肾动脉狭窄球囊成形术和内支架植入术的现状
作者：季勇 姜卫剑 张雪哲
单位：226300 江苏省通州市人民医院心内科(季勇)；北京，中日友好医院放射科(姜卫剑、张雪哲)
关键词：
中华放射学杂志980519.htm 肾动脉狭窄(RAS)是引发继发性(肾性)高血压和肾功能不全的原因之一，其确切发生率尚不清楚。Vetrovec等[1]报告一组有高血压和(或)肾功能不全病史的病人中，23%患严重RAS(肾动脉内径狭窄≥50%)，7%患轻度RAS(肾动脉内径狭窄<50%)；单纯肾功能不全者(男性血肌酐>132.6 μmol/L、女性>106.1 μmol/L)中，严重RAS达64%；单纯高血压者中，严重RAS达18%。国内尚未见有这方面的报告。
1978年Grüntzig等[2]首先报告使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术(PTRA)治疗RAS引发的高血压获得成功，自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。PTRA有诸多优点，如方便易行、创伤小、病人易于接受、可重复进行等。但术后再狭窄率高，肾动脉开口处粥样硬化性狭窄者尤为显著，为其主要缺点。1987年Palmaz等[3]首先报告了植入Palmaz支架治疗RAS的动物实验研究，随后肾动脉内支架逐渐用于临床并取得很大成功，解决了某些PTRA未能解决的问题。笔者复习了近年来有关PTRA和肾动脉内支架治疗RAS的文献，对其治疗现状作一综述。
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一、RAS的分类
1990年心血管介入放射学会议提出了RAS的分类[4]：
1.Ⅰ型：(1)FMD(纤维肌肉发育不良)所致；(2)肾动脉移植后狭窄；(3)动脉粥样硬化所致RAS，单侧，狭窄长度<3 cm，不累及肾动脉开口处。
2.Ⅱ型：(1)动脉粥样硬化RAS，双侧，但不累及肾动脉开口处；(2)外科血管重建术后吻合支及非吻合支狭窄；(3)狭窄伴肾功能进行性减退或肾脏进行性缩小，但血肌酐<265.2 μmol/L。
3.Ⅲ型：(1)动脉粥样硬化RAS，累及肾动脉开口处；(2)非动脉粥样硬化RAS，累及肾动脉近端，包括FMD、Takayasu动脉炎、腹主动脉缩窄；(3)一侧RAS伴肾功能进行性减退，血肌酐>265.2 μmol/L，需透析；(4)肾动脉闭塞。
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4.Ⅳ型：起源于严重的主动脉节段性病变或动脉瘤或伴有肾动脉瘤。
二、PTRA
PTRA的疗效与RAS的病理类型和解剖部位密切相关。FMD引起的RAS以往主要由外科手术治疗，自1980年后对肾动脉干型RAS则多采用PTRA治疗，现已成为公认的首选方法。Tegtmeyer等[5]报告66例85处RAS行PTRA治疗后，首次技术成功率(initial technic success rate)100%；临床有效率(clinical success rate)达98%(对高血压而言)和100%(对肾功能而言)；10年随访，累积肾动脉通畅率(cumulative patency rate)87.07%，再狭窄率8.00%。FMD累及肾动脉分支者，其PTRA疗效因技术难度大、并发症多而不如肾动脉干型，治疗仍以外科手术为主[6]。但新近Cluzel等[7]采用PTRA治疗了25例此型RAS，首次技术成功率84.00%，术后即刻、6个月及平均19个月时高血压的治愈率分别达70.00%、76.00%、68.00%，改善率分别达25.00%、24.00%、16.00%，长期随访再狭窄率9.00%，且再狭窄者经再次PTRA治疗又获治愈。为此，作者认为PTRA也可作为FMD致肾动脉分支狭窄引起的高血压的一线治疗方法。
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然而，FMD并非引发高血压的常见原因，有作者[8]指出其在高血压人群中的发生率仅为0.14%～2.00%，而绝大多数肾血管性高血压由动脉粥样硬化性RAS引发。后者可以累及肾动脉各部位，包括肾动脉开口处、肾动脉干及肾动脉分支。PTRA对于动脉粥样硬化性RAS的疗效总的不如FMD所致的RAS好。Klinge等[9]报告的一组PTRA资料中，动脉粥样硬化性RAS和FMD所致RAS的疗效分别是：首次技术成功率为77.60%和90.40%；6个月时临床有效率为77.40%和86.30%；5年临床有效率为65.00%和90.00%。值得注意的是PTRA对肾动脉开口处RAS的疗效更低，Blum等[10]报告采用PTRA治疗82个开口处RAS，仅10%获得疗效，其余均需采用补救方法治疗。目前对肾动脉开口处和非开口处RAS的发生比例尚不清楚，在近年5篇含较多病例数的文献[11～15]中前者与后者之比为62∶56(后者尚含少数FMD)，因此推测临床上RAS半数以上位于肾动脉开口处，这对PTRA的治疗无疑是不利的。
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Cicuto等[16]曾提出功能性肾动脉狭窄(functional renal artery stenosis)问题，它系大的主动脉粥样硬化斑块悬垂于肾动脉开口处所致，76.00%的患者对PTRA治疗反应甚差或全无反应。该病虽不在本课题讨论范畴，但也应引起临床注意。
