上海“6.25”60Co源辐射事故中5例重、中度骨髓型急性放射病18个月的随访观察报告
作者：刘本俶 章卫平 杨建民 王筱慧
单位：200433 上海，第二军医大学长海医院
关键词：60Co源辐射；骨髓型急性放射病；远后效应
中华放射医学与防护杂志980103.htm 目的 1990年发生在上海的“6.25”60Co源辐射事故所致的骨髓型急性放射病重度2例，中度3例急性期救治获临床治愈，在事故后18个月进行了随访。方法 按照“后效应临床随访研究组”的计划定期系统复查，观察迟发性的远后生物学效应。并进行相关治疗。结果 18个月早期系统随访观察显示：①血象、骨髓象、造血祖细胞培养各种数值仍偏低；②红细胞酶和膜的蛋白组分仍有异常；③免疫功能，尤其是细胞免疫功能仍不全；④染色体检查分析显示以稳定性畸变为主，早期表现的双着丝点加环改变已明显消退，且与病人辐射剂量相关；⑤双眼晶体后囊轻度混浊，眼底视网膜血管扩张；⑥甲皱与球结膜微循环仍显示舒-缩功能紊乱，与血清AT-1和AT-2水平未恢复正常相一致；⑦精液检查显示精子数量减少，活率和活力减退与病人辐照剂量相关；⑧部分内分泌功能仍未恢复正常。结论根据上述照后18个月早期观察结果，说明，虽然这些病人从急性期获得了临床治愈，但他们的组织器官仍然存在潜在迟发性后继损害。因此必须从分子生物学、细胞学和整体观察水平，由多学科联合进行长期观察研究。作者提出了长期评价辐射的生物学效应的随访研究初步方案。
, 百拇医药
Follow\|up observation of five cases of severe or moderate degree bone marrow form of acute radiation sickness in 60Co radiation accident in Shanghai.Liu Benti,Zhang Weiping,Yang Jianmin,et al.Changhai Hospital,Shanghai 200433,China.
Objective A 60Co radiation accident occurred in Shanghai on June 25,1990.All the five victims including two suffering from severe degree and three from moderate degree of bone marrow form of acute radiation sickness,were clinically cured after the critical stage.They were followed\|up for 18 months to observe the late effect of radiation. Methods After discharge on Dec.3,1990,they were subjected to periodical systematic examination and related treatment. Results The results of the early 18 months systematic periodical survey after the accident were as follows:(1)the values of blood and bone marrow picture,number of hemopoietic progenitors were all decreased;(2)the erythrocytoplasmic enzymes and protein composition of erythrocytic membrane were abnomal;(3)the immunologic function,especially the cellular immunity,was defective;(4)the crystalline lense appeared slightly opaque and retina vessels dilated;(5) on chromosome karyotype analysis most of remaining aberrations were of stable types and offered the major evidence of dose\|response relationship while the yields of dicentrics plus rings of instable type declined strikingly;(6)the microcirculation of nail fold and bulbar conjunctiva showed distal\|contractile dysfunction,while the levels of serum AT\|1 and AT\|2 did not return to nomal:(7) the number of spermatozoa was decreased in the semen,with a dose\|dependently decreased survival rate and mobility; and (8) some endocrinologic functions did not return to
, 百拇医药
normal. Conclusion Based on the above results,it is indicated that although these patients were clinically cured from the critical stage,they should be followed up for long\|term observation at molecular,cellular and whole body levels by multiple disciplines.The authors suggest a preliminary plan for long\|term follow\|up survey to evaluate biological effects of radiation.
Key words 60Co radiation Bone marrow form Acute radiation sickness Long\|term effect
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1990年6月25日发生的60Co源辐射事故所致的骨髓型急性放射病7例，其中极重度2例，因病情复杂严重，虽经积极救治，但最终死亡。另重度2例，中度3例，经积极救治，均获得临床治愈。在骨髓造血功能与血象基本恢复正常和在系统检查一般情况稳定的基础上，已于1990年12月3日出院。为了做好病人出院后的医疗保健指导工作；并希望通过该组病例的长期随访研究，提高对急性放射病远后效应的早期诊断与及时治疗，以及修复规律和机理的了解；定期做出科学总结，为人的骨髓型急性放射病远后效应的诊断与防治，积累系统的临床研究资料，为我国核能事业发展的卫生保障尽可能提供科学的参考，拟定了该组病例出院后定期随访观察的方案。现将18个月的随访观察结果报告如下。
1 随访对象
5例患者1990年12月急性放射病临床治愈出院。
1.1 受照情况与伤情见表1。
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表1 受照情况及伤情 病例
性别
年龄
(岁)
受照时间
(min)
吸收剂量率
(Gy/min)
吸收剂
量估计
(Gy)
伤情诊断
“龙”
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男
24
9.0
0.7～1.0
5.2
重度骨髓型
急性放射病
“俊”
男
45
6.5
0.2～0.9
4.1
, 百拇医药
重度骨髓型
急性放射病
“武”
男
20
5.8
0.3～1.3
2.5
中度骨髓型
急性放射病
“给”
男
53
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3.2
0.75～0.9
2.4
中度骨髓型
