放烧复合伤Ⅲ度烧伤创面处理的实验研究
作者：冉新泽 何庆嘉 刘贤华 王东海 程天民 郑景熙 林远
单位：冉新泽、何庆嘉、刘贤华、程天民、林远 400038 重庆，第三军医大学预防医学系全军复合伤研究所；王东海 解放军第二六四医院烧伤科；郑景熙 第一军医大学珠江医院
关键词：
中华放射医学与防护杂志/990517 放烧复合伤的创面处理是综合治疗的关键环节。本所近年研究了早期切痂植整张自体皮或异体皮对放烧复合伤疗效的影响，取得了较好效果[1-4]，但也感到取自体皮面积较大时会加重伤情，异体皮移植因排异反应有时需做二次手术[5，6]。本研究采用自体与异体皮混合移植的方法，试图用较少面积的自体皮，覆盖较大面积的切痂创面，同时采用重组碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和保痂疗法，观察对放烧复合伤创面愈合的影响，为临床救治提供依据。
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一、材料和方法
1.动物：实验用Wistar大鼠，15周龄，体重200～230克，由本校实验动物中心提供。
2.致伤与分组：照射源60Co?γ射线，吸收剂量率(2.3～6.5)mGy/s，全身一次均匀照射5 Gy或6 Gy，尔后30分钟内用5 kW溴钨灯在大鼠背侧致15%Ⅲ度烧伤。实验设正常大鼠植自体皮、单烧自体+异体植皮组和5、6Gy复合伤后异体植皮、自体+异体植皮、保痂、对照共9组(见表1)以及5Gy复合伤后切痂+bFGF湿敷组和切痂对照组。
3.切痂植皮方法：取1.5 cm2的自体皮或整张异体皮置于0.1%洗必泰溶液(4℃，含5%葡萄糖)浸泡10～15分钟。动物致伤后24～48小时，在氯胺酮与羟丁酸钠复合麻醉下切除烧伤痂皮，将微粒自体皮植于切痂创面后再植异体皮。致伤后3日内静注0.9%氯化钠液3 ml；术后2～12天每日肌注青霉素8万U，链霉素0.1 g。保痂组每日用2.5%碘酒涂烧伤痂皮一次。
, 百拇医药
4.微粒自体皮的制备：取颈部背面皮肤1.5 cm2，消毒后去除皮下脂肪，剪成微粒状。
5.bFGF的使用：伤后24小时切除烧伤痂皮，治疗组创面覆盖0.4 μg bFGF+庆大霉素+生理盐水纱布；对照组创面覆盖庆大霉素+生理盐水纱布，隔日换药一次。
6.检测指标与方法：伤后逐日观察大鼠存活、烧伤创面及体重变化，死亡者进行剖检。复 合伤切痂+bFGF湿敷组和切痂对照组伤后进行白细胞计数(WBC)、白细胞吞噬功能(WBC-CL， 鲁米诺发光法[7])和脾细胞NK活性测定(同位素释放法[8])。
二、结果和讨论
1.异体或伍加自体植皮及保痂处理对复合伤创面愈合影响的研究
(1)大鼠存活与创面愈合，见表1。
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表1 放烧复合伤大鼠80天存活率和创面愈合时间的比较 组 别
动物
数
存活
数
存活
率
(%)
创面愈合
(天)
自体皮生长鼠
自体皮无
生长鼠创面
, 百拇医药
愈合(天)
例数
创面愈合(天)
正常鼠植自体皮
10
9
90
57.7± 9.2
9/9
57.7±9.2
—
单烧自体+异体植皮
8
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5
63
65.4±17.6
2/5
58.0±9.9
77.0±8.0
5 Gy复合15%Ⅲ°：
对照
13
3
23
53.2± 9.4
—
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—
—
保痂
11
5
45
50.6±14.3
—
—
—
自体+异体植皮
15
7
47
, 百拇医药
53.8±20.7
4/7