非特异性多动脉炎(Takayasu病)是临床上肾血管性高血压的另一种少见病因，主要累及主动脉及其大分支(包括肾动脉)。因其对血管的损害表现多样，临床上单纯报告此型RAS的PTRA治疗文献较少。Sharma等[17]报告采用PTRA治疗20例33处这种RAS，首次技术成功率85.00%，临床有效率为82.00%，4～12个月内再狭窄率21.00%，似与动脉粥样硬化RAS疗效相似。作者指出此型RAS行PTRA治疗时须考虑其特点：由于动脉壁全层的炎症破坏、结缔组织增生致血管壁顺应性差、僵硬，常规PTRA方法常不能奏效，在放入球囊导管前须用Teflon导管进行预扩张。
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PTRA术后再狭窄的主要原因之一是动脉壁的弹性回缩，这种现象于开口处RAS尤甚。有人认为再狭窄的发生和首次PTRA后即刻解剖结果(immediate anatomic results)有关[18]。作者报告41例52个RAS行PTRA后按即刻解剖结果(造影)分为全部正常组(23个)、残余狭窄<60%组(19个)和≥60%组(10个)。前两组1年累积再狭窄率分别为13%、44%，2年累积再狭窄率分别为19%、55%；2年时第三组10%发生血管闭塞。
目前再狭窄问题尚未得到满意解决。Isner等[19]经血管内超声(IVUS)发现PTRA时球囊扩张伴有粥样斑块的撕裂才会产生狭窄部位的形态学和血流动力学改善，未能出现斑块撕裂者则易产生血管的弹性回缩和再狭窄。但目前尚未就用多大的球囊进行狭窄部位的扩张才能达到理想效果，并不出现肾动脉破裂等副作用达成共识。有人主张球囊扩张程度要达肾动脉的150%[20]，有人则以为扩张达肾动脉原来水平即可[9]。有人业已尝试在IVUS帮助下行PTRA治疗，但疗效并非有预期的好，尤其对于肾动脉开口处的RAS。
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三、肾动脉内支架
文献报告的肾动脉内支架成形术主要涉及PTRA后即刻失败和迟发性再狭窄。一般认为PTRA后残余狭窄≥30%、跨狭窄段压力梯度≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是PTRA后即刻失败的标准和放置肾动脉内支架的指征[3]。对于迟发性再狭窄(狭窄≥50%)，有人认为尽管第二次PTRA可使部分迟发性再狭窄者重新获得疗效，尤其对FMD引发的RAS，但疗效一般不会好过第一次PTRA，这些患者应当放置肾动脉内支架，以防止第三次狭窄[14]。
目前用于RAS的肾动脉内支架主要有Palmaz、Wallstent、Strecker及Nitinol(镍钛记忆合金)等几种。各种支架的疗效因作者对病人的选择、RAS的类型及疗效判定标准不一致，故缺乏可比性，但都令人鼓舞[10～15，21～23]。其中以Palmaz支架应用最多，首次技术成功率也较高。Wallstent支架因其释放后易自行回缩和不透射线性差使首次技术成功率较低，支架放置错位、移位较多。另两种支架临床应用不及前两种多，但首次技术成功率较满意。
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肾动脉内支架的中长期效果以再狭窄率衡量。多组中期随访结果显示各种支架的再狭窄率如下：Palmaz[23，24]支架6.00%～38.00%，Wallstent[14，15]支架20.00%～30.00%，Strecker[21]支架18.00%。Rees等[23]的高狭窄率(38.00%)，可能与其所报告病例均为开口处RAS有关，但也可能与术者技术和支架本身有关，因为Blum等[10]治疗同样的开口处RAS，中期再狭窄率仅11.00%。技术的进步和支架的改进无疑有助于疗效的提高。
植入支架后再狭窄的形成被认为和动脉内膜增生及血栓形成有关。有人[23～25]认为支架内轻度内膜增生是一种正常现象，并不引起再狭窄，且可防止支架内形成血栓，这种增生为一薄层内皮覆盖于支架表面，呈平滑的同心圆现象。当病变未能被支架覆盖而弹性回缩，阻扰了肾动脉血流，则刺激血管壁内膜和平滑肌的过度生长，或支架放置后未能充分膨胀嵌入血管壁，影响内皮的多中心生长，内皮长到完全覆盖支架的时间延长，引起血栓形成致再狭窄，其形态不光滑，呈非同心圆现象。
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有作者[10～15，21～24]认识到选择支架的大小和放置位置至关重要。支架的大小要比实际肾动脉内径大10%～15%或大0.5 mm～1 mm，以防止支架在肾动脉内移位，并为以后内皮生长留有余地。支架的长短要覆盖病灶并于两端超出1 mm。特别要注意肾动脉开口处支架的放置，支架头端最好伸入主动脉内1 mm，以避免主动脉壁粥样斑块未能撑开而悬垂于肾动脉开口处。但向主动脉内伸入过多时则伸出部分因以后不能被内皮覆盖，可引起血栓形成。Blum等[10]将一组放置支架后长期随访再狭窄率低的原因主要归功于短支架的应用，认为短支架不干扰肾动脉血流。作者对74个开口处RAS置入的支架情况是：51个长10 mm，23个长15 mm的Palmaz支架。还有作者[18，21]认为放置支架前有效的PTRA十分重要，尤其对于累及肾动脉开口处的粥样硬化性RAS、节段性狭窄性FMD及先天性RAS者，这样的病变部位动脉壁顺应性差、弹性回缩力强，易招致支架扩张不充分或扩张后回缩。
