卵巢上皮癌首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者的治疗与预后
作者：魏丽惠 钱和年 崔 恒 富 琪 屠 铮 虞 幸
单位：北京医科大学人民医院妇科肿瘤中心，北京 100044
关键词：卵巢肿瘤；外科手术；残留癌☆；再手术；肿瘤；腺和上皮；外科手术；抗肿瘤药；治疗应用
北京医科大学学报990418 摘 要 目的：对北京医科大学人民医院1970～1994年首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm的69例卵巢上皮癌患者的治疗与预后进行回顾性分析。方法：69例卵巢上皮癌中浆液性癌54例、粘液性癌10例、内膜样癌4例、透明细胞癌1例，其中Ⅱ期1例、Ⅲ期64例、Ⅳ期4例。全部先行手术，确定组织类型、临床分期。22例行第2次手术；7例行第3次手术 。首次术后67例进行了全身和腹腔化疗，2、3次术后对复发者又进行了全身化疗；对复发者中出现远处转移的9例患者除进行全身化疗，还进行了局部化疗，6例肺转移并出现胸水者加用了胸腔局部化疗， 2例肝转移行肝动脉化疗，2例脑转移者行开颅术后全身化疗。结果：69例中2年存活32例(50.7%)；5年存活11例(28.1%)；10年存活3例 ，生存率14.8%。6例肺转移合并胸水者，平均延长生存7个月(2～12月)； 2例肝转移者分别延长生存9及29个月；2例脑转移者分别延长生存5、16个月。结论：在卵巢癌首次术中应尽可能切除肿瘤组织，对残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者术后应积极化疗，对复发者应再次手术，化疗可延长患者生命。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R737.31
The epithelial ovarian carcinoma with residual disease of more
than 2 cm after cytoreductive initial surgery
WEI Li-Hui, QIAN He-Nian, CUI Heng, FU Qi, TU Zheng, YU Xing
(Gynecologic Oncologic Center , People's Hospital , Beijing Medical University, Beijing 100044)
ABSTRACT Objective: To retrospectively study the treatment and prognosis of 69 cases of ovarian carcinoma with residual disease of more than 2 cm after cytoreductive initial surgery. Methods: Among the 69 cases, 54 were serous carcinoma, 10 mucinous, 4 endometrioid， 1 clear cell carcinoma. One was found to be FIGO stage Ⅱ, 64 stage Ⅲ and 4 stage Ⅳ. The histologic classification and surgical staging were determined at the time of the initial surgery. Second cytoreduction was done for 22 cases and, 7 third surgery. Systemic and introperitoneal chemotherapy was used in 67 cases following primary surgery. Systemic chemotherapy was used on the recurrent cases following second and third operations. Local chemotherapy was added to 9 cases with distant metastasis, in which, intra-thoracic chemotherapy was used for 6 cases with lung metastasis, 2 cases with intra-arterial chemotherapy for hepatic metastasis, and systemic chemotherapy for one case of cerebral metastasis following cerebral operation. Results: The survival rates were 50.7%,28.1% and 14.8% for 2,5 to 10 years respectively. The 6 cases with lung metastasis got a median survival of 7 months (ranging from 2-12 months ), two cases of hepatic metastasis were 9 and 29 months, separately and two casese with cerebral metastases were 5 and 16 months. Conclusion: Tumor tissues should be removed ascompletely as possible at the time of the initial laparotomy. Those whose residual diseases were more than 2 cm, should be treated with chemotherapy actively.