38.5±5.0
65.5±16.8
6 Gy复合15%Ⅲ°：
对照
12
3
25
57.0±19.0
—
—
—
, 百拇医药
保痂
19
8
42
61.2±14.8
—
—
—
自体+异体植皮
21
10
47
50.3±21.3
, 百拇医药
7/10
53.7±20.9
78.2±2.3
异体植皮
11
4
36
65.0±31.0
—
—
—
表1显示，正常鼠植自体皮组疗效较好，说明供体的处理和手术的方法是可行的，但正常鼠 行15%切痂植皮术，仍有死亡的可能。复合伤自体+异体植皮组和保痂组的存活率均高于对照 组， 显示本治疗措施有一定疗效，尤其是自体皮生长者创面愈合时间(38.5±5.0)比不生 长者(65.5±16.8)缩短27天。而在复合6 Gy照射时，保痂组存活率也较对照组高，但 创面愈合时间长，可能是痂皮脱落晚，延长了创面的愈合；在复合伤自体+异体植皮组中， 自体皮生长鼠创面愈合(53.7±20.9)较不生长鼠(78.2±2.3)缩短24.5天，但与单给异 体植皮组相比差异不大。
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(2)死亡时间的分布，见表2。
表2 复合伤后各组死亡大鼠死亡时间的比较
组别
5 Gy+15%Ⅲ°
6 Gy+15%Ⅲ°
动物
数
0～3
天死亡
4～47
天死亡
平均
, 百拇医药
死亡
天数
动物
数
0～3
天死亡
4～25
天死亡
平均
死亡
天数
正常鼠植自体皮
10
, 百拇医药 0
1
6
-
-
-
-
单烧自体+异体植皮
8
2
1
16.7±26.3
-
-
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-
-
复合伤自体+异体植皮
15
2
6
9.3± 7.1
21
1
10
11.9±6.5
复合伤保痂
11
, 百拇医药
0
6
7.7± 2.2
19
1
10
11.5± 6.3
复合伤对照
13
1
9
14.8±12.0
12
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1
8
12.8±6.9
复合伤异体植皮
-
-
-
-
11
1
6
13.9±5.8
由表2可知，休克期大鼠死亡较少，感染期死亡较多。
, 百拇医药
(3)大鼠体重的变化
复合伤后各组大鼠体重均减轻，以复合伤自体+异体植皮组最显著(术后1周为伤前的82%)， 且恢复稍慢(术后3周为伤前的94%)，可能与取自体皮有关；保痂组体重于伤后第22～29天已 恢复到正常水平(达119%)，表明恢复期自体皮植皮可在此时间内进行。
2.bFGF对放烧复合伤创面愈合影响的研究
(1)大鼠存活与创面愈合
5 Gy照射复合15%Ⅲ度烧伤创面切痂后，bFGF湿敷组动物60天存活率达67%(40/60只)，较对 照组的50%(30/60)提高17%。观察创面变化可见，bFGF湿敷组伤后3天创面开始回缩，7天后 多数动物创面肉芽组织开始从创缘长出，14天后生长迅速，21天后毛细血管及成纤维细胞明 显增多，提示成纤维细胞功能活跃。伤后30天肉芽生长加速，上皮迅速再生，创面缩小50% 。伤后60天有95%的存活动物(38/40)伤口完全愈合，较对照组的67%(20/30)提高28%。对照 组伤后10天仅见创面回缩，未见肉芽组织生长，伤后21天肉芽才开始从创缘长出，但生长缓 慢；伤后30天后，肉芽组织生长开始增快，成纤维细胞增多，但仍低于治疗组。
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(2)免疫反应的变化