急性放射病
“军”
男
33
3.0
0.6～1.3
2.0
中度骨髓型
急性放射病
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1.2 出院时病情及实验室检查各项结果见参考文献[1]。由于急性放射病的影响，虽临床治愈出院，对于辐射的远后生物学效应有待长期随访观察，有必要应用综合性多学科研究手段，从临床到基础，从宏观到微观，从细胞学到分子生物学水平，对放射病的修复规律及其机理，远后效应的内涵及其早期诊治，在理论与实践两方面积累资料。
2 随访研究方法
2.1 观察方法、时间和处理原则
出院后在长海医院血液科专科门诊，由医疗组医师负责随访观察：一般健康状况、血象、心、肝、肺、肾等主要脏器功能的常规检查，并酌情作相应处理。
出院后适当安排疗养。3个月后安排首次系统复查，以后每隔半年一次，1年后每年复查一次。
系统复查一律住院，按预订计划进行。根据每次复查结果，经有关科室会诊，作出临床评价，确定处理措施。
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平时保证营养良好，预防各种感染。中医辨证调理治疗。必要时酌情给予其他预防感染或对症处理措施。
“武”、“给”、“军”6个月后，“龙”、“俊”一年后以逐步过渡方式酌情恢复适当工作，此后不再接触放射线，避免应用影响骨髓造血功能的化学药物。
2.2 定期系统复查检测项目内容
常规系统体检
造血系统：(1)血常规，包括网红、血小板计数，嗜酸粒细胞绝对值计数，中性粒细胞功能(吞噬、NBT还原率)；(2)骨髓象检查(形态学、细胞内外铁、酌情组化、电镜)，骨髓细胞遗传学分析，造血祖细胞培养，RBC酶谱及其膜蛋白组分与功能检测；(3)出凝血机能：BT、CT、APTT、Fib定量等。
免疫系统：包括Ig定量(IgA、G、D、E、M等)，自身抗体ANA、RF、CIC等，PHA淋转指数，Ea、Et、Ey,T细胞亚群，NK细胞，T4/T8比值等，RBC免疫功能。
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内分泌系统：包括甲状腺：T3、T4、TSH，脑垂体：ACTH、HCG，肾上腺：皮质醇、肾素，血管紧张素(AT-Ⅰ、AT-Ⅱ)，甲状旁腺：血钙、磷、镁，尿钙、磷，胰岛功能：胰岛素定量、血糖、尿糖，必要时糖耐量试验，生殖腺：睾丸酮、雌二醇、精液检查，代谢：微量元素，各种维生素。
呼吸系统：包括酌情胸片(正、侧位)，肺功能(包括弥散功能)，血气分析(必要时)。
循环系统：包括心电图，心功能测定，心肌酶谱，心脏彩超(必要时)，24小时动态心电图(必要时)，血流变学，甲皱微循环等。
消化系统：包括肝功全套，肝脾、胆系、胰腺B超，肝酶谱，蛋白电泳，AFP、CEA，HAV、HBV、HCV等相关血清学标记，血清甘胆酸，血、尿淀粉酶测定，必要时纤维肠镜、纤维胃镜或GI检查。
泌尿系统：包括尿常规(包括尿糖、酮体、二胆)，尿象，尿微量蛋白，尿溶菌酶，尿渗透压，肾功能，中段尿培养(包括细菌、真菌)，β2微球蛋白，肾、膀胱、前列腺B超等。
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神经精神系统：包括神经系统体验，植物神经系统检查，脑电图，脑血流图，听觉、视觉诱发电位，神经传导速度，肌电图，握力测定。
眼科晶体裂隙灯检查，必要时照相。
主要脏器磁共振复查，骨密度测定等。
口腔科、耳鼻喉咽科检查(包括电测听)。
以上检查中血液、免疫、内分泌系统、外周血或骨髓淋巴细胞遗传学，生殖细胞数量与质量以及眼晶体等方面的变化是每次复查的重点，属必须检查的内容，其他检查内容2～3年随访复查正常者，可酌情延长间歇时间，或经研究后停止有关项目的继续复查。
2.3 随访期的保健医疗
随访过程中应同时重视对病人的保健医疗，预防各种并发症，特别要注意预防各种感染。必要时应给予适当的有关治疗。
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适当活动，根据季节气候变化，做好防寒、防湿、防暑；增强体质锻炼，保持良好的精神情绪。促进身心健康进一步恢复。
根据需要，可酌情进行体疗包括太极拳、气功锻炼。
促进免疫功能的恢复，可以(1)中医辨证施治，酌情予以补气、益肾、还精、填髓、调整脾胃等治疗；(2)可酌情应用调整免疫功能的制剂。
促进骨髓造血功能的进一步恢复，可以(1)中医科辨证施治；(2)必要时可以考虑小剂量丙酸睾丸酮25mg每周一次肌注，或康力龙2mg,2次/日，同时应加用肝太乐，肌苷片等，以保护肝功能。
眼科协助研究，应用预防晶体病变的发生发展的处理措施。
2.4 统计方法：本资料数据以均值±标准差(±s)表示，t检验。
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3 结果
3.1 一般主诉及物理检查随访结果
普遍感觉易疲劳，困乏，记忆力减退。容易感冒，常反复发生，迁延不愈，一般治疗感冒的药物难以奏效，尤以“龙”、“俊”、“给”明显。“龙”有时感肝区隐痛不适。情绪不稳定，易激动。左、右睾丸大小正常，性功能良好。多次查精液无精子。“武”已恢复轻便工作，左右睾丸大小正常，性功能良好。“俊”、“军”双侧睾丸大小正常；“俊”、“军”均已安排适当工作。“给”一直在休息疗养，并坚持一般性保健治疗，双侧睾丸较小，前列腺轻度肥大，可能与其年龄已55岁有关。该3例家庭生活良好。
一般系统体检均无其他特殊发现
体重、血压、心、肺、脑功能及肝脾等B超检查。1991年12月结果显示，体重除“俊”减轻2kg外,其他均增加1～5kg。血压正常，胸片示心肺膈正常。但(1)“龙”发现脾脏稍大，诱发电位左耳Ⅰ波明显延长；(2)“俊”胆囊壁发现绿豆大息肉样变；(3)“给”频谱心动周期图由出院的6级升至8级，轻度前列腺增生。
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3.2 实验室检查结果与分析
血象：Hb(123～141)g/L(均值为127)。WBC仍均低于正常低限，为(2.43～3.65)×109/L(3.246±0.433)；分类计数中性粒细胞绝对值亦仍低于正常低限为(1.025～2.205)×109/L(1.848±0.424)，但葡萄球菌吞噬功能恢复正常，为17.7～21.2(19.2±1.54)(对照17.5±4.5)。淋巴细胞相对百分率增加，但绝对值低于正常低限，为(0.832～1.505)×109/L(1.102±0.240)；单核细胞绝对值高于正常上限，为(0.097～0.365)×109/L(0.250±0.097)。网织红细胞百分比恢复正常，范围值为0.09%～2.25%，均值1.56%。血小板计数恢复正常，范围值(101～199)×109/L，均值136.4×109/L。
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骨髓象与GM-CFU培养：结果显示骨髓有核细胞增生程度除“给”低下外，另4例均增生活跃或明显活跃，M∶E比例仍普遍降低，范围值为1.45～2.62，均值为1.97∶1，仍主要是髓系增生比例偏低，范围值为0.06～0.075，均值为0.066(正常范围值0.077～0.18)。巨核细胞分类计数正常，为(6～40)只/片(均值为21.44±11.4)。GM-CFU值为正常低限16.0～268.75(均值为141.2±93.97)/2×105，其中“给”为16.0，与骨髓有核细胞增生低下的观察结果一致。
骨髓细胞染色体畸变观察：细胞染色体核型观察结果：1990年9月和1991年4月，各观察一次，结果5例患者均为46，XY，100%。染色体畸变观察结果详列表2。1991年12月，第3次观察，结果除“武”仍为46，XY，100%，未见染色体结构异常。其他4例均有不同程度的异常：“龙”43，XY，亚二倍体，-17，-20×2，占30%；46，XY，del(2)(q36)，即一条2号染色体末端缺失(长臂3区6带以远部分缺失)；其余为46，XY正常染色体。“俊”45，XY，-14，亚二倍体；不伴有结构异常的染色体占20%；45，XY，亚二倍体多种结构异常的染色体占30%，-2，-3，-16×2，-17×2；46，XY，正常染色体50%。“给”45，XY，-17，亚二倍体占15% ，62，XY，+2，+10，+12×2，+14，+20×3，+21，超二倍体伴有多种结构异常的染色体占5%；其他染色体结构畸变包括有染色体裂隙占5%，双着丝点染色体占5%，大型易位染色体占10%，46，XY，正常染色体占60%。另“军”46，XY，94%，45，XY，-F(20)亚二倍体6%，其他大型易位染色体占3%，环形染色体占3%。结果显示：虽然急性放射损伤急性期的染色体表现的一些非稳定性改变逐渐消减，而染色体数量与结构异常的一些稳定性改变则渐突出。这些改变的规律性，以及引起其他的远后效应的作用，有待进一步观察，并应用分子生物学手段系统研究。表2 骨髓细胞染色体观察结果 病例
