脑血管病的半侧空间忽视*
作者：闫俊△ 王荫华
单位：北京医科大学第一医院神经科,北京 100034
关键词：半侧空间忽视☆；空间知觉；脑血管意外
990318 摘 要 目的：了解脑血管病半侧空间忽视的发生机率、表现特点、定位和机制。方法：对35例经影像学证实为单一病灶的脑血管病患者(其中23例左半球单一病灶，12例右半球单一病灶)进行了失语检查、合体字识别、Albert删除、二等分、临摹和自发画测试。结果：左半球组3例(3/23)有右半侧空间忽视，右半球组10例(10/12)有左半侧空间忽视；忽视可表现为空间细节的忽略；在多种有关忽视的测试成绩中，忽视呈分离现象。结论：忽视在任何半球病变均可产生，右半球的机率高于左半球；右侧空间起始作业有利于左半侧空间忽视的改善；忽视的机制是一种“不注意”；忽视易出现于非语言及随意安排的刺激。
中国图书资料分类法分类号 R743
, http://www.100md.com
Hemi-spatial neglect in patients with cerebral vascular disease
YAN Jun， WANG Yin-Hua
(Department of Neurology, the First Hospital, Beijing Medical
University, Beijing 100034)
MeSH Hemi-spatial neglect☆Space perception Cerebral vascular disorders
ABSTRACT Objective: To understand the incidence , characteristics, location and mechanisms of hemi-spatial neglect in patients with vascular disease. Methods: 35 patients with single cerebral vascular lesion determined by CT or MRI were checked, 12 patients with single right hemisphere lesion, 23 with left. Aphasia test, reading, Albert deleting, bisection， copying and drawing test were used. Results: 3 cases with left lesions (3/23) had right spatial neglect, 10 with right lesions(10/12) had left spatial neglect. Neglect could display the inattention to the details. Scores of the sub-test in neglect displayed with separation. Conclusion: Either hemisphere could produce neglect, and the incidence in right hemisphere was higher than in left. With the task beginning from right, the symptom could be improved. The mechanism of neglect accounted for “inattention”. Neglect displayed with separate phenomena, easily displayed in non-language and random arranged stimulation.
, 百拇医药
(J Beijing Med Univ, 1999,31:258-259)
半侧空间忽视是脑血管病常见的症状之一，同时也是阻碍患者日后康复的重要因素，对它的发生率、定位和机制目前国内研究甚少，现将本研究报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
均为1997年7～12月间我院门、急诊及住院病例。入选标准：首次发病的脑血管病患者，病程在3个月以内；CT或MRI证实为大脑半球单一病灶；神志清楚，无记忆和智能障碍，无听力、视力和注意力障碍，能配合完成检查。
1.2 方法
1.2.1 失语检查 采用本院神经科制定的《汉语失语症检查法》，其中包括意识、注意力、定向力、结构与视空间、计算与运算等神经系统检查。
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1.2.2 半侧空间忽视 (1)合体字识别：阅读10个合体字，如明、动、秋等。(2)Albert删除测试：利用40条线段删除，观察有无忽视，及忽视的范围、严重程度。(3)二等分试验：取数条线段的中点，根据左移的百分率了解忽视的程度。(4)临摹：依据临摹作业，了解忽视。(5)自发画：自发绘画10点10分的钟表结构图。
1.2.3 利手的确定及其分类 采用本院12个项目测查，分右利、左利、混合利。
1.2.4 病灶定位 全部病例均作头部CT或MRI检查。
2 结果
2.1 一般资料
研究对象分为右半球损伤(right hemisphere disease, RHD)组，左半球损伤(left hemisphere disease, LHD)组。其中RHD组12例，男、女各6例，年龄44至75岁，文化程度从小学2年级到大学，除3例左利、1例混合利外，余为右利，病程除1例为50 d，余在1个月内。LHD组23例，男14例、女9例，年龄35至76岁，文化程度从文盲至大学，病程均在3个月内，除1例左利外，余为右利。
