宫颈微小偏离性腺癌一例
作者：戴林 董剑强 回允中
单位：戴林(京医科大学人民医院病理科 100044)；董剑强(京医科大学人民医院病理科 100044)；回允中(京医科大学人民医院病理科 100044)
关键词：
患者女 患者女，42岁。因阴道大量排液8个月，发现双卵巢肿物3个月于1998年9月18日入院。妇科检查：子宫大小正常。宫颈肥大、质硬、表面略显不平。双附件可及肿物。宫颈涂片，个别细胞核稍大。多次宫颈活检均诊断为"宫颈慢性炎"。入院后手术切除子宫及右侧附件，并行左卵巢肿物剥离术 。
病理检查：送检子宫标本8 cm×7 cm×4 cm。宫颈明显增大，直径达4 cm，表面尚光滑。切面宫颈右后壁明显增厚达2 cm，质硬，切面见海绵状大小不等的囊腔，分布深达1.2 cm。双侧卵巢囊性肿物已被切开，其内容物已流失。左侧单房，直径5 cm。右侧多房，直径12 cm。囊壁光滑，厚0.2～0.5 cm，有粘液性物质附着。常规石蜡切片，HE染色。镜下观察见宫颈病变区被覆鳞状上皮，其下散在多数大小、形态各异的腺体，可见分支及出芽(图1)。腺上皮细胞类似于正常宫颈内膜粘液柱状上皮细胞(图2)，分布于组织深部的腺上皮细胞有异型性。偶见核分裂象。间质纤维结缔组织增生及淋巴细胞浸润。免疫组化染色：腺上皮细胞细胞角蛋白、上皮膜抗原弥漫阳性，癌胚抗原(CEA)局灶阳性反应。双卵巢为粘液性肿瘤。病理报告为子宫颈微小偏离性腺癌后行二次手术，清扫腹主动脉旁及盆腔淋巴结，并切除了残留的左卵巢、部分阴道壁及大网膜。
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病理诊断：宫颈微小偏离性腺癌侵及阴道断端，右闭孔淋巴结可见转移癌；双卵巢粘液性囊腺瘤；右侧可见局灶性交界性改变
讨论：宫颈恶性腺瘤(adenoma malignum)是由Gusserow首先提出。1975年Silverberg和Hurt根据这个肿瘤组织学形态与正常腺体形态的微小差异，提出“微小偏离性腺癌”(minimal deviation adenocacinoma, MDA)来替代原来的命名[1]。至今大多数作者仍认为本肿瘤临床诊断困难，预后较差。MDA非常少见，仅占所有宫颈腺癌的1%～3%[2]。MDA患者临床表现及妇科检查与一般宫颈癌相比无特殊之处。本患者阴道大量排液、子宫颈肥大临床考虑宫颈癌。但经几次宫颈细胞学涂片仅发现一个可疑细胞，多次宫颈活检均报告为“子宫颈慢性炎”。Granter 等[3]认为在细胞涂片中见到成片呈蜂窝状排列的增大的胞浆丰富的腺细胞时，虽然细胞核染色质细，核仁小，细胞缺乏多型性和核分裂，与反应性宫颈腺上皮细胞不易区分。MDA大体上无特殊表现，但切面有多发小囊肿形成的倾向。小囊的分布可以由宫颈内膜面一直到达深部间质。根据这一特征有学者[4]提出采用B超、CT及MRI进行辅助诊断，并认为其特征性的表现可以做为诊断MDA的重要依据。MDA最可靠的诊断标准是组织学上异型的腺体分布超出正常宫颈内膜腺体所在的范围(>7mm)。MDA常表现为被覆宫颈粘液上皮的腺体散在分布。腺体大小不一，形态不规则，有向内形成乳头，向外成角浸润现象。
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图1 宫颈鳞状上皮下散在多数形态各异的腺体 HE ×40 图2 被覆高柱状粘液上皮的不规则形腺体，细胞核具有轻度异型性 HE ×400
肿瘤腺体很少背靠背现象。肿瘤细胞大部分呈良性形态，内含多量粘液，核浆比例大致正常，核染色质不粗，核仁不明显，核分裂少。分布较深的腺体细胞可以出现灶状异型性。腺体周围间质致密，可见淋巴细胞浸润。MDA组织学形态的这种特殊表现是使其误诊的关键。本例患者多次活检均诊断为“子宫颈慢性炎”，只是在因卵巢肿物入院手术时才证实了宫颈MDA，进一步手术发现闭孔淋巴结已有转移。所以当临床怀疑宫颈癌，经一般活检又无法证实时，应做宫颈深部活检或宫颈锥切以明确诊断。免疫组化MDA表现肿瘤组织灶状CEA阳性，可协助诊断。
鉴别诊断：由于MDA细胞形态良好，应与腺体分布超出宫颈表面7mm的非肿瘤性腺体进行鉴别诊断。主要包括：(1) 宫颈内膜隧道状腺丛，(2) 深在性那氏腺囊肿以及(3)中肾管增生[5]。鉴别点主要在于这些病变的腺体大小较为一致，呈圆或卵圆形，缺乏MDA腺体特征性的奇异分支和不规则的外形；缺乏纤维组织增生的间质反应以及没有血管和(或)神经浸润。另外，上述良性病变CEA染色阴性。MDA无论在临床、病理及预后上均与一般所指的子宫颈高分化腺癌有所不同，因此应该加以鉴别。临床上，MDA较高分化腺癌更易伴发卵巢肿瘤。至今已经报告的有卵巢粘液性、子宫内膜样及性索肿瘤。其中粘液性肿瘤最常见，可以表现为良性、交界性或恶性。伴发性索间质肿瘤者常表现伴环小管结构的特点。还有许多作者报告了MDA与黑斑息肉综合症(Peutz-Jeghers Syndrome)伴发的情况。在组织学上，高分化腺癌腺体较密集多有背靠背现象，肿瘤细胞存在明显的异型性，核分裂更多，CEA弥漫阳性。MDA预后较差，这可能与MDA临床不易诊断，以致延误治疗有关。