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日期
(年.月)
染色体
畸变率
(%)
染色体结构畸变
多着
双着
断片
微小体
互换
环状体
“龙”
, 百拇医药
90.9
86
4
104
108
12
0
14
91.4
30
2
12
8
10
, 百拇医药
4
2
“俊”
90.9
50
0
52
52
12
0
2
91.4
20
0
, 百拇医药
12
0
6
16
2
“武”
90.9
50
1
48
50
12
0
2
, 百拇医药
91.4
16
0
2
2
6
0
2
“给”
90.9
63
0
64
70
, 百拇医药
11
0
2
91.4
45
0
36
11
0
0
0
“军”
90.9
34
, 百拇医药
2
26
30
6
0
0
91.4
16
0
8
4
0
2
2
, 百拇医药
肝肾功能，血清白球蛋白，纤维蛋白原，蛋白电泳，PT/APTT，肝酶谱(ALT、γGT、AKP)以及甘胆酸检测。结果显示均已恢复在正常范围；但“龙”、“给”、“军”3例的甘胆酸分别为3.00，23.62，13.75μmol/L(正常值2.43±1.61μmol/L)仍在高水平，与该3例出现“给”、“军”抗HBe和抗HBc(+)，“龙”HBsAg、HBeAg与抗HBc均(+)的血清乙型肝炎标记测定结果，提示为乙肝病毒持续携带状态，潜在肝脏病损是否有关，有待观察。
免疫球蛋白、补体检测结果显示：除“龙”、“武”的血清IgE值均仍然保持在异常高水平，分别为731，452.7U/ml外其他Ig与补体均已恢复正常。
T细胞免疫功能状态检测：结果见表3。
显示(1)每例的T4、T4/T8比值仍减低，比值为0.3～0.67，均值为0.45，较出院时0.914减低；“龙”的NKC、ADCC的比率较其他4例明显减低；(2)混合玫瑰花环中的Null细胞的比率普遍增加，达43%～62%(52±7.3)%；PHA淋转SI普遍仍然降低为24.6～86.7(52.98±20.35)，表明细胞免疫功能仍有明显缺陷。
, 百拇医药
红细胞免疫功能检测：结果显示普遍有恢表3 T细胞免疫功能检测 病例
日期
(年.月)
T细胞亚群%
NKC
(%)
ADCC
(%)
Ea
(%)
Et
(%)
, http://www.100md.com 混合玫瑰花环%
PHA淋转SI
(3H\|TdR法)
T3
T4
T8
T4/T8
T
B
D
N
“龙”
, http://www.100md.com
90.8
40
21
12
1.75
15.2
25.0
35
63
67
14
1
18
, 百拇医药 20.09
91.4
70
13
43
0.3
24.6
24.3
38
43
53
36
1
10
, 百拇医药
86.7
91.12
—
—
—
—
—
—
14
38
39
9
0
52
, http://www.100md.com
—
“俊”
90.8
59.2
30.2
38.6
0.78
13.7
39.6
20
52
45
11
, 百拇医药
0
44
53.34
91.4
57.0
19
43
0.44
47.9
45.6
42
74
72
, 百拇医药
15
1
12
55.7
91.12
54.5
14.3
48.7
0.33
39.1
42.3
36
61
, http://www.100md.com
52
3
0
45
—
“武”
90.8
49
25
32
0.78
41.0
57.2
, 百拇医药 32
60
61
5
1
33
37.74
91.4
51
28
35
0.8
60.5
55.8
, 百拇医药
21
58
57
21
1
21
42.3
91.12
40.9
9.23
16.3
0.57
58.1
, 百拇医药
44.3
19
42
54
2
1
43
—
“给”
90.8
47
16
27
0.59
, http://www.100md.com
38.1
39
40
58
62
14
0.5
23.5
39.2
91.4
45
18
29
, 百拇医药 0.62
67
61.8
26
48
53
19
1.5
26.5
24.6
91.12
69.1
9.77
, 百拇医药
26.0
0.38
35
72.4
22
37
34
4
0
62
—
“军”
90.8
, 百拇医药 48
19
27
0.70
40.6
54
24
65
66
7
3
24
117.38
91.4
, 百拇医药
56
20
30
0.67
35.0
61.3
29
59
70
9
3
18
55.6
, 百拇医药 91.12
—
—
—
—
—
—
21
59
32
10
0
58
—
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注：正常值T3为68±8.6；正常值T4为41.4±5.5；正常值T8为24.9±4.9；NKC为21.5%～51.5%；ADCC为(61.4±11.6)%
复，但重度2例及年龄较大的“给”恢复较“武”、“军”差些。详见本专辑的专题报告。
内分泌功能检测：结果显示仍有改变。详见本专辑的专题报告。
红细胞酶损伤与红细胞膜蛋白组成与功能变化检测结果显示仍然有异常。详见本专辑专题报告。
心肌酶谱检测：结果显示除LDH-1仍然较正常值(23.1±6.1)增高〔19.9～36.1(28.9±3.9)〕(t为3.109，P<0.01)外，其他CK总活力，CKMM、CK-MB、GOT、LDH-2，3，4，5及LDH总活力水平均正常范围。
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血清Mg\,Cu\,Zn\,Ca\,Fe\,铁蛋白以及24小时尿牛磺酸测定：结果显示疾病急性期至恢复早期的血清铁、铁蛋白及尿牛磺酸测定值增高，已逐渐恢复正常。
CEA、AFP检测均正常，急性期“龙”CEA检测一度高达80ng/ml，亦已恢复正常(11.9ng/ml)。有关自身抗体检测例如ANA、RF、CIC、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗心肌细胞抗体、Coombs试验等均阴性；一度CIC 1∶(8～16)，至1991年12月复查时均已转阴性。ESR值均恢复正常(4～13)mm/h。
3.3 其他检查结果
晶体及眼底随访观察：结果显示“俊”、“武”、“军”晶体后囊中心微混浊，“龙”右眼视网膜可见微血管瘤4个，其右眼视力0.6～0.5，DS=1.5，左眼0.5～0.25，DS=1.5，无其他异常。“给”双眼视力0.8～0.75，DS=1.5，无其他异常。
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微循环观察：结果显示除“军”甲皱微循环大致正常外，其他均仍有微动脉和毛细血管收缩，微静脉口径扩张，部分流速变慢，有RBC聚集的表现。相应血清血管紧张素AT-Ⅰ、AT-Ⅱ除“军”分别为0.149ng/L,95ng/L在正常水平外，而“龙”、“俊”、“武”、“给”的血清含量明显异常，AT-Ⅰ分别为0.019，0.006，0.125，1.6ng/L,AT-Ⅱ分别为170，368，>800，10ng/L〔均为卧位测定值，正常值AT-Ⅰ：(0.08～0.63)ng/L,AT-Ⅱ：(30～55)ng/L〕。似与甲皱和球结膜微循环紊乱的现象存在相关性。
肌电图检测结果：显示“龙”左右正中神经及尺神经运动传导速度(MCV)和“给”的左正中神经MCV均减慢，尤前臂段明显。“军”原有的左右正中神经近端段MCV减慢已恢复正常。未见其他异常。脑电图、脑血液图检查结果详见本专辑专题报告。
智能测定结果详见朱德增等报告“五例60Co源辐射事故受照者心理行为随访观察”一文。