, 百拇医药
2.2 忽视
左半球组23例中有3例为右半侧空间忽视(3/23)，且2例伴失语。右半球组12例中10例有不同程度的左半侧空间忽视(10/12)。左半球组的忽视多为轻度；右半球组的忽视从轻至重不等，经提示可改善者占2例(2/10)，重至影响生活者占2例(2/10)。右半球的一部分忽视可以表现为对空间细节的忽略。对比忽视各亚项的成绩可以发现，忽视的分离性及各亚项的敏感性。从病灶看，左半球忽视中皮质病灶2例，均位于顶枕区；皮质下病灶1例。右半球忽视中皮质病灶9例(9/10)，额、顶、颞、枕均有涉及；皮质下病灶1例，位于基底节。
3 讨论
半侧空间忽视最初由Jackson(1876)，Pick(1898)报道。患者日常生活可表现头眼偏向右侧，吃饭穿衣忽略左半侧，走路失衡易撞到左半侧的物体和人，刮胡子或化妆时不修饰左半面部。但忽视也并不全都明显化，需要一定的检查方法来衡量[1]。
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有关忽视的各半球发生率争议较大，Hecaen(1973)在排除严重失语的条件下统计176例外科手术右半球例中31%有忽视，286例左半球病例仅1例有忽视；Battersby(1956)在41例右半球占位病变中发现，肯定有忽视者占29%，可疑有忽视者12%，24例左半球占位中(包括10例有失语)3例为忽视；Albert(1973)研究认为左半球忽视的发生率为30%，右半球忽视的发生率为37%[1]。国内多为个案和累积报道，尚无明确的发生率研究，尤其是针对脑血管病。本组采用一系列方法，在左、右半球组的发生比例分别为3/23(2例伴失语)和10/12。我们认为发生率的评价十分困难，由于方法、病因、病程长短等因素的影响，差异在所难免。但不可否认的是，忽视在右半球病灶时十分普遍，发生率远远高于左半球[2，3]；左半球也可以产生忽视，但较少，通常是由失语、检查方法、认识不足等原因不易被识别，易漏诊，这是国内研究尚未注意之处。
本研究以症状能否被纠正及删除、二等分试验成绩作依据，划分忽视的轻、重度。结果发现左半球组中3例均为极轻度的忽视，只表现在二等分的差异、删除试验；右半球组仅2例为严重的忽视，在日常生活、进食、各种读、写、画测试中均表现出明显的忽视，且难以纠正，余8例为轻度的忽视，其中有2例在各种测试时，如果提示注意左侧，成绩有明显的提高；另外，有2例在读字和句子时有明显的忽视，但在绘画和删除测试时，从右侧空间起笔逐渐向右推进，可最终完成作业。这说明左半球忽视常症状较轻，而右半球忽视症状常从轻到重不等，并不恒定，轻者可随提示帮助改善成绩，重者日常生活也受影响。让患者注意左侧空间的帮助及从右侧空间开始的作业有利于左半侧空间的改善，这与以往的观点一致，为康复提供了一定的方法[4，5]。
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福井认为[6]半侧空间忽视并非忽视一半，以左半侧空间为例，轻者仅偏于左下侧，越重越向上方扩展，最重时能达3/5至4/5的空间，本研究也发现右半球忽视的一部分病例，表现并非忽视一半，而以左上半象限的忽视较为明显，这与福井的观点一致。另外我们也发现，忽视并非是对空间的完全忽略，也可以表现为对空间细节的忽略，如对忽视部分外侧的图画可以画出，遗漏左侧图画细节，及书写时对左右结构的字有左侧的漏笔，在国内尚无类似的文献报道。由此，我们推测忽视并非是对某一空间的完全忽略，忽视的机制可能与对左侧的“不注意”有关[3，5]，这种不注意表现为对空间细节的疏漏。
国内研究尚无固定的忽视诊断方法。从本组病例各项成绩来看，忽视存在着“分离”的现象，即可以同时出现于数项检查中，也可以只出现于某一项或几项检查中，并无明确的规律可言，这一点与Bisich的观点一致[1]。比较可以发现，忽视易出现于非语言性及随意安排的刺激[1]，以删除和绘画试验在各项中出现的机率较高。对语言障碍者二等分、临摹、自发画均较困难，朗读受语言影响。所以，我们认为临床中要想真正诊断忽视，各种方法对诊断均有意义，但每一种方法并不是特异的诊断标准，应利用一系列的检查来提高阳性率。
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忽视与偏盲常易伴发，但二者之间是一种双重分离的现象，既可同时存在于一个病人中，也可以单独存在[1]。本研究中左半球忽视3例仅1例有偏盲，其它20例左半球组3例有偏盲不伴忽视；右半球忽视组10例仅1例伴偏盲，右半球组其他病例既无偏盲，也无忽视，与上述观点一致。
病觉缺失在国内多见个案报道，尚无与忽视的关系研究。在本研究中它与忽视的并发情况统计如下：3例左半球受损产生的忽视中，2例伴有右侧偏瘫否认，程度均较重；余20例左半球病灶中，仅2例有病觉缺失。10例右半球忽视中有4例伴发左偏瘫否认，余下右半球病灶组两种症状均无。所以病觉缺失和忽视之间也是一种双重分离的关系，证实了Babinski(1914)的观点[1]。
从病灶部位上来看，本文认为无论左或右半球忽视，病灶均与顶叶有密切关系，且与病灶面积有一定的关系，这与Brain(1941)的观点一致，同时也认为皮质下病灶也可以引起忽视，本文虽然未有丘脑忽视的病例，但1例右侧豆、尾状核区的梗死也产生了相应的症状。按照Watson，Heilman(1981)的观点，忽视是一种觉醒——注意性的缺陷，当皮质-边缘系统-网状结构环路中任何一处受损时均会引起这种障碍[4]。本组研究表明，各个皮质区及皮质下均可以产生忽视，所以这些部位都参于对空间的探索机构，共同组成一种觉醒-注意系统，当任何一部位受损都会引起忽视。