, 百拇医药
MeSH Ovarian neoplasms/surg Residual disease☆ Reoperation Neoplasms, grandular and epithelial/surg Antineoplastic agents/ther use
卵巢上皮癌的生存率除与肿瘤的组织类型、临床分期、病理分化有关外，还与首次术中残留肿瘤组织的大小、术后化疗有关。现将我院卵巢上皮癌首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者的治疗与预后的情况报告如下。
1 临床资料
1970年1月～1994年12月我院共收治卵巢上皮癌患者共180例，其中首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者69例， 占全部上皮癌患者38.9%。
1.1 年龄
, 百拇医药
69例患者平均年龄53.1岁(25～83岁)， 40岁以下6例(6/69)，40岁及以上者13例 (13/69)，50岁及以上者50例(50/69)。
1.2 组织类型和临床分期
全部病例经手术，按FIGO分期法进行分期，并由病理检查确定组织类型。其中浆液性癌54例， 粘液性癌10例，内膜样癌4例，透明细胞癌1例；Ⅱ期1例，Ⅲ期64例，Ⅳ期4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术 (1)首次手术：全子宫、双附件、大网膜大部分切除，阑尾切除，淋巴活检13例；全/次全子宫、双附件切除34例；卵巢部分切除22例。(2) 第2次手术22例：化疗中或化疗后行二次手术14例，其中4例清扫了盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴活检。因肿瘤复发行第2次手术8例。(3)第3次手术7例：均因肿瘤复发，7例分别在各次手术中切除被肿瘤侵犯之肠管，2例因脑转移行开颅手术。
, 百拇医药
1.3.2 化疗方案 TT方案(塞替派、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶)19例；FAC[5-氟尿嘧啶、放线菌素D(更生霉素)、环磷酰胺]10例；CAP方案[顺铂、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺]36例；口服马法兰2例，未化疗2例 。首次手术化疗结束后追踪观察发现肺转移、胸腔积液，除全身化疗外，还抽吸胸腔积液和胸腔局部顺铂化疗。 2例因肝转移全身化疗同时顺铂肝动脉化疗。2例脑转移手术后局部及全身化疗。
1.4 随访
全部患者在治疗后定期复查，专人随访，发现复发及时入院再次手术化疗。用生命表法(The Kaplan-Meier procedure)计算生存率。
2 结果
69例随访中4例失访,51例癌死亡，其中34例患者2年内死亡，包括1例非癌死亡。2年存活32 例，5年存活11例 ，10年存活3例。
, 百拇医药
化疗中或化疗后行第2次手术14例，术中顺利切除残留之子宫或宫颈或卵巢，其中9例术后病理未见癌，但有6例在第2次手术化疗后又因癌复发行第3次手术。这14例中癌死亡8例，非癌死亡1例，存活5例，自首次手术起平均存活49.9个月(60～122个月)。癌复发第2次手术8例，术后又化疗者第2次术后平均延长生存16.4个月(1～79个月)。
复发患者出现远处转移9例：6例于首次手术治疗后平均13.5个月(4～19个月)出现肺转移合并胸腔积液，再次化疗后平均延长生存7个月(2～14个月)；2例首次治疗后24、29个月出现肝转移，全身及肝动脉化疗后，延长生存9个月和27个月；2例分别于首次治疗后29、52个月脑转移，开颅手术及化疗后延长生存5、16个月。
3 讨论
3.1 卵巢癌的生存与治疗彻底性的关系
自从1977年Griffiths[1]提出残留肿瘤组织与病人存活有关，以后不少作者提出对卵巢癌行肿瘤细胞减灭术来提高生存率[2，3]。特别是术中残留肿瘤组织最大径2 cm及以上者与2 cm以下者生存率有显著差异，但当残留肿瘤组织最大径达2 cm及以上后，生存时间并不受残留肿瘤组织大小的影响[4]。国内也报道卵巢癌术中残留肿瘤组织最大径达2 cm及以上时，5年生存率仅为6.3%[4]和18.8%[5]。 在实际临床中仅有18%～64%的卵巢癌病例适合肿瘤细胞减灭术，并且以腹膜剥离和肠切除为代表的最大限度减瘤术并不能改变患者的生存率[6]。
, 百拇医药
我们在首次手术中以不损伤脏器为原则，尽可能切除肿瘤组织，以便在手术结束即开始化疗，化疗药量充足、及时，并视情况再次手术及化疗，可提高这类首次手术不彻底的患者的生存率[3]。
3.2 化疗药物种类、剂量与生存的关系
顺铂是治疗卵巢癌最常用的药物。研究表明其疗效与剂量有关，剂量越大，疗效越好[7]。临床多采用顺铂、环磷酰胺，或加多柔比星(阿霉素)的联合化疗方案。
本文中采用顺铂为主的，一组生存率高于以塞替派为主的一组，但统计学差异无显著性，是否与例数少、时间短有关，还待今后临床观察。
由于卵巢癌最易出现的是腹腔内种植转移，腹腔化疗是最常见的给药途径。它可使局部获得高于静脉给药的10～1 000倍的药物浓度[8]。我们在早期治疗中主要采用顺铂腹腔给药，取得明显效果，14例化疗中或结束后再次手术时，9例腹腔无复发，腹腔内病灶消失，病理检查未发现癌。 说明首次手术后及时进行腹腔化疗可取得较好的疗效。
, 百拇医药
本文复发者中出现远处转移的9例(6例肺转移，2例肝转移，1例脑转移)，均在首次术后予顺铂腹腔给药，而未将顺铂用于全身化疗，提示我们对于晚期卵巢癌患者在充分腹腔化疗的同时，要注意全身足够剂量甚至超大剂量的用药，以避免远处转移和复发。
目前的化疗方案多采用静脉、腹腔或动脉插管等途径给药，紫杉醇(泰素)、卡铂作为复发后用药，或晚期上皮癌的一线用药。初步有研究表明，紫杉醇(泰素)+卡铂/顺铂能提高生存率，并且比顺铂+环磷酰胺疗效更佳[9，10]，其长期疗效正在观察中。
☆ 自由词。
参考文献
1 Griffiths CT, Parker LM, Fuller AF, et al. Role of cytoreductive surgical treatment in the management of advanced ovarian cancer. Cancer Treat Res, 1979,63:235-240
, 百拇医药
2 Delgado G, Oram DH, Mrco G, et al. Stage Ⅲ epithelial ovarian cancer. The role of maximal surgical reduction. Gynecol Oncol， 1984,18:293-298
3 魏丽惠,钱和年,李蔚范,等.卵巢上皮癌155例的治疗与预后.中华妇产科杂志, 1997,32:476-479
4 Hoskins WJ, Mcguire WP, Brady MF. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma Am J Obstet Gynecol,1994, 17:974-980
, http://www.100md.com