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4 讨论
4.1 本组病例的特征及其远后效应观察研究的意义
第二次世界大战末期1945年日本广岛、长畸受原子弹袭击后，产生了大量的急性放射病病人，由于当时的医疗条件，存活下来的大部分是轻度和少量中度的放射病人，同时复合了其他类型的损伤，例如烧伤、冲击伤等。战后IAEA、ICRP等国际组织及日本政府设立了专门机构对幸存者组织了大规模的调查与治疗及远后效应的研究[2～5]。但这些研究一方面受当时医疗检查手段的限制。另一方面人群太大，不可能对每一个病人进行系统的观察与研究。
核辐射事故尽管全世界已登记约有250余起，造成约1200人的急性放射病，其中死亡66人，包括灾难性的前苏联切尔诺贝利核电站事故，但大部分病人在一定程度上复合有其他类型的损伤，例如内照射损伤，β射线及皮肤烧伤等，前苏联也还对这些病人进行大规模的远期效应的观察。真正严重的单纯外照射性的急性放射病人则较少。因此在对这类病人进行医疗保健的同时，进行远后效应的随访研究很有必要。
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国内叶根耀等对“三里庵”事故的4例急性放射病人进行了十多年的远后效应研究，为放射病远后效应的研究提供了可贵的资料，但该4例存活者均为长时间、低剂量率的不均匀照射者[6～8]。而本组观察对象则为事故性短时间、大剂量率，相对均匀的一次性照射所致的急性放射病，经及时积极救治得到临床治愈的病例。对这类病例远后效应的研究，国内外尚缺少报道。同时使用的研究手段也有了明显的进步。采用了较先进的设备和多学科综合研究的优势，系统地对病人进行详细的远后效应的研究，可能更有利于探明放射医学中某些未知的规律和现象。为我国我军核能事业发展的医疗卫生保障提供宝贵参考资料。
4.2 本组病例18个月初步随访观察发现的问题
本组病例经积极救治临床治愈出院后，定期住院系统观察与进行有关检查和适当治疗，本文作者初步总结了随访18个月的检测结果。
血象与骨髓象显示造血细胞增殖储备功能不足：表现为白细胞低于正常低限，分类粒细胞比率与绝对值均偏低，M/E比值低，GM-CFU培养的集落数量较低，集落体积较小。
, 百拇医药
免疫功能仍有缺陷：尤其是T细胞免疫功能不全，表现为T4/T8比值低，NK细胞未达正常水平，PHA淋转指数普遍低，Ea比率低于正常；而混合玫瑰花结试验显示Null细胞的比率增高(52±7.3%)(正常为14～27%)，说明淋巴细胞受体分化功能不良。由于白细胞计数低于正常水平，分类虽淋巴细胞的相对比率增加，但其绝对值低于正常低限仅为(1.102±0.24)×109/L，正常应为(1.5～3.0)×109/L。说明T细胞数量与质量均有缺陷，因而使患者在机体免疫功能降低的状态下，对一般感染，尤其是病毒性感染的抵抗力差。此亦可能与该组患者出院后常易患感冒，感冒后迁延不愈，一般治疗难以奏效，其中“龙”出院后乙肝活动反复，而“给”、“军”又呈现为明显的乙肝病毒持续携带状态有关。
骨髓细胞直接培养法染色体分析：除“武”正常外，其他“龙”、“俊”、“给”、“军”染色体仍有明显数量与结构的异常，虽然放射线损伤早期的一些非稳定性染色体改变已明显消减，但常染色体数量与结构异常比较突出，尤其是“龙”、“俊”、“给”。这种改变的稳定性如何，是否可引起某些或某种体细胞克隆性异常增殖，或其他远期效应[9，10]，有待于进一步随访研究，作出早期预断。
, 百拇医药
甲皱与球结膜微循环观察结果仍然显示舒、缩功能紊乱，致使微静脉红细胞聚集；同时血清AT-Ⅰ与AT-Ⅱ水平亦未恢复正常，如“龙”、“俊”、“武”、“军”的AT-Ⅱ增高；而“给”的AT-Ⅰ升高，AT-Ⅱ降低。这可能与微循环功能紊乱有关。至于AT-Ⅰ与AT-Ⅱ之间平衡失调的机理，尚需进一步探讨。由于AT-Ⅰ与AT-Ⅱ产生于血管内皮细胞，急性放射病的微血管损害亦可能是AT-Ⅰ和AT-Ⅱ平衡失调的病理学基础。
双眼晶体及眼底视网膜的改变：对该组病例由专科对双眼进行了系统观察，结果发现“龙”右眼底鼻颞侧分别发生3个、1个微血管瘤；“武”右眼晶体后囊出院前发现的少许混浊较前明显。认为不能排除眼的放射性损伤的早期表现[11，12]，有待进一步观察。
肌电图检查显示“龙”的左右正中神经、尺神经之MCV较以前减慢，尤以右正中神经、右尺神经前臂段为明显；“给”的左正中神经前臂段较右正中神经之MCV减慢。而5例智能检测结果普遍有不同程度的老化，这些神经肌电激发功能与智能检测结果的前景及其意义与发生的病理基础有待进一步探明。
, 百拇医药
其他如：(1)“龙”、“武”血清IgE浓度仍然处于高水平。可能与该二例过敏体质有关。(2)“龙”、“给”、“军”血清甘胆酸含量均明显高于正常水平，该3例同时三抗均阳性，其中尤“龙”的ALT又复偏高，脾大，故甘胆酸的升高可能是肝脏慢性损伤的一项敏感指标。(3)出院前“龙”、“武”血清CEA水平高于正常，出院后两次定期随访复查，均已恢复正常。急性放射病人CEA水平一过性升高，可能与辐射损伤对癌胚抗原的激发反应有关。
精液的检查均提示生殖功能尚未恢复，尤“龙”多次复查均阴性，但睾丸大小、性功能与其他已婚者3例一样尚属正常[13]。说明睾酮生成的睾丸间质支持细胞功能恢复良好，生精细胞仍功能不良。
上述几项主要异常表现，各例比较亦非一致，以“龙”表现最为典型，说明这些异常表现与受照剂量直接相关。其次表现较明显的为“给”，其受照剂量并不大，但属5例年龄最大者，与其机体各组织器官基础储备能力相应低些可能有关。例如“武”属年龄最小的20岁青年，工龄很短，上述几项主要异常表现是最轻者，骨髓细胞染色体分析大致恢复正常，说明其各组织器官储备功能良好，急性放射病治愈后恢复也较好。
, 百拇医药
4.3 今后进一步做好随访工作的预想
通过该5例事故性重、中度骨髓型急性放射病救治期及处于恢复期进行系统观察的早期随访结果，表明射线对人体损伤的远后效应有待进一步进行长期的深入研究。(1)应在全面系统观察基础上，着重从血液学、遗传学、免疫学、内分泌、眼科学等进行系统长期远后效应的发生内涵，发生规律，严重程度，早期诊断，预防治疗措施，修复规律及可能机理的研究与阐述；(2)观察试用拟制的中西医药对防治各种远后效应的效果，作出客观评估。
参考文献
1 刘本俶，叶根耀主编.上海“6.25”60Co源辐射事故病人诊断与救治文集，北京：北京科学技术出版社，1994，5.
2 李春海编.核武器爆炸对人的远期影响.第一版，北京：原子能出版社，1981.
, 百拇医药
3 加藤宽夫，重松逸造.广岛长畸原子弹辐射的远期效应.中华放射医学与防护杂志，1983，3(4)：1.
4 Anderson RE (Ed).Symposium on the delayed consequence of exposure to ionizing radiation,pathology studies of the Atomic Bomb Cancusulty Comission.Hum Pathol,1971,2(4):469.
5 Kato H and Schull WJ.Studies of the mortality of A\|bomb survirors.Radiat Res,1982,90(2):395.
6 叶根耀，钱凤伟，张世凤，等.四例急性放射病人17年远期效应的医学观察.见：赵相主编，23例急性放射病人临床研究论文集，第1版，北京：原子能出版社，1985，238.
, http://www.100md.com
7 张德顺，程锡元，王桂林，等.66.12事故病人的10年随访.见赵相主编，23例急性放射病人临床研究论文集，第1版，北京：原子能出版社，1985，277.
8 孙海苹.医疗性急性放射病骨髓移植后远期效应临床研究进展.中华放射医学与防护杂志，1986，6：199.
9 吴德昌.辐射致癌危险评估现状、问题及展望.中华放射医学与防护杂志，1995，15：147.
10 邵松生，冯嘉林，许荣.一例60Co辐射事故诱发的白血病.中华放射医学与防护杂志，1995，15：337.
11 郭振举主编.眼辐射损伤，第1版，北京：北京医科大学.协和医科大学出版社，1992：1\|277.
12 张建，陈尚廉.两例中度骨髓型急性放射病人眼部观察的临床报告.中华放射医学与防护杂志，1992，12：284.
13 傅宝华，刘金荣，吕玉民，等.60Co全身照射诱发人精子染色体畸变的研究.中华放射医学与防护杂志，1995，15：10.