伤后第1～2天，两组WBC呈暂时性升高，随后下降。bFGF湿敷组WBC最低值略高于对照组，但 最低值出现时间较对照组推迟3～4天，恢复至伤前水平较对照组提前5～6天。伤后7天，bFG F湿敷组WBC-CL峰值较对照组提高23%；伤后14天两组均处于最低值状态，至21天治疗组峰 值 迅速升高(112%)，30天恢复至正常水平；对照组第21天峰值上升缓慢，至30天才达正常。在 伤后早期，两组脾细胞NK活性明显低下；治疗组伤后14天开始回升，而对照组21天后才缓慢 回升；伤后40天，治疗组基本恢复正常，但对照组仍处于较低水平。
3.创面愈合过程
正常大鼠植自体皮组自体皮片全层存活，第44天长出密集的新毛；仅少数动物为自体皮表层 干死，下层存活，干死的表层脱落，创面愈合，伤后51天长出稀少新毛。存活的微粒自体皮 HE染色，光镜下见表皮层的细胞形态和层次与正常大鼠相似，但真皮层毛细血管增多，皮肤 附件少。自体皮供皮区术后7天均愈合，说明这个时期皮肤生长的能力不低于正常皮肤。复 合伤保痂组于伤后23天左右干痂分离，第37天左右痂皮全部脱落，随后由于创面收缩，使两 侧创缘逐渐靠近，最后对合而愈，形成一条线状疤痕。异体皮植皮组和自体+异体植皮组无 自体皮生长的大鼠创面愈合过程与保痂组类似。由于无自体皮生长，创面愈合慢，故碘酒保 痂至14天后，可采用0.1%洗必泰甘油液等，使痂皮软化和分离脱落，否则由于痂皮的存在 会阻碍创面收缩，从而推迟愈合时间。
, 百拇医药
4.创面处理应注意的几个问题
通过多批次实验研究，提出放烧复合伤时Ⅲ度烧伤创面处理应注意以下几个问题：①对深度 烧伤可行早期切痂植自体、异体皮或二者混植，头面、眼、耳及手部深度烧伤不宜进行早期 切痂植皮。②切痂植皮时间以伤后24～48小时为宜，因72小时后细菌已侵入痂下[1] ，烧伤痂皮与痂下正常组织已有粘连，切痂时不易分离；手术中应避免损伤较大的血管、 神经及肌键等。③伤后第1～3天应给予静脉补液防治休克；术后两周内给予胃肠道外补充营 养。④皮片消毒可用0.1%洗必泰糖溶液(4℃)浸泡；手术麻醉采用氯胺酮与羟丁酸钠复合麻 醉较为理想，因这些药具有运输、贮存及使用安全简便，麻醉诱导快，效果平稳及苏醒快等 优点。⑤条件不具备时，可采用早期保痂至恢复期再行切痂自体植皮的措施；伤后1周可用2 .5%碘酒保痂，2周起用0.1%洗必泰甘油液等软化分离痂皮；恢复期自体植皮时间可在伤后 22～30天进行，术前应湿敷清洁创面。⑥切痂创面湿敷bFGF可直接刺激局部组织细胞再生， 促进创面愈合，并能改善全身免疫功能。
, 百拇医药
参考文献
1 冉新泽，阎永堂，魏书庆.放烧复合伤植皮对创面细菌侵入性感染的影响. 中华放射医学与防护杂志，1992，12：380-382.
2 冉新泽，阎永堂，程天民，等.放射损伤复合烧伤对异体皮存活及某些免疫变化的影响 .中华放射医学与防护杂志，1996，16：228-231.
3 冉新泽，阎永堂，林远，等.SD-Zn或SD-Ag涂抹创面和切痂植皮时机对放烧复合伤大 鼠的疗效观察.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：330-334.
4 冉新泽，阎永堂，程天民，等.小面积Ⅲ度放烧复合伤创面处理的实验研究.中华医学 杂志，1997，77：154-156.
5 程天民，邹仲敏.放射复合伤的研究进展.中华放射医学与防护杂志，1998，18：2 99-304.
, 百拇医药
6 Ran XZ,Yan YT,Cheng TM,et al.Effects of the combined radiation and thermal bu rn injury on the survival of skin allograft and immune function in rats.Chin Med J,1998,111:634-637.
7 徐孝义，程松高.人全血化学发光及其临床应用.中国免疫学杂志，1986，2：34-37.