放置支架后形成的再狭窄一般通过支架内PTRA可取得满意疗效[14]，有人[10]则报告再狭窄后放置第二个支架比单纯PTRA效果好。
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关于支架放置失败的处理方法文献报告尚不多。Kuhn等[21]报告了2例Strecker支架的取出经验。1例于放置后因动脉壁弹性回缩出现急性闭塞，立即行经主动脉血栓动脉内膜切除术(transaortic thromboendarterectomy)，获得成功并顺利取出支架。另1例为移植肾动脉(直径3.5 mm)因病变纤维化致1枚支架(直径4 mm)未能充分扩张，支架由球囊导管取出获得成功。后1例支架的成功取出与Strecker支架递送系统在球囊两端有薄壁硅套固定支架有关，但其他支架并无这种结构。Palmaz[25]探讨了有关支架递送和取出问题，并提出以临时支架取代永久支架，但尚未见临床应用报告。
放置肾动脉内支架后多数作者主张应行抗凝治疗[10～13]。各作者报告的抗凝方法不尽相同，多数以肝素作术中和术后24小时用药，维持凝血酶原时间为抗凝前的1.5倍，术后口服阿斯匹林或潘生丁3～6个月。但抗凝疗法能否解决血栓形成和内膜增生问题，在Wallstent支架应用中存在争论。Hennequin等[14]报告放置肾动脉内支架后未作抗凝的9例患者并未出现急性或迟发性闭塞，分析与所用Wallstent支架低致血栓性(Biogold膜)及肾动脉血流量大有关。但同样使用该种支架的Wilms等[15]则报告其治疗组中，有5例血管闭塞及内膜增生病人，显然与术后未作抗凝治疗有关，并以为新型的带有Biogold膜的Wallstent支架并不具有减少血栓形成的作用。Palmaz[25]经动物实验发现，抗凝和抑制血小板活性能明显降低支架内血栓形成，而且肝素、阿斯匹林、潘生丁和葡聚糖等药物联合应用的种类越多，效果越好。作者建议于血流缓慢、内径小于5 mm的血管内放置支架应行抗凝治疗。
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另外，有作者[24]认为放置肾动脉内支架治疗RAS应为外科血管重建术保留分支血管，以便于支架失败后进行补救治疗。
放置肾动脉内支架的并发症，与PTRA相似，有人[14]认为与PTRA相关。除再狭窄外，还有穿刺部位血肿、感染、急性肾动脉闭塞、肾功能恶化、造影剂肾病[23]、胆固醇栓塞[15]等。并发症的发生与否主要取决于病人的基础疾病、术者技术水平和围手术期处理等因素。
四、治疗原则及展望
RAS的治疗原则以其分类为基础。以往由于肾动脉内支架的临床应用尚不广泛，仅形成了有关PTRA的一般治疗原则[4]。随着近年肾动脉内支架临床应用的日益增多，其应用指征也日益明朗。对Ⅰ、Ⅱ型RAS，PTRA仍是公认的首选治疗方法，疗效显著，再狭窄率低，肾动脉内支架仅作为PTRA失败的补救措施。Ⅲ型RAS，特别是肾动脉开口处粥样硬化RAS，目前有以放置肾动脉内支架为首选治疗方法的趋势，单纯PTRA疗效差，再狭窄率高，仅作为放置支架前的预扩张。肾动脉闭塞时，PTRA治疗的技术成功率低，仍建议外科手术治疗[26]。对于肾动脉瘤，因PTRA有较高的肾动脉栓塞率，在低手术风险患者一般主张外科治疗，但近年已有尝试以动脉内支架治疗动脉瘤的报告。Murphy等[27]用有聚四氟乙烯膜覆盖的球囊扩张式支架(balloon-expandable stent covered with polytetrofluoroethylene)治疗11例主动脉和髂动脉瘤获得满意疗效，认为内支架可替代外科手术。Tateno等[28]报告用脱卸式铂金属圈(detachable Platinum coils)经导管成功地为1例肾动脉瘤患者行栓塞治疗并保留了肾血流。这些经验可能预示该病今后新的治疗方向。
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虽然RAS的介入治疗迄今已取得瞩目的疗效，但由于PTRA、特别是肾动脉内支架的临床应用时间尚不长，难免存在一些问题[29]。目前对于两者的适应证、操作细则、疗效判定、随访时间和随访方法等各家报告不尽相同，缺乏统一标准。另外，迄今尚无大样本的双盲随机对照治疗结果，对于有关围手术期处理和并发症防治等也尚未有满意方法，给临床工作带来不少困难，相信进一步的研究将回答这些问题。
RAS的介入治疗国外报告较多，国内也有有关报告，并取得了较好疗效[30，31]。随着PTRA技术的完善和肾动脉内支架的改进，相信RAS的介入治疗效果将会得到进一步的提高。
参考文献
1 Vetrovec GW, Landwehr DM, Edwards VL. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography. J Intervent Cardiol, 1989, 2:69-76.
, 百拇医药