(收稿：1997-04-15 修回：1997-05-20), 百拇医药
单位：200433 上海，第二军医大学长海医院
关键词：60Co源辐射；骨髓型急性放射病；远后效应
中华放射医学与防护杂志980103.htm 目的 1990年发生在上海的“6.25”60Co源辐射事故所致的骨髓型急性放射病重度2例，中度3例急性期救治获临床治愈，在事故后18个月进行了随访。方法 按照“后效应临床随访研究组”的计划定期系统复查，观察迟发性的远后生物学效应。并进行相关治疗。结果 18个月早期系统随访观察显示：①血象、骨髓象、造血祖细胞培养各种数值仍偏低；②红细胞酶和膜的蛋白组分仍有异常；③免疫功能，尤其是细胞免疫功能仍不全；④染色体检查分析显示以稳定性畸变为主，早期表现的双着丝点加环改变已明显消退，且与病人辐射剂量相关；⑤双眼晶体后囊轻度混浊，眼底视网膜血管扩张；⑥甲皱与球结膜微循环仍显示舒-缩功能紊乱，与血清AT-1和AT-2水平未恢复正常相一致；⑦精液检查显示精子数量减少，活率和活力减退与病人辐照剂量相关；⑧部分内分泌功能仍未恢复正常。结论根据上述照后18个月早期观察结果，说明，虽然这些病人从急性期获得了临床治愈，但他们的组织器官仍然存在潜在迟发性后继损害。因此必须从分子生物学、细胞学和整体观察水平，由多学科联合进行长期观察研究。作者提出了长期评价辐射的生物学效应的随访研究初步方案。
, 百拇医药
Follow\|up observation of five cases of severe or moderate degree bone marrow form of acute radiation sickness in 60Co radiation accident in Shanghai.Liu Benti,Zhang Weiping,Yang Jianmin,et al.Changhai Hospital,Shanghai 200433,China.
Objective A 60Co radiation accident occurred in Shanghai on June 25,1990.All the five victims including two suffering from severe degree and three from moderate degree of bone marrow form of acute radiation sickness,were clinically cured after the critical stage.They were followed\|up for 18 months to observe the late effect of radiation. Methods After discharge on Dec.3,1990,they were subjected to periodical systematic examination and related treatment. Results The results of the early 18 months systematic periodical survey after the accident were as follows:(1)the values of blood and bone marrow picture,number of hemopoietic progenitors were all decreased;(2)the erythrocytoplasmic enzymes and protein composition of erythrocytic membrane were abnomal;(3)the immunologic function,especially the cellular immunity,was defective;(4)the crystalline lense appeared slightly opaque and retina vessels dilated;(5) on chromosome karyotype analysis most of remaining aberrations were of stable types and offered the major evidence of dose\|response relationship while the yields of dicentrics plus rings of instable type declined strikingly;(6)the microcirculation of nail fold and bulbar conjunctiva showed distal\|contractile dysfunction,while the levels of serum AT\|1 and AT\|2 did not return to nomal:(7) the number of spermatozoa was decreased in the semen,with a dose\|dependently decreased survival rate and mobility; and (8) some endocrinologic functions did not return to
, 百拇医药
normal. Conclusion Based on the above results,it is indicated that although these patients were clinically cured from the critical stage,they should be followed up for long\|term observation at molecular,cellular and whole body levels by multiple disciplines.The authors suggest a preliminary plan for long\|term follow\|up survey to evaluate biological effects of radiation.
Key words 60Co radiation Bone marrow form Acute radiation sickness Long\|term effect
, 百拇医药
1990年6月25日发生的60Co源辐射事故所致的骨髓型急性放射病7例，其中极重度2例，因病情复杂严重，虽经积极救治，但最终死亡。另重度2例，中度3例，经积极救治，均获得临床治愈。在骨髓造血功能与血象基本恢复正常和在系统检查一般情况稳定的基础上，已于1990年12月3日出院。为了做好病人出院后的医疗保健指导工作；并希望通过该组病例的长期随访研究，提高对急性放射病远后效应的早期诊断与及时治疗，以及修复规律和机理的了解；定期做出科学总结，为人的骨髓型急性放射病远后效应的诊断与防治，积累系统的临床研究资料，为我国核能事业发展的卫生保障尽可能提供科学的参考，拟定了该组病例出院后定期随访观察的方案。现将18个月的随访观察结果报告如下。
1 随访对象
5例患者1990年12月急性放射病临床治愈出院。
1.1 受照情况与伤情见表1。
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表1 受照情况及伤情 病例
性别
年龄
(岁)
受照时间
(min)
吸收剂量率
(Gy/min)
吸收剂
量估计
(Gy)
伤情诊断
“龙”
, http://www.100md.com
男
24
9.0
0.7～1.0
5.2
重度骨髓型
急性放射病
“俊”
男
45
6.5
0.2～0.9
4.1
, 百拇医药
重度骨髓型
急性放射病
“武”
男
20
5.8
0.3～1.3
2.5
中度骨髓型
急性放射病
“给”
男
53
, 百拇医药
3.2
0.75～0.9
2.4
中度骨髓型
急性放射病
“军”
男
33
3.0
0.6～1.3
2.0
中度骨髓型
急性放射病