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参考文献：
[1]Silverberg SG,Hurt WG. Minimal deviation adenocarcinoma of the cervix.Am J Obstet Gynecol,1975,121:971-975.
[2]Kaminski PF, Norris HJ. Minimal deviation carcinoma (adenoma malignum) of the cervix. Int J Gynecol Pathol , 1983 ,2 :141-152 .
[3]Granter SR, Lee KR. Cytologic findings in minimal deviation adenocarcinoma (adenoma malignum) of the cervix. A report of seven cases. Am J Clin Pathol,1996,105:327-333.
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[4]Choi CG, Kim SH, Kim JS. Adenoma malignum of uterine cervix in Peutz-Jeghers syndrome: CT and US features. J Comput Assist Tomogr, 1993, 17:819-821.
[5]Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In : Kurman RJ eds. Blaustein′s Pathology of the Female Genital Tract. 4 th ed. New York: Springer-Verlag, 1994. 279-326.
收稿日期：1999-04-07, http://www.100md.com
单位：戴林(京医科大学人民医院病理科 100044)；董剑强(京医科大学人民医院病理科 100044)；回允中(京医科大学人民医院病理科 100044)
关键词：
患者女 患者女，42岁。因阴道大量排液8个月，发现双卵巢肿物3个月于1998年9月18日入院。妇科检查：子宫大小正常。宫颈肥大、质硬、表面略显不平。双附件可及肿物。宫颈涂片，个别细胞核稍大。多次宫颈活检均诊断为"宫颈慢性炎"。入院后手术切除子宫及右侧附件，并行左卵巢肿物剥离术 。
病理检查：送检子宫标本8 cm×7 cm×4 cm。宫颈明显增大，直径达4 cm，表面尚光滑。切面宫颈右后壁明显增厚达2 cm，质硬，切面见海绵状大小不等的囊腔，分布深达1.2 cm。双侧卵巢囊性肿物已被切开，其内容物已流失。左侧单房，直径5 cm。右侧多房，直径12 cm。囊壁光滑，厚0.2～0.5 cm，有粘液性物质附着。常规石蜡切片，HE染色。镜下观察见宫颈病变区被覆鳞状上皮，其下散在多数大小、形态各异的腺体，可见分支及出芽(图1)。腺上皮细胞类似于正常宫颈内膜粘液柱状上皮细胞(图2)，分布于组织深部的腺上皮细胞有异型性。偶见核分裂象。间质纤维结缔组织增生及淋巴细胞浸润。免疫组化染色：腺上皮细胞细胞角蛋白、上皮膜抗原弥漫阳性，癌胚抗原(CEA)局灶阳性反应。双卵巢为粘液性肿瘤。病理报告为子宫颈微小偏离性腺癌后行二次手术，清扫腹主动脉旁及盆腔淋巴结，并切除了残留的左卵巢、部分阴道壁及大网膜。
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病理诊断：宫颈微小偏离性腺癌侵及阴道断端，右闭孔淋巴结可见转移癌；双卵巢粘液性囊腺瘤；右侧可见局灶性交界性改变