8 王球达，金宜德.天然杀伤(NK)细胞的研究.上海免疫学杂志，1983，3：272-277.
(收稿：1998-10-21 修回：1999-02-10), http://www.100md.com
单位：冉新泽、何庆嘉、刘贤华、程天民、林远 400038 重庆，第三军医大学预防医学系全军复合伤研究所；王东海 解放军第二六四医院烧伤科；郑景熙 第一军医大学珠江医院
关键词：
中华放射医学与防护杂志/990517 放烧复合伤的创面处理是综合治疗的关键环节。本所近年研究了早期切痂植整张自体皮或异体皮对放烧复合伤疗效的影响，取得了较好效果[1-4]，但也感到取自体皮面积较大时会加重伤情，异体皮移植因排异反应有时需做二次手术[5，6]。本研究采用自体与异体皮混合移植的方法，试图用较少面积的自体皮，覆盖较大面积的切痂创面，同时采用重组碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和保痂疗法，观察对放烧复合伤创面愈合的影响，为临床救治提供依据。
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一、材料和方法
1.动物：实验用Wistar大鼠，15周龄，体重200～230克，由本校实验动物中心提供。
2.致伤与分组：照射源60Co?γ射线，吸收剂量率(2.3～6.5)mGy/s，全身一次均匀照射5 Gy或6 Gy，尔后30分钟内用5 kW溴钨灯在大鼠背侧致15%Ⅲ度烧伤。实验设正常大鼠植自体皮、单烧自体+异体植皮组和5、6Gy复合伤后异体植皮、自体+异体植皮、保痂、对照共9组(见表1)以及5Gy复合伤后切痂+bFGF湿敷组和切痂对照组。
3.切痂植皮方法：取1.5 cm2的自体皮或整张异体皮置于0.1%洗必泰溶液(4℃，含5%葡萄糖)浸泡10～15分钟。动物致伤后24～48小时，在氯胺酮与羟丁酸钠复合麻醉下切除烧伤痂皮，将微粒自体皮植于切痂创面后再植异体皮。致伤后3日内静注0.9%氯化钠液3 ml；术后2～12天每日肌注青霉素8万U，链霉素0.1 g。保痂组每日用2.5%碘酒涂烧伤痂皮一次。
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4.微粒自体皮的制备：取颈部背面皮肤1.5 cm2，消毒后去除皮下脂肪，剪成微粒状。
5.bFGF的使用：伤后24小时切除烧伤痂皮，治疗组创面覆盖0.4 μg bFGF+庆大霉素+生理盐水纱布；对照组创面覆盖庆大霉素+生理盐水纱布，隔日换药一次。
6.检测指标与方法：伤后逐日观察大鼠存活、烧伤创面及体重变化，死亡者进行剖检。复 合伤切痂+bFGF湿敷组和切痂对照组伤后进行白细胞计数(WBC)、白细胞吞噬功能(WBC-CL， 鲁米诺发光法[7])和脾细胞NK活性测定(同位素释放法[8])。
二、结果和讨论
1.异体或伍加自体植皮及保痂处理对复合伤创面愈合影响的研究
(1)大鼠存活与创面愈合，见表1。
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表1 放烧复合伤大鼠80天存活率和创面愈合时间的比较 组 别
动物
数
存活
数
存活
率
(%)
创面愈合
(天)
自体皮生长鼠
自体皮无
生长鼠创面
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愈合(天)
例数
创面愈合(天)
正常鼠植自体皮
10
9
90
57.7± 9.2
9/9
57.7±9.2
—
单烧自体+异体植皮
8
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5
63
65.4±17.6
2/5
58.0±9.9
77.0±8.0
5 Gy复合15%Ⅲ°：
对照
13
3
23
53.2± 9.4
—
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—
—
保痂
11
5
45
50.6±14.3
—
—
—
自体+异体植皮
15
7
47
, 百拇医药
53.8±20.7
4/7
38.5±5.0
65.5±16.8
6 Gy复合15%Ⅲ°：
对照
12
3
25
57.0±19.0
—
—
—