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1.2 出院时病情及实验室检查各项结果见参考文献[1]。由于急性放射病的影响，虽临床治愈出院，对于辐射的远后生物学效应有待长期随访观察，有必要应用综合性多学科研究手段，从临床到基础，从宏观到微观，从细胞学到分子生物学水平，对放射病的修复规律及其机理，远后效应的内涵及其早期诊治，在理论与实践两方面积累资料。
2 随访研究方法
2.1 观察方法、时间和处理原则
出院后在长海医院血液科专科门诊，由医疗组医师负责随访观察：一般健康状况、血象、心、肝、肺、肾等主要脏器功能的常规检查，并酌情作相应处理。
出院后适当安排疗养。3个月后安排首次系统复查，以后每隔半年一次，1年后每年复查一次。
系统复查一律住院，按预订计划进行。根据每次复查结果，经有关科室会诊，作出临床评价，确定处理措施。
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平时保证营养良好，预防各种感染。中医辨证调理治疗。必要时酌情给予其他预防感染或对症处理措施。
“武”、“给”、“军”6个月后，“龙”、“俊”一年后以逐步过渡方式酌情恢复适当工作，此后不再接触放射线，避免应用影响骨髓造血功能的化学药物。
2.2 定期系统复查检测项目内容
常规系统体检
造血系统：(1)血常规，包括网红、血小板计数，嗜酸粒细胞绝对值计数，中性粒细胞功能(吞噬、NBT还原率)；(2)骨髓象检查(形态学、细胞内外铁、酌情组化、电镜)，骨髓细胞遗传学分析，造血祖细胞培养，RBC酶谱及其膜蛋白组分与功能检测；(3)出凝血机能：BT、CT、APTT、Fib定量等。
免疫系统：包括Ig定量(IgA、G、D、E、M等)，自身抗体ANA、RF、CIC等，PHA淋转指数，Ea、Et、Ey,T细胞亚群，NK细胞，T4/T8比值等，RBC免疫功能。
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内分泌系统：包括甲状腺：T3、T4、TSH，脑垂体：ACTH、HCG，肾上腺：皮质醇、肾素，血管紧张素(AT-Ⅰ、AT-Ⅱ)，甲状旁腺：血钙、磷、镁，尿钙、磷，胰岛功能：胰岛素定量、血糖、尿糖，必要时糖耐量试验，生殖腺：睾丸酮、雌二醇、精液检查，代谢：微量元素，各种维生素。
呼吸系统：包括酌情胸片(正、侧位)，肺功能(包括弥散功能)，血气分析(必要时)。
循环系统：包括心电图，心功能测定，心肌酶谱，心脏彩超(必要时)，24小时动态心电图(必要时)，血流变学，甲皱微循环等。
消化系统：包括肝功全套，肝脾、胆系、胰腺B超，肝酶谱，蛋白电泳，AFP、CEA，HAV、HBV、HCV等相关血清学标记，血清甘胆酸，血、尿淀粉酶测定，必要时纤维肠镜、纤维胃镜或GI检查。
泌尿系统：包括尿常规(包括尿糖、酮体、二胆)，尿象，尿微量蛋白，尿溶菌酶，尿渗透压，肾功能，中段尿培养(包括细菌、真菌)，β2微球蛋白，肾、膀胱、前列腺B超等。
, 百拇医药
神经精神系统：包括神经系统体验，植物神经系统检查，脑电图，脑血流图，听觉、视觉诱发电位，神经传导速度，肌电图，握力测定。
眼科晶体裂隙灯检查，必要时照相。
主要脏器磁共振复查，骨密度测定等。
口腔科、耳鼻喉咽科检查(包括电测听)。
以上检查中血液、免疫、内分泌系统、外周血或骨髓淋巴细胞遗传学，生殖细胞数量与质量以及眼晶体等方面的变化是每次复查的重点，属必须检查的内容，其他检查内容2～3年随访复查正常者，可酌情延长间歇时间，或经研究后停止有关项目的继续复查。
2.3 随访期的保健医疗
随访过程中应同时重视对病人的保健医疗，预防各种并发症，特别要注意预防各种感染。必要时应给予适当的有关治疗。
, 百拇医药
适当活动，根据季节气候变化，做好防寒、防湿、防暑；增强体质锻炼，保持良好的精神情绪。促进身心健康进一步恢复。
根据需要，可酌情进行体疗包括太极拳、气功锻炼。
促进免疫功能的恢复，可以(1)中医辨证施治，酌情予以补气、益肾、还精、填髓、调整脾胃等治疗；(2)可酌情应用调整免疫功能的制剂。
促进骨髓造血功能的进一步恢复，可以(1)中医科辨证施治；(2)必要时可以考虑小剂量丙酸睾丸酮25mg每周一次肌注，或康力龙2mg,2次/日，同时应加用肝太乐，肌苷片等，以保护肝功能。
眼科协助研究，应用预防晶体病变的发生发展的处理措施。
2.4 统计方法：本资料数据以均值±标准差(±s)表示，t检验。
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3 结果
3.1 一般主诉及物理检查随访结果
普遍感觉易疲劳，困乏，记忆力减退。容易感冒，常反复发生，迁延不愈，一般治疗感冒的药物难以奏效，尤以“龙”、“俊”、“给”明显。“龙”有时感肝区隐痛不适。情绪不稳定，易激动。左、右睾丸大小正常，性功能良好。多次查精液无精子。“武”已恢复轻便工作，左右睾丸大小正常，性功能良好。“俊”、“军”双侧睾丸大小正常；“俊”、“军”均已安排适当工作。“给”一直在休息疗养，并坚持一般性保健治疗，双侧睾丸较小，前列腺轻度肥大，可能与其年龄已55岁有关。该3例家庭生活良好。
一般系统体检均无其他特殊发现
体重、血压、心、肺、脑功能及肝脾等B超检查。1991年12月结果显示，体重除“俊”减轻2kg外,其他均增加1～5kg。血压正常，胸片示心肺膈正常。但(1)“龙”发现脾脏稍大，诱发电位左耳Ⅰ波明显延长；(2)“俊”胆囊壁发现绿豆大息肉样变；(3)“给”频谱心动周期图由出院的6级升至8级，轻度前列腺增生。
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3.2 实验室检查结果与分析
血象：Hb(123～141)g/L(均值为127)。WBC仍均低于正常低限，为(2.43～3.65)×109/L(3.246±0.433)；分类计数中性粒细胞绝对值亦仍低于正常低限为(1.025～2.205)×109/L(1.848±0.424)，但葡萄球菌吞噬功能恢复正常，为17.7～21.2(19.2±1.54)(对照17.5±4.5)。淋巴细胞相对百分率增加，但绝对值低于正常低限，为(0.832～1.505)×109/L(1.102±0.240)；单核细胞绝对值高于正常上限，为(0.097～0.365)×109/L(0.250±0.097)。网织红细胞百分比恢复正常，范围值为0.09%～2.25%，均值1.56%。血小板计数恢复正常，范围值(101～199)×109/L，均值136.4×109/L。
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骨髓象与GM-CFU培养：结果显示骨髓有核细胞增生程度除“给”低下外，另4例均增生活跃或明显活跃，M∶E比例仍普遍降低，范围值为1.45～2.62，均值为1.97∶1，仍主要是髓系增生比例偏低，范围值为0.06～0.075，均值为0.066(正常范围值0.077～0.18)。巨核细胞分类计数正常，为(6～40)只/片(均值为21.44±11.4)。GM-CFU值为正常低限16.0～268.75(均值为141.2±93.97)/2×105，其中“给”为16.0，与骨髓有核细胞增生低下的观察结果一致。
骨髓细胞染色体畸变观察：细胞染色体核型观察结果：1990年9月和1991年4月，各观察一次，结果5例患者均为46，XY，100%。染色体畸变观察结果详列表2。1991年12月，第3次观察，结果除“武”仍为46，XY，100%，未见染色体结构异常。其他4例均有不同程度的异常：“龙”43，XY，亚二倍体，-17，-20×2，占30%；46，XY，del(2)(q36)，即一条2号染色体末端缺失(长臂3区6带以远部分缺失)；其余为46，XY正常染色体。“俊”45，XY，-14，亚二倍体；不伴有结构异常的染色体占20%；45，XY，亚二倍体多种结构异常的染色体占30%，-2，-3，-16×2，-17×2；46，XY，正常染色体50%。“给”45，XY，-17，亚二倍体占15% ，62，XY，+2，+10，+12×2，+14，+20×3，+21，超二倍体伴有多种结构异常的染色体占5%；其他染色体结构畸变包括有染色体裂隙占5%，双着丝点染色体占5%，大型易位染色体占10%，46，XY，正常染色体占60%。另“军”46，XY，94%，45，XY，-F(20)亚二倍体6%，其他大型易位染色体占3%，环形染色体占3%。结果显示：虽然急性放射损伤急性期的染色体表现的一些非稳定性改变逐渐消减，而染色体数量与结构异常的一些稳定性改变则渐突出。这些改变的规律性，以及引起其他的远后效应的作用，有待进一步观察，并应用分子生物学手段系统研究。表2 骨髓细胞染色体观察结果 病例