, 百拇医药
* 国家自然科学基金(39170834)资助课题；
△ 现在北京医科大学精神卫生研究所；
☆ 自由词。
参考文献
1 Boller F, Grafman J. Neglect. In: Boller F, Grafman J, eds. Handbook of Neuropsychology. Volume 1. New York: Elsevier Science Publishers , 1988.195-222
2 Pizzamiglio L,Perani D,Stefano F, et al. Recovery of neglect after right hemispheric damage.Arch Neurol,1998,55:561-568
, http://www.100md.com
3 Leibovitch FS,Black SE,Galdwell CB, et al. Brain-behavior correlations in hemispatial neglect using CT and SPECT.Neurology ,1998,50:901-908
4 王 荪，蒲道学. 临床神经心理学.昆明:云南科技出版社，1990.90-100,170-178
5 张竹青，孙启良,杨文林.单侧空间忽视的评价与治疗.中国康复医学杂志,1998,13：136-138
6 福井芳彦.失行.失认.医学のあゅみ, 1984,129:1327
(1998-07-01收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院神经科,北京 100034
关键词：半侧空间忽视☆；空间知觉；脑血管意外
990318 摘 要 目的：了解脑血管病半侧空间忽视的发生机率、表现特点、定位和机制。方法：对35例经影像学证实为单一病灶的脑血管病患者(其中23例左半球单一病灶，12例右半球单一病灶)进行了失语检查、合体字识别、Albert删除、二等分、临摹和自发画测试。结果：左半球组3例(3/23)有右半侧空间忽视，右半球组10例(10/12)有左半侧空间忽视；忽视可表现为空间细节的忽略；在多种有关忽视的测试成绩中，忽视呈分离现象。结论：忽视在任何半球病变均可产生，右半球的机率高于左半球；右侧空间起始作业有利于左半侧空间忽视的改善；忽视的机制是一种“不注意”；忽视易出现于非语言及随意安排的刺激。
中国图书资料分类法分类号 R743
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Hemi-spatial neglect in patients with cerebral vascular disease
YAN Jun， WANG Yin-Hua
(Department of Neurology, the First Hospital, Beijing Medical
University, Beijing 100034)
MeSH Hemi-spatial neglect☆Space perception Cerebral vascular disorders
ABSTRACT Objective: To understand the incidence , characteristics, location and mechanisms of hemi-spatial neglect in patients with vascular disease. Methods: 35 patients with single cerebral vascular lesion determined by CT or MRI were checked, 12 patients with single right hemisphere lesion, 23 with left. Aphasia test, reading, Albert deleting, bisection， copying and drawing test were used. Results: 3 cases with left lesions (3/23) had right spatial neglect, 10 with right lesions(10/12) had left spatial neglect. Neglect could display the inattention to the details. Scores of the sub-test in neglect displayed with separation. Conclusion: Either hemisphere could produce neglect, and the incidence in right hemisphere was higher than in left. With the task beginning from right, the symptom could be improved. The mechanism of neglect accounted for “inattention”. Neglect displayed with separate phenomena, easily displayed in non-language and random arranged stimulation.