, 百拇医药
保痂
19
8
42
61.2±14.8
—
—
—
自体+异体植皮
21
10
47
50.3±21.3
, 百拇医药
7/10
53.7±20.9
78.2±2.3
异体植皮
11
4
36
65.0±31.0
—
—
—
表1显示，正常鼠植自体皮组疗效较好，说明供体的处理和手术的方法是可行的，但正常鼠 行15%切痂植皮术，仍有死亡的可能。复合伤自体+异体植皮组和保痂组的存活率均高于对照 组， 显示本治疗措施有一定疗效，尤其是自体皮生长者创面愈合时间(38.5±5.0)比不生 长者(65.5±16.8)缩短27天。而在复合6 Gy照射时，保痂组存活率也较对照组高，但 创面愈合时间长，可能是痂皮脱落晚，延长了创面的愈合；在复合伤自体+异体植皮组中， 自体皮生长鼠创面愈合(53.7±20.9)较不生长鼠(78.2±2.3)缩短24.5天，但与单给异 体植皮组相比差异不大。
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(2)死亡时间的分布，见表2。
表2 复合伤后各组死亡大鼠死亡时间的比较
组别
5 Gy+15%Ⅲ°
6 Gy+15%Ⅲ°
动物
数
0～3
天死亡
4～47
天死亡
平均
, 百拇医药
死亡
天数
动物
数
0～3
天死亡
4～25
天死亡
平均
死亡
天数
正常鼠植自体皮
10
, 百拇医药 0
1
6
-
-
-
-
单烧自体+异体植皮
8
2
1
16.7±26.3
-
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复合伤自体+异体植皮
15
2
6
9.3± 7.1
21
1
10
11.9±6.5
复合伤保痂
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0
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7.7± 2.2
19
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11.5± 6.3
复合伤对照
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9
14.8±12.0
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12.8±6.9
复合伤异体植皮
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1
6
13.9±5.8
由表2可知，休克期大鼠死亡较少，感染期死亡较多。
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(3)大鼠体重的变化
复合伤后各组大鼠体重均减轻，以复合伤自体+异体植皮组最显著(术后1周为伤前的82%)， 且恢复稍慢(术后3周为伤前的94%)，可能与取自体皮有关；保痂组体重于伤后第22～29天已 恢复到正常水平(达119%)，表明恢复期自体皮植皮可在此时间内进行。
2.bFGF对放烧复合伤创面愈合影响的研究
(1)大鼠存活与创面愈合
5 Gy照射复合15%Ⅲ度烧伤创面切痂后，bFGF湿敷组动物60天存活率达67%(40/60只)，较对 照组的50%(30/60)提高17%。观察创面变化可见，bFGF湿敷组伤后3天创面开始回缩，7天后 多数动物创面肉芽组织开始从创缘长出，14天后生长迅速，21天后毛细血管及成纤维细胞明 显增多，提示成纤维细胞功能活跃。伤后30天肉芽生长加速，上皮迅速再生，创面缩小50% 。伤后60天有95%的存活动物(38/40)伤口完全愈合，较对照组的67%(20/30)提高28%。对照 组伤后10天仅见创面回缩，未见肉芽组织生长，伤后21天肉芽才开始从创缘长出，但生长缓 慢；伤后30天后，肉芽组织生长开始增快，成纤维细胞增多，但仍低于治疗组。
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(2)免疫反应的变化