, http://www.100md.com
日期
(年.月)
染色体
畸变率
(%)
染色体结构畸变
多着
双着
断片
微小体
互换
环状体
“龙”
, 百拇医药
90.9
86
4
104
108
12
0
14
91.4
30
2
12
8
10
, 百拇医药
4
2
“俊”
90.9
50
0
52
52
12
0
2
91.4
20
0
, 百拇医药
12
0
6
16
2
“武”
90.9
50
1
48
50
12
0
2
, 百拇医药
91.4
16
0
2
2
6
0
2
“给”
90.9
63
0
64
70
, 百拇医药
11
0
2
91.4
45
0
36
11
0
0
0
“军”
90.9
34
, 百拇医药
2
26
30
6
0
0
91.4
16
0
8
4
0
2
2
, 百拇医药
肝肾功能，血清白球蛋白，纤维蛋白原，蛋白电泳，PT/APTT，肝酶谱(ALT、γGT、AKP)以及甘胆酸检测。结果显示均已恢复在正常范围；但“龙”、“给”、“军”3例的甘胆酸分别为3.00，23.62，13.75μmol/L(正常值2.43±1.61μmol/L)仍在高水平，与该3例出现“给”、“军”抗HBe和抗HBc(+)，“龙”HBsAg、HBeAg与抗HBc均(+)的血清乙型肝炎标记测定结果，提示为乙肝病毒持续携带状态，潜在肝脏病损是否有关，有待观察。
免疫球蛋白、补体检测结果显示：除“龙”、“武”的血清IgE值均仍然保持在异常高水平，分别为731，452.7U/ml外其他Ig与补体均已恢复正常。
T细胞免疫功能状态检测：结果见表3。
显示(1)每例的T4、T4/T8比值仍减低，比值为0.3～0.67，均值为0.45，较出院时0.914减低；“龙”的NKC、ADCC的比率较其他4例明显减低；(2)混合玫瑰花环中的Null细胞的比率普遍增加，达43%～62%(52±7.3)%；PHA淋转SI普遍仍然降低为24.6～86.7(52.98±20.35)，表明细胞免疫功能仍有明显缺陷。
, 百拇医药
红细胞免疫功能检测：结果显示普遍有恢表3 T细胞免疫功能检测 病例
日期
(年.月)
T细胞亚群%
NKC
(%)
ADCC
(%)
Ea
(%)
Et
(%)
, http://www.100md.com 混合玫瑰花环%
PHA淋转SI
(3H\|TdR法)
T3
T4
T8
T4/T8
T
B
D
N
“龙”
, http://www.100md.com
90.8
40
21
12
1.75
15.2
25.0
35
63
67
14
1
18
, 百拇医药 20.09
91.4
70
13
43
0.3
24.6
24.3
38
43
53
36
1
10
, 百拇医药
86.7
91.12
—
—
—
—
—
—
14
38
39
9
0
52
, http://www.100md.com
—
“俊”
90.8
59.2
30.2
38.6
0.78
13.7
39.6
20
52
45
11
, 百拇医药
0
44
53.34
91.4
57.0
19
43
0.44
47.9
45.6
42
74
72
, 百拇医药
15
1
12
55.7
91.12
54.5
14.3
48.7
0.33
39.1
42.3
36
61
, http://www.100md.com
52
3
0
45
—
“武”
90.8
49
25
32
0.78
41.0
57.2
, 百拇医药 32
60
61
5
1
33
37.74
91.4
51
28
35
0.8
60.5
55.8
, 百拇医药
21
58
57
21
1
21
42.3
91.12
40.9
9.23
16.3
0.57
58.1
, 百拇医药
44.3
19
42
54
2
1
43
—
“给”
90.8
47
16
27
0.59
, http://www.100md.com
38.1
39
40
58
62
14
0.5
23.5
39.2
91.4
45
18
29
, 百拇医药 0.62
67
61.8
26
48
53
19
1.5
26.5
24.6
91.12
69.1
9.77
, 百拇医药
26.0
0.38
35
72.4
22
37
34
4
0
62
—
“军”
90.8
, 百拇医药 48
19
27
0.70
40.6
54
24
65
66
7
3
24
117.38
91.4
, 百拇医药
56
20
30
0.67
35.0
61.3
29
59
70
9
3
18
55.6
, 百拇医药 91.12
—
—
—
—
—
—
21
59
32
10
0
58
—
, http://www.100md.com
注：正常值T3为68±8.6；正常值T4为41.4±5.5；正常值T8为24.9±4.9；NKC为21.5%～51.5%；ADCC为(61.4±11.6)%
复，但重度2例及年龄较大的“给”恢复较“武”、“军”差些。详见本专辑的专题报告。
内分泌功能检测：结果显示仍有改变。详见本专辑的专题报告。
红细胞酶损伤与红细胞膜蛋白组成与功能变化检测结果显示仍然有异常。详见本专辑专题报告。
心肌酶谱检测：结果显示除LDH-1仍然较正常值(23.1±6.1)增高〔19.9～36.1(28.9±3.9)〕(t为3.109，P<0.01)外，其他CK总活力，CKMM、CK-MB、GOT、LDH-2，3，4，5及LDH总活力水平均正常范围。
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血清Mg\,Cu\,Zn\,Ca\,Fe\,铁蛋白以及24小时尿牛磺酸测定：结果显示疾病急性期至恢复早期的血清铁、铁蛋白及尿牛磺酸测定值增高，已逐渐恢复正常。
CEA、AFP检测均正常，急性期“龙”CEA检测一度高达80ng/ml，亦已恢复正常(11.9ng/ml)。有关自身抗体检测例如ANA、RF、CIC、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗心肌细胞抗体、Coombs试验等均阴性；一度CIC 1∶(8～16)，至1991年12月复查时均已转阴性。ESR值均恢复正常(4～13)mm/h。
3.3 其他检查结果
晶体及眼底随访观察：结果显示“俊”、“武”、“军”晶体后囊中心微混浊，“龙”右眼视网膜可见微血管瘤4个，其右眼视力0.6～0.5，DS=1.5，左眼0.5～0.25，DS=1.5，无其他异常。“给”双眼视力0.8～0.75，DS=1.5，无其他异常。
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微循环观察：结果显示除“军”甲皱微循环大致正常外，其他均仍有微动脉和毛细血管收缩，微静脉口径扩张，部分流速变慢，有RBC聚集的表现。相应血清血管紧张素AT-Ⅰ、AT-Ⅱ除“军”分别为0.149ng/L,95ng/L在正常水平外，而“龙”、“俊”、“武”、“给”的血清含量明显异常，AT-Ⅰ分别为0.019，0.006，0.125，1.6ng/L,AT-Ⅱ分别为170，368，>800，10ng/L〔均为卧位测定值，正常值AT-Ⅰ：(0.08～0.63)ng/L,AT-Ⅱ：(30～55)ng/L〕。似与甲皱和球结膜微循环紊乱的现象存在相关性。
肌电图检测结果：显示“龙”左右正中神经及尺神经运动传导速度(MCV)和“给”的左正中神经MCV均减慢，尤前臂段明显。“军”原有的左右正中神经近端段MCV减慢已恢复正常。未见其他异常。脑电图、脑血液图检查结果详见本专辑专题报告。
智能测定结果详见朱德增等报告“五例60Co源辐射事故受照者心理行为随访观察”一文。
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4 讨论
4.1 本组病例的特征及其远后效应观察研究的意义
第二次世界大战末期1945年日本广岛、长畸受原子弹袭击后，产生了大量的急性放射病病人，由于当时的医疗条件，存活下来的大部分是轻度和少量中度的放射病人，同时复合了其他类型的损伤，例如烧伤、冲击伤等。战后IAEA、ICRP等国际组织及日本政府设立了专门机构对幸存者组织了大规模的调查与治疗及远后效应的研究[2～5]。但这些研究一方面受当时医疗检查手段的限制。另一方面人群太大，不可能对每一个病人进行系统的观察与研究。