, 百拇医药
(J Beijing Med Univ, 1999,31:258-259)
半侧空间忽视是脑血管病常见的症状之一，同时也是阻碍患者日后康复的重要因素，对它的发生率、定位和机制目前国内研究甚少，现将本研究报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
均为1997年7～12月间我院门、急诊及住院病例。入选标准：首次发病的脑血管病患者，病程在3个月以内；CT或MRI证实为大脑半球单一病灶；神志清楚，无记忆和智能障碍，无听力、视力和注意力障碍，能配合完成检查。
1.2 方法
1.2.1 失语检查 采用本院神经科制定的《汉语失语症检查法》，其中包括意识、注意力、定向力、结构与视空间、计算与运算等神经系统检查。
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1.2.2 半侧空间忽视 (1)合体字识别：阅读10个合体字，如明、动、秋等。(2)Albert删除测试：利用40条线段删除，观察有无忽视，及忽视的范围、严重程度。(3)二等分试验：取数条线段的中点，根据左移的百分率了解忽视的程度。(4)临摹：依据临摹作业，了解忽视。(5)自发画：自发绘画10点10分的钟表结构图。
1.2.3 利手的确定及其分类 采用本院12个项目测查，分右利、左利、混合利。
1.2.4 病灶定位 全部病例均作头部CT或MRI检查。
2 结果
2.1 一般资料
研究对象分为右半球损伤(right hemisphere disease, RHD)组，左半球损伤(left hemisphere disease, LHD)组。其中RHD组12例，男、女各6例，年龄44至75岁，文化程度从小学2年级到大学，除3例左利、1例混合利外，余为右利，病程除1例为50 d，余在1个月内。LHD组23例，男14例、女9例，年龄35至76岁，文化程度从文盲至大学，病程均在3个月内，除1例左利外，余为右利。
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2.2 忽视
左半球组23例中有3例为右半侧空间忽视(3/23)，且2例伴失语。右半球组12例中10例有不同程度的左半侧空间忽视(10/12)。左半球组的忽视多为轻度；右半球组的忽视从轻至重不等，经提示可改善者占2例(2/10)，重至影响生活者占2例(2/10)。右半球的一部分忽视可以表现为对空间细节的忽略。对比忽视各亚项的成绩可以发现，忽视的分离性及各亚项的敏感性。从病灶看，左半球忽视中皮质病灶2例，均位于顶枕区；皮质下病灶1例。右半球忽视中皮质病灶9例(9/10)，额、顶、颞、枕均有涉及；皮质下病灶1例，位于基底节。
3 讨论
半侧空间忽视最初由Jackson(1876)，Pick(1898)报道。患者日常生活可表现头眼偏向右侧，吃饭穿衣忽略左半侧，走路失衡易撞到左半侧的物体和人，刮胡子或化妆时不修饰左半面部。但忽视也并不全都明显化，需要一定的检查方法来衡量[1]。
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有关忽视的各半球发生率争议较大，Hecaen(1973)在排除严重失语的条件下统计176例外科手术右半球例中31%有忽视，286例左半球病例仅1例有忽视；Battersby(1956)在41例右半球占位病变中发现，肯定有忽视者占29%，可疑有忽视者12%，24例左半球占位中(包括10例有失语)3例为忽视；Albert(1973)研究认为左半球忽视的发生率为30%，右半球忽视的发生率为37%[1]。国内多为个案和累积报道，尚无明确的发生率研究，尤其是针对脑血管病。本组采用一系列方法，在左、右半球组的发生比例分别为3/23(2例伴失语)和10/12。我们认为发生率的评价十分困难，由于方法、病因、病程长短等因素的影响，差异在所难免。但不可否认的是，忽视在右半球病灶时十分普遍，发生率远远高于左半球[2，3]；左半球也可以产生忽视，但较少，通常是由失语、检查方法、认识不足等原因不易被识别，易漏诊，这是国内研究尚未注意之处。
本研究以症状能否被纠正及删除、二等分试验成绩作依据，划分忽视的轻、重度。结果发现左半球组中3例均为极轻度的忽视，只表现在二等分的差异、删除试验；右半球组仅2例为严重的忽视，在日常生活、进食、各种读、写、画测试中均表现出明显的忽视，且难以纠正，余8例为轻度的忽视，其中有2例在各种测试时，如果提示注意左侧，成绩有明显的提高；另外，有2例在读字和句子时有明显的忽视，但在绘画和删除测试时，从右侧空间起笔逐渐向右推进，可最终完成作业。这说明左半球忽视常症状较轻，而右半球忽视症状常从轻到重不等，并不恒定，轻者可随提示帮助改善成绩，重者日常生活也受影响。让患者注意左侧空间的帮助及从右侧空间开始的作业有利于左半侧空间的改善，这与以往的观点一致，为康复提供了一定的方法[4，5]。
