderly primipara
, 百拇医药
30
14
24
14
54
6.4
28(51.9)
0.425
Deformity of pelvis
22
11
29
8
, http://www.100md.com
51
6.0
19(37.3)
0.145
Pure fetus
6
4
16
13
22
2.6
17(77.3)
0.585
, http://www.100md.com
Failure of induction
3
0
15
5
18
2.1
5(27.8)
0.552
Others
11
3
23
, 百拇医药
10
34
5.1
13(38.2)
0.147
Fetus macrisomia
37
42
79
9.2
Twin or multiple pregnancy
8
, http://www.100md.com 10
18
2.1
Scar of uterus
8
8
16
1.9
Pregnant women's demands
98
128
226
26.4
, 百拇医药
0.403
①If there are more than one indication in one pregnant women,then select the important one.If all are important,select all.②P value indicates the comparison of irrational C.S.within each indication.3 讨论
据文献[5]报道，我国进入90年代后，一些大城市的大型医院的剖宫产率可达40%或更高。我们研究的医院A与医院B 1998年的剖宫产率分别为32.0%与47.4%，剖宫产率均较高。两家医院产科水平及孕妇情况相近，但两家医院剖宫产率差异有显著性。
通过对剖宫产指征的严格评定发现两家医院的总不合理剖宫产率为45.9%，医院A与医院B的不合理剖宫产率分别为40.0%与50.8%，其间差异有显著性；孕妇要求的不合理剖宫产占不合理部分的57.5%，不同医院间孕妇要求的不合理剖宫产的比例相近，分别为25.0%与27.5%，差异无显著性；单纯医生因素造成的不合理剖宫产占不合理部分的43.5%，两家医院分别为15.1%与23.2%，差异有显著性。可以初步认为：不合理剖宫产是造成剖宫产率高水平的重要原因[6]，孕妇要求的不合理剖宫产应引起重视，单纯医生因素造成的不合理剖宫产是导致两家医院剖宫产率不同的主要原因。
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剖宫产指征按其比例由高到低依次为难产、妊娠合并症及并发症、胎儿宫内窘迫、臀位、巨大儿、高龄初产等，与文献[5，7]报道虽有差异但基本一致。各个指征中的不合理部分除胎儿宫内窘迫在两家医院间差异比较明显外(P=0.050)，其它指征的不合理部分在两家医院间差异均无显著性，可能与一个剖宫产多个指征纳入，而合理剖宫产中多个指征较多及单个指征下样本例数较少有关 。
进入产程的难产作为剖宫产的第一位指征在本研究中其不合理比例为30.7%，造成不合理剖宫产的原因主要是产程处理不当、试产不充分及难产诊断不正确等。Sokol等[8]查阅了2744例初次剖宫产的孕妇发现30%的病例既非高危妊娠亦无明显的产程异常，而这些不必要的剖宫产主要是因为难产诊断处理失误造成，与本研究结果一致。因而产程中我们应予充分的试产与正确积极的引产及催产，以避免这部分不合理的剖宫产。在Lopez-Zero等[9]进行的随机对照研究中发现，积极产程处理组较对照组相比明显降低难产的发生率及难产的剖宫产率，却并不增加母儿产后病率。
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因妊娠合并症及并发症而行的剖宫产中27.6%为不合理部分。造成这部分不合理剖宫产的原因主要是对一些比较轻的妊娠异常未予试产机会及合理充分的试产。
胎儿宫内窘迫是剖宫产的重要指征，不合理部分为59.2%，多由于胎心监护中不能构成胎儿宫内窘迫确切诊断的某些可疑异常而行剖宫产术，从而造成不合理的剖宫产。胎儿宫内窘迫的诊断应结合胎动、胎心率变化、胎盘功能监测、羊水性状、胎心监护、胎儿生物物理评分以及胎儿头皮血血气分析等进行综合判断防止假阳性结果。在我国胎心监护仪广泛应用，据国外文献报道，9个严格的随机同期对照(RCT)研究均证实[10]，应用胎心监护仪提高了剖宫产率却并未明显降低围产儿死亡率。在美国70年代胎心监护仪的应用使得胎儿宫内窘迫的诊断率升高[8]；而在80年代由于胎心监护仪与胎儿头皮血pH值测定的联合应用，使得对胎儿宫内窘迫的诊断更加明确了，从而减少了因“胎儿宫内窘迫”而作的剖宫产。但由于胎儿头皮血测定是一种有创性检查，这种监测手段所需要的动态观察不太现实而难以广泛应用。我们认为严格胎儿宫内窘迫诊断需要综合多项指标，以减少“过度诊断”。
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在我们研究的医院中巨大儿与高龄初产的阴道分娩率分别为40.4%和28.8%(两家医院之和)，我们在剖宫产决策时应考虑到估计胎儿体重4000g左右或单纯高龄初产不是剖宫产的绝对指征，应密切监护下给予试产机会。临床上的珍贵儿多指不易妊娠或有流产史的妊娠情况，如果没有其它产科问题应给予充分的阴道试产机会，否则则是不合理的剖宫产，这部分占珍贵儿剖宫产的77.3%。
由以上分析可见，高比例的不合理剖宫产是导致高剖宫产率的直接原因，严格掌握剖宫产指征，避免不合理的剖宫产是降低剖宫产率的重要环节。
参考文献
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2，O'Driscoll K,Foley M.Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates.Obstet Gynecol,1983,61(1):1-5
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3，Petitti DB.Maternal mortality and morbidity in cesarean section.Clin Obstet Gynecol,1985,28(4):763-769
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5，郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产率及适应征的变化.中华妇产科杂志，1996,31(3):142-145
6，Sakala C.Medically unnecessary cesarean section births:introductin to a symposium.Soc Sci Med,1993,37(10):1178-1198
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7，Notzon FC,Cnattingius S,Bergsio P,et al.Cesarean section delivery in the 1980s:International comparison by indication.Am J Obstet Gynecol,1994，170:495-504
8，Sokol RJ,Rosen MG，Bottoms SF,et al.Risks preceding increased primary cesarean birth rates.Obstet Gynecol.1982，59:340
9，Lopez-Zeno JA,Peaceman AM,Adashek JA，et al.A controlled trial of a program for the active management of labor.N Engl J Med，1992，326:450-454
10，Vintzileos AM,Nochimson DJ,Guzman ER，et al.Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation.Obstet Gynecol，1995，85:149-155
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药