2 Grntzig A, Kuhlmann U, Lutolf U, et al. Treatment of renovascular hypertention with percutaneous transluminal dilation of a renal-artery stenosis. Lancet, 1978, 10: 801-802.
3 Palmaz JC, Kopp DT, Hayashi H, et al. Normal and stenostic renal artery: experimantal balloon-expandable intraluminal stenting. Radiology, 1987, 164: 705-708.
4 Standards of practice committee of the society of cardiovascular interventional radiology: guidlines for percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 1990, 177:619-626.
, http://www.100md.com
5 Tegtmeyer CJ, Selby JB, Hartwell GD, et al. Results and complications of angioplasty in fibromuscular disease. Circulation, 1991, 83(Suppl I):155-161.
6 Van Bockel JH, Van Den Akker PJ, Chang PC, et al. Extracorporeal renal artery reconstruction for renovascular hypertention. J Vasc Surg, 1991, 13:101-111.
7 Cluzel P, Raynaud A, Beyssen B, et al. Stenoses of renal branch arteries in fibromuscular dysplasia: results of percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 1994, 193: 227-232.
, 百拇医药
8 Youngberg SP, Sheps SG, Strong CG, et al. Fibromuscular disease of renal artery. Med Clin North Am, 1977, 61: 623-641.
9 Klinge J, Mall WP, Puijlaert CB, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty: initial and long-term results. Radiology, 1989, 171: 501-506.
10 Blum U, Krumme B, Fliigel P, et al. Treatment of ostial renal artery stenosis with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med, 1997, 336: 459-465.
, 百拇医药
11 Biosclair C, Therasse E, Oliva V, et al. Treatment of renal angioplasty failure by percutaneous renal artery stenting with Palmaz stents. AJR, 1997, 168: 245-251.
12 MacLeod M, Taylor AD, Baxter G, et al. Renal artery stenosis managed by Palmaz stent insertion: technical and clinical outcome. J Hypertens, 1995, 13: 1791-5.
13 Raynaud AC, Beyssen BM, Turmel R, et al. Renal artery stent placement: immediate and midterm technical and clinical results. J Vasc Interv Radiol, 1994, 5: 849-858.
, 百拇医药
14 Hennequin LM, Joffre FG, Rousseau HP, et al. Renal artery stent placement: long-term results with the Wallstent endoprostheses. Radiology, 1994, 191: 713-719.
15 Wilms GE, Peene PT, Baert AL, et al. Renal artery stent placement with use of the Wallstent endoprostheses. Radiology, 1991, 179: 457-462.