, http://www.100md.com
福井认为[6]半侧空间忽视并非忽视一半，以左半侧空间为例，轻者仅偏于左下侧，越重越向上方扩展，最重时能达3/5至4/5的空间，本研究也发现右半球忽视的一部分病例，表现并非忽视一半，而以左上半象限的忽视较为明显，这与福井的观点一致。另外我们也发现，忽视并非是对空间的完全忽略，也可以表现为对空间细节的忽略，如对忽视部分外侧的图画可以画出，遗漏左侧图画细节，及书写时对左右结构的字有左侧的漏笔，在国内尚无类似的文献报道。由此，我们推测忽视并非是对某一空间的完全忽略，忽视的机制可能与对左侧的“不注意”有关[3，5]，这种不注意表现为对空间细节的疏漏。
国内研究尚无固定的忽视诊断方法。从本组病例各项成绩来看，忽视存在着“分离”的现象，即可以同时出现于数项检查中，也可以只出现于某一项或几项检查中，并无明确的规律可言，这一点与Bisich的观点一致[1]。比较可以发现，忽视易出现于非语言性及随意安排的刺激[1]，以删除和绘画试验在各项中出现的机率较高。对语言障碍者二等分、临摹、自发画均较困难，朗读受语言影响。所以，我们认为临床中要想真正诊断忽视，各种方法对诊断均有意义，但每一种方法并不是特异的诊断标准，应利用一系列的检查来提高阳性率。
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忽视与偏盲常易伴发，但二者之间是一种双重分离的现象，既可同时存在于一个病人中，也可以单独存在[1]。本研究中左半球忽视3例仅1例有偏盲，其它20例左半球组3例有偏盲不伴忽视；右半球忽视组10例仅1例伴偏盲，右半球组其他病例既无偏盲，也无忽视，与上述观点一致。
病觉缺失在国内多见个案报道，尚无与忽视的关系研究。在本研究中它与忽视的并发情况统计如下：3例左半球受损产生的忽视中，2例伴有右侧偏瘫否认，程度均较重；余20例左半球病灶中，仅2例有病觉缺失。10例右半球忽视中有4例伴发左偏瘫否认，余下右半球病灶组两种症状均无。所以病觉缺失和忽视之间也是一种双重分离的关系，证实了Babinski(1914)的观点[1]。
从病灶部位上来看，本文认为无论左或右半球忽视，病灶均与顶叶有密切关系，且与病灶面积有一定的关系，这与Brain(1941)的观点一致，同时也认为皮质下病灶也可以引起忽视，本文虽然未有丘脑忽视的病例，但1例右侧豆、尾状核区的梗死也产生了相应的症状。按照Watson，Heilman(1981)的观点，忽视是一种觉醒——注意性的缺陷，当皮质-边缘系统-网状结构环路中任何一处受损时均会引起这种障碍[4]。本组研究表明，各个皮质区及皮质下均可以产生忽视，所以这些部位都参于对空间的探索机构，共同组成一种觉醒-注意系统，当任何一部位受损都会引起忽视。
, 百拇医药
* 国家自然科学基金(39170834)资助课题；
△ 现在北京医科大学精神卫生研究所；
☆ 自由词。
参考文献
1 Boller F, Grafman J. Neglect. In: Boller F, Grafman J, eds. Handbook of Neuropsychology. Volume 1. New York: Elsevier Science Publishers , 1988.195-222
2 Pizzamiglio L,Perani D,Stefano F, et al. Recovery of neglect after right hemispheric damage.Arch Neurol,1998,55:561-568
, http://www.100md.com
3 Leibovitch FS,Black SE,Galdwell CB, et al. Brain-behavior correlations in hemispatial neglect using CT and SPECT.Neurology ,1998,50:901-908
4 王 荪，蒲道学. 临床神经心理学.昆明:云南科技出版社，1990.90-100,170-178
5 张竹青，孙启良,杨文林.单侧空间忽视的评价与治疗.中国康复医学杂志,1998,13：136-138
6 福井芳彦.失行.失认.医学のあゅみ, 1984,129:1327
(1998-07-01收稿), 百拇医药