5 孙爱达，连利娟，黄荣丽,等.晚期与复发上皮性癌的治疗.中华妇产科杂志,1987,22:344-346
6 王世阆,张崇淑,彭 红,等.卵巢浆液性囊腺癌及其交界瘤的远期随诊.中华妇产科杂志,1991,26:86-88
7 Keye SB, Lewis CR, Paul J, et al. A randomized study of two doses of cisplatin with cyclophosphamide in epithelial ovarian cancer . Lancet， 1992,340:329-333
8 韩国容,蔡桂凤.顺铂腹腔化疗的药代动力学研究.中华妇产科杂志,1993,28:224-226
9 Schaebler DL, Schilder RJ, Young RC. Gynecological malignancies. Cancer Chemother Biol Response Modif, 1996,16:564-91
10 Gadducci A, Brunetti I, Cosio S, et al. Platinum compounds and paclitaxel in advanced epithelial ovarian cancer. Anticancer Res, 1997,17:4703-4708
(1998-09-18收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院妇科肿瘤中心，北京 100044
关键词：卵巢肿瘤；外科手术；残留癌☆；再手术；肿瘤；腺和上皮；外科手术；抗肿瘤药；治疗应用
北京医科大学学报990418 摘 要 目的：对北京医科大学人民医院1970～1994年首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm的69例卵巢上皮癌患者的治疗与预后进行回顾性分析。方法：69例卵巢上皮癌中浆液性癌54例、粘液性癌10例、内膜样癌4例、透明细胞癌1例，其中Ⅱ期1例、Ⅲ期64例、Ⅳ期4例。全部先行手术，确定组织类型、临床分期。22例行第2次手术；7例行第3次手术 。首次术后67例进行了全身和腹腔化疗，2、3次术后对复发者又进行了全身化疗；对复发者中出现远处转移的9例患者除进行全身化疗，还进行了局部化疗，6例肺转移并出现胸水者加用了胸腔局部化疗， 2例肝转移行肝动脉化疗，2例脑转移者行开颅术后全身化疗。结果：69例中2年存活32例(50.7%)；5年存活11例(28.1%)；10年存活3例 ，生存率14.8%。6例肺转移合并胸水者，平均延长生存7个月(2～12月)； 2例肝转移者分别延长生存9及29个月；2例脑转移者分别延长生存5、16个月。结论：在卵巢癌首次术中应尽可能切除肿瘤组织，对残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者术后应积极化疗，对复发者应再次手术，化疗可延长患者生命。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R737.31
The epithelial ovarian carcinoma with residual disease of more
than 2 cm after cytoreductive initial surgery
WEI Li-Hui, QIAN He-Nian, CUI Heng, FU Qi, TU Zheng, YU Xing
(Gynecologic Oncologic Center , People's Hospital , Beijing Medical University, Beijing 100044)
ABSTRACT Objective: To retrospectively study the treatment and prognosis of 69 cases of ovarian carcinoma with residual disease of more than 2 cm after cytoreductive initial surgery. Methods: Among the 69 cases, 54 were serous carcinoma, 10 mucinous, 4 endometrioid， 1 clear cell carcinoma. One was found to be FIGO stage Ⅱ, 64 stage Ⅲ and 4 stage Ⅳ. The histologic classification and surgical staging were determined at the time of the initial surgery. Second cytoreduction was done for 22 cases and, 7 third surgery. Systemic and introperitoneal chemotherapy was used in 67 cases following primary surgery. Systemic chemotherapy was used on the recurrent cases following second and third operations. Local chemotherapy was added to 9 cases with distant metastasis, in which, intra-thoracic chemotherapy was used for 6 cases with lung metastasis, 2 cases with intra-arterial chemotherapy for hepatic metastasis, and systemic chemotherapy for one case of cerebral metastasis following cerebral operation. Results: The survival rates were 50.7%,28.1% and 14.8% for 2,5 to 10 years respectively. The 6 cases with lung metastasis got a median survival of 7 months (ranging from 2-12 months ), two cases of hepatic metastasis were 9 and 29 months, separately and two casese with cerebral metastases were 5 and 16 months. Conclusion: Tumor tissues should be removed ascompletely as possible at the time of the initial laparotomy. Those whose residual diseases were more than 2 cm, should be treated with chemotherapy actively.