核辐射事故尽管全世界已登记约有250余起，造成约1200人的急性放射病，其中死亡66人，包括灾难性的前苏联切尔诺贝利核电站事故，但大部分病人在一定程度上复合有其他类型的损伤，例如内照射损伤，β射线及皮肤烧伤等，前苏联也还对这些病人进行大规模的远期效应的观察。真正严重的单纯外照射性的急性放射病人则较少。因此在对这类病人进行医疗保健的同时，进行远后效应的随访研究很有必要。
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国内叶根耀等对“三里庵”事故的4例急性放射病人进行了十多年的远后效应研究，为放射病远后效应的研究提供了可贵的资料，但该4例存活者均为长时间、低剂量率的不均匀照射者[6～8]。而本组观察对象则为事故性短时间、大剂量率，相对均匀的一次性照射所致的急性放射病，经及时积极救治得到临床治愈的病例。对这类病例远后效应的研究，国内外尚缺少报道。同时使用的研究手段也有了明显的进步。采用了较先进的设备和多学科综合研究的优势，系统地对病人进行详细的远后效应的研究，可能更有利于探明放射医学中某些未知的规律和现象。为我国我军核能事业发展的医疗卫生保障提供宝贵参考资料。
4.2 本组病例18个月初步随访观察发现的问题
本组病例经积极救治临床治愈出院后，定期住院系统观察与进行有关检查和适当治疗，本文作者初步总结了随访18个月的检测结果。
血象与骨髓象显示造血细胞增殖储备功能不足：表现为白细胞低于正常低限，分类粒细胞比率与绝对值均偏低，M/E比值低，GM-CFU培养的集落数量较低，集落体积较小。
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免疫功能仍有缺陷：尤其是T细胞免疫功能不全，表现为T4/T8比值低，NK细胞未达正常水平，PHA淋转指数普遍低，Ea比率低于正常；而混合玫瑰花结试验显示Null细胞的比率增高(52±7.3%)(正常为14～27%)，说明淋巴细胞受体分化功能不良。由于白细胞计数低于正常水平，分类虽淋巴细胞的相对比率增加，但其绝对值低于正常低限仅为(1.102±0.24)×109/L，正常应为(1.5～3.0)×109/L。说明T细胞数量与质量均有缺陷，因而使患者在机体免疫功能降低的状态下，对一般感染，尤其是病毒性感染的抵抗力差。此亦可能与该组患者出院后常易患感冒，感冒后迁延不愈，一般治疗难以奏效，其中“龙”出院后乙肝活动反复，而“给”、“军”又呈现为明显的乙肝病毒持续携带状态有关。
骨髓细胞直接培养法染色体分析：除“武”正常外，其他“龙”、“俊”、“给”、“军”染色体仍有明显数量与结构的异常，虽然放射线损伤早期的一些非稳定性染色体改变已明显消减，但常染色体数量与结构异常比较突出，尤其是“龙”、“俊”、“给”。这种改变的稳定性如何，是否可引起某些或某种体细胞克隆性异常增殖，或其他远期效应[9，10]，有待于进一步随访研究，作出早期预断。
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甲皱与球结膜微循环观察结果仍然显示舒、缩功能紊乱，致使微静脉红细胞聚集；同时血清AT-Ⅰ与AT-Ⅱ水平亦未恢复正常，如“龙”、“俊”、“武”、“军”的AT-Ⅱ增高；而“给”的AT-Ⅰ升高，AT-Ⅱ降低。这可能与微循环功能紊乱有关。至于AT-Ⅰ与AT-Ⅱ之间平衡失调的机理，尚需进一步探讨。由于AT-Ⅰ与AT-Ⅱ产生于血管内皮细胞，急性放射病的微血管损害亦可能是AT-Ⅰ和AT-Ⅱ平衡失调的病理学基础。
双眼晶体及眼底视网膜的改变：对该组病例由专科对双眼进行了系统观察，结果发现“龙”右眼底鼻颞侧分别发生3个、1个微血管瘤；“武”右眼晶体后囊出院前发现的少许混浊较前明显。认为不能排除眼的放射性损伤的早期表现[11，12]，有待进一步观察。
肌电图检查显示“龙”的左右正中神经、尺神经之MCV较以前减慢，尤以右正中神经、右尺神经前臂段为明显；“给”的左正中神经前臂段较右正中神经之MCV减慢。而5例智能检测结果普遍有不同程度的老化，这些神经肌电激发功能与智能检测结果的前景及其意义与发生的病理基础有待进一步探明。
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其他如：(1)“龙”、“武”血清IgE浓度仍然处于高水平。可能与该二例过敏体质有关。(2)“龙”、“给”、“军”血清甘胆酸含量均明显高于正常水平，该3例同时三抗均阳性，其中尤“龙”的ALT又复偏高，脾大，故甘胆酸的升高可能是肝脏慢性损伤的一项敏感指标。(3)出院前“龙”、“武”血清CEA水平高于正常，出院后两次定期随访复查，均已恢复正常。急性放射病人CEA水平一过性升高，可能与辐射损伤对癌胚抗原的激发反应有关。
精液的检查均提示生殖功能尚未恢复，尤“龙”多次复查均阴性，但睾丸大小、性功能与其他已婚者3例一样尚属正常[13]。说明睾酮生成的睾丸间质支持细胞功能恢复良好，生精细胞仍功能不良。
上述几项主要异常表现，各例比较亦非一致，以“龙”表现最为典型，说明这些异常表现与受照剂量直接相关。其次表现较明显的为“给”，其受照剂量并不大，但属5例年龄最大者，与其机体各组织器官基础储备能力相应低些可能有关。例如“武”属年龄最小的20岁青年，工龄很短，上述几项主要异常表现是最轻者，骨髓细胞染色体分析大致恢复正常，说明其各组织器官储备功能良好，急性放射病治愈后恢复也较好。
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4.3 今后进一步做好随访工作的预想
通过该5例事故性重、中度骨髓型急性放射病救治期及处于恢复期进行系统观察的早期随访结果，表明射线对人体损伤的远后效应有待进一步进行长期的深入研究。(1)应在全面系统观察基础上，着重从血液学、遗传学、免疫学、内分泌、眼科学等进行系统长期远后效应的发生内涵，发生规律，严重程度，早期诊断，预防治疗措施，修复规律及可能机理的研究与阐述；(2)观察试用拟制的中西医药对防治各种远后效应的效果，作出客观评估。
参考文献
1 刘本俶，叶根耀主编.上海“6.25”60Co源辐射事故病人诊断与救治文集，北京：北京科学技术出版社，1994，5.
2 李春海编.核武器爆炸对人的远期影响.第一版，北京：原子能出版社，1981.
, 百拇医药
3 加藤宽夫，重松逸造.广岛长畸原子弹辐射的远期效应.中华放射医学与防护杂志，1983，3(4)：1.
4 Anderson RE (Ed).Symposium on the delayed consequence of exposure to ionizing radiation,pathology studies of the Atomic Bomb Cancusulty Comission.Hum Pathol,1971,2(4):469.
5 Kato H and Schull WJ.Studies of the mortality of A\|bomb survirors.Radiat Res,1982,90(2):395.
6 叶根耀，钱凤伟，张世凤，等.四例急性放射病人17年远期效应的医学观察.见：赵相主编，23例急性放射病人临床研究论文集，第1版，北京：原子能出版社，1985，238.
, http://www.100md.com
7 张德顺，程锡元，王桂林，等.66.12事故病人的10年随访.见赵相主编，23例急性放射病人临床研究论文集，第1版，北京：原子能出版社，1985，277.
8 孙海苹.医疗性急性放射病骨髓移植后远期效应临床研究进展.中华放射医学与防护杂志，1986，6：199.
9 吴德昌.辐射致癌危险评估现状、问题及展望.中华放射医学与防护杂志，1995，15：147.
10 邵松生，冯嘉林，许荣.一例60Co辐射事故诱发的白血病.中华放射医学与防护杂志，1995，15：337.
11 郭振举主编.眼辐射损伤，第1版，北京：北京医科大学.协和医科大学出版社，1992：1\|277.
12 张建，陈尚廉.两例中度骨髓型急性放射病人眼部观察的临床报告.中华放射医学与防护杂志，1992，12：284.
13 傅宝华，刘金荣，吕玉民，等.60Co全身照射诱发人精子染色体畸变的研究.中华放射医学与防护杂志，1995，15：10.
(收稿：1997-04-15 修回：1997-05-20), 百拇医药