伤后第1～2天，两组WBC呈暂时性升高，随后下降。bFGF湿敷组WBC最低值略高于对照组，但 最低值出现时间较对照组推迟3～4天，恢复至伤前水平较对照组提前5～6天。伤后7天，bFG F湿敷组WBC-CL峰值较对照组提高23%；伤后14天两组均处于最低值状态，至21天治疗组峰 值 迅速升高(112%)，30天恢复至正常水平；对照组第21天峰值上升缓慢，至30天才达正常。在 伤后早期，两组脾细胞NK活性明显低下；治疗组伤后14天开始回升，而对照组21天后才缓慢 回升；伤后40天，治疗组基本恢复正常，但对照组仍处于较低水平。
3.创面愈合过程
正常大鼠植自体皮组自体皮片全层存活，第44天长出密集的新毛；仅少数动物为自体皮表层 干死，下层存活，干死的表层脱落，创面愈合，伤后51天长出稀少新毛。存活的微粒自体皮 HE染色，光镜下见表皮层的细胞形态和层次与正常大鼠相似，但真皮层毛细血管增多，皮肤 附件少。自体皮供皮区术后7天均愈合，说明这个时期皮肤生长的能力不低于正常皮肤。复 合伤保痂组于伤后23天左右干痂分离，第37天左右痂皮全部脱落，随后由于创面收缩，使两 侧创缘逐渐靠近，最后对合而愈，形成一条线状疤痕。异体皮植皮组和自体+异体植皮组无 自体皮生长的大鼠创面愈合过程与保痂组类似。由于无自体皮生长，创面愈合慢，故碘酒保 痂至14天后，可采用0.1%洗必泰甘油液等，使痂皮软化和分离脱落，否则由于痂皮的存在 会阻碍创面收缩，从而推迟愈合时间。
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4.创面处理应注意的几个问题
通过多批次实验研究，提出放烧复合伤时Ⅲ度烧伤创面处理应注意以下几个问题：①对深度 烧伤可行早期切痂植自体、异体皮或二者混植，头面、眼、耳及手部深度烧伤不宜进行早期 切痂植皮。②切痂植皮时间以伤后24～48小时为宜，因72小时后细菌已侵入痂下[1] ，烧伤痂皮与痂下正常组织已有粘连，切痂时不易分离；手术中应避免损伤较大的血管、 神经及肌键等。③伤后第1～3天应给予静脉补液防治休克；术后两周内给予胃肠道外补充营 养。④皮片消毒可用0.1%洗必泰糖溶液(4℃)浸泡；手术麻醉采用氯胺酮与羟丁酸钠复合麻 醉较为理想，因这些药具有运输、贮存及使用安全简便，麻醉诱导快，效果平稳及苏醒快等 优点。⑤条件不具备时，可采用早期保痂至恢复期再行切痂自体植皮的措施；伤后1周可用2 .5%碘酒保痂，2周起用0.1%洗必泰甘油液等软化分离痂皮；恢复期自体植皮时间可在伤后 22～30天进行，术前应湿敷清洁创面。⑥切痂创面湿敷bFGF可直接刺激局部组织细胞再生， 促进创面愈合，并能改善全身免疫功能。
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参考文献
1 冉新泽，阎永堂，魏书庆.放烧复合伤植皮对创面细菌侵入性感染的影响. 中华放射医学与防护杂志，1992，12：380-382.
2 冉新泽，阎永堂，程天民，等.放射损伤复合烧伤对异体皮存活及某些免疫变化的影响 .中华放射医学与防护杂志，1996，16：228-231.
3 冉新泽，阎永堂，林远，等.SD-Zn或SD-Ag涂抹创面和切痂植皮时机对放烧复合伤大 鼠的疗效观察.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：330-334.
4 冉新泽，阎永堂，程天民，等.小面积Ⅲ度放烧复合伤创面处理的实验研究.中华医学 杂志，1997，77：154-156.
5 程天民，邹仲敏.放射复合伤的研究进展.中华放射医学与防护杂志，1998，18：2 99-304.
, 百拇医药
6 Ran XZ,Yan YT,Cheng TM,et al.Effects of the combined radiation and thermal bu rn injury on the survival of skin allograft and immune function in rats.Chin Med J,1998,111:634-637.
7 徐孝义，程松高.人全血化学发光及其临床应用.中国免疫学杂志，1986，2：34-37.
8 王球达，金宜德.天然杀伤(NK)细胞的研究.上海免疫学杂志，1983，3：272-277.
(收稿：1998-10-21 修回：1999-02-10), http://www.100md.com