, 百拇医药
MeSH Ovarian neoplasms/surg Residual disease☆ Reoperation Neoplasms, grandular and epithelial/surg Antineoplastic agents/ther use
卵巢上皮癌的生存率除与肿瘤的组织类型、临床分期、病理分化有关外，还与首次术中残留肿瘤组织的大小、术后化疗有关。现将我院卵巢上皮癌首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者的治疗与预后的情况报告如下。
1 临床资料
1970年1月～1994年12月我院共收治卵巢上皮癌患者共180例，其中首次术中残留肿瘤组织最大径超过2 cm患者69例， 占全部上皮癌患者38.9%。
1.1 年龄
, 百拇医药
69例患者平均年龄53.1岁(25～83岁)， 40岁以下6例(6/69)，40岁及以上者13例 (13/69)，50岁及以上者50例(50/69)。
1.2 组织类型和临床分期
全部病例经手术，按FIGO分期法进行分期，并由病理检查确定组织类型。其中浆液性癌54例， 粘液性癌10例，内膜样癌4例，透明细胞癌1例；Ⅱ期1例，Ⅲ期64例，Ⅳ期4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术 (1)首次手术：全子宫、双附件、大网膜大部分切除，阑尾切除，淋巴活检13例；全/次全子宫、双附件切除34例；卵巢部分切除22例。(2) 第2次手术22例：化疗中或化疗后行二次手术14例，其中4例清扫了盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴活检。因肿瘤复发行第2次手术8例。(3)第3次手术7例：均因肿瘤复发，7例分别在各次手术中切除被肿瘤侵犯之肠管，2例因脑转移行开颅手术。
, 百拇医药
1.3.2 化疗方案 TT方案(塞替派、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶)19例；FAC[5-氟尿嘧啶、放线菌素D(更生霉素)、环磷酰胺]10例；CAP方案[顺铂、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺]36例；口服马法兰2例，未化疗2例 。首次手术化疗结束后追踪观察发现肺转移、胸腔积液，除全身化疗外，还抽吸胸腔积液和胸腔局部顺铂化疗。 2例因肝转移全身化疗同时顺铂肝动脉化疗。2例脑转移手术后局部及全身化疗。
1.4 随访
全部患者在治疗后定期复查，专人随访，发现复发及时入院再次手术化疗。用生命表法(The Kaplan-Meier procedure)计算生存率。
2 结果
69例随访中4例失访,51例癌死亡，其中34例患者2年内死亡，包括1例非癌死亡。2年存活32 例，5年存活11例 ，10年存活3例。
, 百拇医药
化疗中或化疗后行第2次手术14例，术中顺利切除残留之子宫或宫颈或卵巢，其中9例术后病理未见癌，但有6例在第2次手术化疗后又因癌复发行第3次手术。这14例中癌死亡8例，非癌死亡1例，存活5例，自首次手术起平均存活49.9个月(60～122个月)。癌复发第2次手术8例，术后又化疗者第2次术后平均延长生存16.4个月(1～79个月)。
复发患者出现远处转移9例：6例于首次手术治疗后平均13.5个月(4～19个月)出现肺转移合并胸腔积液，再次化疗后平均延长生存7个月(2～14个月)；2例首次治疗后24、29个月出现肝转移，全身及肝动脉化疗后，延长生存9个月和27个月；2例分别于首次治疗后29、52个月脑转移，开颅手术及化疗后延长生存5、16个月。
3 讨论
3.1 卵巢癌的生存与治疗彻底性的关系
自从1977年Griffiths[1]提出残留肿瘤组织与病人存活有关，以后不少作者提出对卵巢癌行肿瘤细胞减灭术来提高生存率[2，3]。特别是术中残留肿瘤组织最大径2 cm及以上者与2 cm以下者生存率有显著差异，但当残留肿瘤组织最大径达2 cm及以上后，生存时间并不受残留肿瘤组织大小的影响[4]。国内也报道卵巢癌术中残留肿瘤组织最大径达2 cm及以上时，5年生存率仅为6.3%[4]和18.8%[5]。 在实际临床中仅有18%～64%的卵巢癌病例适合肿瘤细胞减灭术，并且以腹膜剥离和肠切除为代表的最大限度减瘤术并不能改变患者的生存率[6]。