讨论：宫颈恶性腺瘤(adenoma malignum)是由Gusserow首先提出。1975年Silverberg和Hurt根据这个肿瘤组织学形态与正常腺体形态的微小差异，提出“微小偏离性腺癌”(minimal deviation adenocacinoma, MDA)来替代原来的命名[1]。至今大多数作者仍认为本肿瘤临床诊断困难，预后较差。MDA非常少见，仅占所有宫颈腺癌的1%～3%[2]。MDA患者临床表现及妇科检查与一般宫颈癌相比无特殊之处。本患者阴道大量排液、子宫颈肥大临床考虑宫颈癌。但经几次宫颈细胞学涂片仅发现一个可疑细胞，多次宫颈活检均报告为“子宫颈慢性炎”。Granter 等[3]认为在细胞涂片中见到成片呈蜂窝状排列的增大的胞浆丰富的腺细胞时，虽然细胞核染色质细，核仁小，细胞缺乏多型性和核分裂，与反应性宫颈腺上皮细胞不易区分。MDA大体上无特殊表现，但切面有多发小囊肿形成的倾向。小囊的分布可以由宫颈内膜面一直到达深部间质。根据这一特征有学者[4]提出采用B超、CT及MRI进行辅助诊断，并认为其特征性的表现可以做为诊断MDA的重要依据。MDA最可靠的诊断标准是组织学上异型的腺体分布超出正常宫颈内膜腺体所在的范围(>7mm)。MDA常表现为被覆宫颈粘液上皮的腺体散在分布。腺体大小不一，形态不规则，有向内形成乳头，向外成角浸润现象。
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图1 宫颈鳞状上皮下散在多数形态各异的腺体 HE ×40 图2 被覆高柱状粘液上皮的不规则形腺体，细胞核具有轻度异型性 HE ×400
肿瘤腺体很少背靠背现象。肿瘤细胞大部分呈良性形态，内含多量粘液，核浆比例大致正常，核染色质不粗，核仁不明显，核分裂少。分布较深的腺体细胞可以出现灶状异型性。腺体周围间质致密，可见淋巴细胞浸润。MDA组织学形态的这种特殊表现是使其误诊的关键。本例患者多次活检均诊断为“子宫颈慢性炎”，只是在因卵巢肿物入院手术时才证实了宫颈MDA，进一步手术发现闭孔淋巴结已有转移。所以当临床怀疑宫颈癌，经一般活检又无法证实时，应做宫颈深部活检或宫颈锥切以明确诊断。免疫组化MDA表现肿瘤组织灶状CEA阳性，可协助诊断。
鉴别诊断：由于MDA细胞形态良好，应与腺体分布超出宫颈表面7mm的非肿瘤性腺体进行鉴别诊断。主要包括：(1) 宫颈内膜隧道状腺丛，(2) 深在性那氏腺囊肿以及(3)中肾管增生[5]。鉴别点主要在于这些病变的腺体大小较为一致，呈圆或卵圆形，缺乏MDA腺体特征性的奇异分支和不规则的外形；缺乏纤维组织增生的间质反应以及没有血管和(或)神经浸润。另外，上述良性病变CEA染色阴性。MDA无论在临床、病理及预后上均与一般所指的子宫颈高分化腺癌有所不同，因此应该加以鉴别。临床上，MDA较高分化腺癌更易伴发卵巢肿瘤。至今已经报告的有卵巢粘液性、子宫内膜样及性索肿瘤。其中粘液性肿瘤最常见，可以表现为良性、交界性或恶性。伴发性索间质肿瘤者常表现伴环小管结构的特点。还有许多作者报告了MDA与黑斑息肉综合症(Peutz-Jeghers Syndrome)伴发的情况。在组织学上，高分化腺癌腺体较密集多有背靠背现象，肿瘤细胞存在明显的异型性，核分裂更多，CEA弥漫阳性。MDA预后较差，这可能与MDA临床不易诊断，以致延误治疗有关。
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参考文献：
[1]Silverberg SG,Hurt WG. Minimal deviation adenocarcinoma of the cervix.Am J Obstet Gynecol,1975,121:971-975.
[2]Kaminski PF, Norris HJ. Minimal deviation carcinoma (adenoma malignum) of the cervix. Int J Gynecol Pathol , 1983 ,2 :141-152 .
[3]Granter SR, Lee KR. Cytologic findings in minimal deviation adenocarcinoma (adenoma malignum) of the cervix. A report of seven cases. Am J Clin Pathol,1996,105:327-333.
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[4]Choi CG, Kim SH, Kim JS. Adenoma malignum of uterine cervix in Peutz-Jeghers syndrome: CT and US features. J Comput Assist Tomogr, 1993, 17:819-821.
[5]Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In : Kurman RJ eds. Blaustein′s Pathology of the Female Genital Tract. 4 th ed. New York: Springer-Verlag, 1994. 279-326.
收稿日期：1999-04-07, http://www.100md.com