, 百拇医药
我们在首次手术中以不损伤脏器为原则，尽可能切除肿瘤组织，以便在手术结束即开始化疗，化疗药量充足、及时，并视情况再次手术及化疗，可提高这类首次手术不彻底的患者的生存率[3]。
3.2 化疗药物种类、剂量与生存的关系
顺铂是治疗卵巢癌最常用的药物。研究表明其疗效与剂量有关，剂量越大，疗效越好[7]。临床多采用顺铂、环磷酰胺，或加多柔比星(阿霉素)的联合化疗方案。
本文中采用顺铂为主的，一组生存率高于以塞替派为主的一组，但统计学差异无显著性，是否与例数少、时间短有关，还待今后临床观察。
由于卵巢癌最易出现的是腹腔内种植转移，腹腔化疗是最常见的给药途径。它可使局部获得高于静脉给药的10～1 000倍的药物浓度[8]。我们在早期治疗中主要采用顺铂腹腔给药，取得明显效果，14例化疗中或结束后再次手术时，9例腹腔无复发，腹腔内病灶消失，病理检查未发现癌。 说明首次手术后及时进行腹腔化疗可取得较好的疗效。
, 百拇医药
本文复发者中出现远处转移的9例(6例肺转移，2例肝转移，1例脑转移)，均在首次术后予顺铂腹腔给药，而未将顺铂用于全身化疗，提示我们对于晚期卵巢癌患者在充分腹腔化疗的同时，要注意全身足够剂量甚至超大剂量的用药，以避免远处转移和复发。
目前的化疗方案多采用静脉、腹腔或动脉插管等途径给药，紫杉醇(泰素)、卡铂作为复发后用药，或晚期上皮癌的一线用药。初步有研究表明，紫杉醇(泰素)+卡铂/顺铂能提高生存率，并且比顺铂+环磷酰胺疗效更佳[9，10]，其长期疗效正在观察中。
☆ 自由词。
参考文献
1 Griffiths CT, Parker LM, Fuller AF, et al. Role of cytoreductive surgical treatment in the management of advanced ovarian cancer. Cancer Treat Res, 1979,63:235-240
, 百拇医药
2 Delgado G, Oram DH, Mrco G, et al. Stage Ⅲ epithelial ovarian cancer. The role of maximal surgical reduction. Gynecol Oncol， 1984,18:293-298
3 魏丽惠,钱和年,李蔚范,等.卵巢上皮癌155例的治疗与预后.中华妇产科杂志, 1997,32:476-479
4 Hoskins WJ, Mcguire WP, Brady MF. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma Am J Obstet Gynecol,1994, 17:974-980
, http://www.100md.com
5 孙爱达，连利娟，黄荣丽,等.晚期与复发上皮性癌的治疗.中华妇产科杂志,1987,22:344-346
6 王世阆,张崇淑,彭 红,等.卵巢浆液性囊腺癌及其交界瘤的远期随诊.中华妇产科杂志,1991,26:86-88
7 Keye SB, Lewis CR, Paul J, et al. A randomized study of two doses of cisplatin with cyclophosphamide in epithelial ovarian cancer . Lancet， 1992,340:329-333
8 韩国容,蔡桂凤.顺铂腹腔化疗的药代动力学研究.中华妇产科杂志,1993,28:224-226
9 Schaebler DL, Schilder RJ, Young RC. Gynecological malignancies. Cancer Chemother Biol Response Modif, 1996,16:564-91
10 Gadducci A, Brunetti I, Cosio S, et al. Platinum compounds and paclitaxel in advanced epithelial ovarian cancer. Anticancer Res, 1997,17:4703-4708
(1998-09-18收稿), 百拇医药