16 Cicuto KP, Mclean GK, Oleagn JA, et al. Renal artery stenosis: anatomic classification for percutaneous transluminal angioplasty. AJR, 1981, 137: 599-601.
, 百拇医药
17 Sharma S, Saxena A, Talwar K, et al. Renal artery stenosis caused by nonspecific arteries (Takayasu Disease): results of treatment with percutaneous transluminal angioplasty. AJR, 1992, 158: 417-422.
18 Tullis MJ, Zierler RB, Glickerman DJ, et al. Results of percutaneous transluminal angioplasty for atherosclerotic renal artery stenosis: a follow-up study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg, 1997, 25: 46-54.
19 Isner JM, Rosenfiled K, Kelly K, et al. Percutaneous intravascular ultrasound examination as an adjuncet to catheter-based intervention: preliminary experience in patients with peripheral vascular disease. Radiology, 1990, 175:61-70.
, 百拇医药
20 Sos TA, Pickering TG, Phil D, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med, 1983, 309: 274-279.
21 Kuhn FP, Kutkuhn B, Torsello G, et al. Renal artery stenosis: preliminary results of treatment with the Strecker stent. Radiology, 1991, 180: 367-372.
22 Rabkin IH, Natzvlishvili ZG, Rabkin DI, et al. Nitinol endoprosthetic reconstraction of renal arteries. J Intervent Radiol, 1991, 6: 87-91.
, 百拇医药
23 Rees CR, Palmaz JC, Becker GJ, et al. Palmaz stent in a therosclerdic stenosis involving the ostia of the renal arteries: preliminary report of a multicenter study. Radiology, 1991, 181: 507.
24 Henry M, Amor M, Ethevenot G, et al. Renal artery stenting with the renal Palmaz-Schatz balloon expandable endoprosthesis: a single center experience (Abstr). Circulation, 1992, 86(Suppl I): 635.
25 Palmaz JC. Intravascular stents: tissue-stent interaction and design considerations. AJR, 1993, 160: 613-618.
, 百拇医药
26 Van DH, Rorive G, Limet R. Reversal of acute renal failure by kidney revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996, 11: 134-139.
27 Murphy KD, Richter GM, Henry M, et al. Aortoiliac aneurysms: management with endovascular stent-graft placement. Radiology, 1996, 198:473-480.
28 Tateno T, Kubota Y, Sasagawa I, et al. Successful embolization of renal artery aneurysm with preservation of renal blood flow. Int Urol Nephrol, 1996, 28: 283-287.
, 百拇医药
29 Rosenfield K, Schainfeld R, Isner JM. Percutaneous revascularization in peripheral arterial disease: renal arteries. Curr Probl Cardiol, 1996, 111: 59-70.
30 张建，董宗俊，俞恒锡. 经皮腔内肾动脉成形术治疗肾性高血压. 中华外科杂志， 1996，34：427-430.
31 杨建勇，Roeren T, Richter GM, 等. 肾动脉内支架成形术的临床应用. 中华放射学杂志. 1996，30：306-311.
(收稿：1997-06-06 修回：1997-09-06), http://www.100md.com
单位：226300 江苏省通州市人民医院心内科(季勇)；北京，中日友好医院放射科(姜卫剑、张雪哲)
关键词：
中华放射学杂志980519.htm 肾动脉狭窄(RAS)是引发继发性(肾性)高血压和肾功能不全的原因之一，其确切发生率尚不清楚。Vetrovec等[1]报告一组有高血压和(或)肾功能不全病史的病人中，23%患严重RAS(肾动脉内径狭窄≥50%)，7%患轻度RAS(肾动脉内径狭窄<50%)；单纯肾功能不全者(男性血肌酐>132.6 μmol/L、女性>106.1 μmol/L)中，严重RAS达64%；单纯高血压者中，严重RAS达18%。国内尚未见有这方面的报告。
1978年Grüntzig等[2]首先报告使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术(PTRA)治疗RAS引发的高血压获得成功，自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。PTRA有诸多优点，如方便易行、创伤小、病人易于接受、可重复进行等。但术后再狭窄率高，肾动脉开口处粥样硬化性狭窄者尤为显著，为其主要缺点。1987年Palmaz等[3]首先报告了植入Palmaz支架治疗RAS的动物实验研究，随后肾动脉内支架逐渐用于临床并取得很大成功，解决了某些PTRA未能解决的问题。笔者复习了近年来有关PTRA和肾动脉内支架治疗RAS的文献，对其治疗现状作一综述。
, 百拇医药
一、RAS的分类
1990年心血管介入放射学会议提出了RAS的分类[4]：
1.Ⅰ型：(1)FMD(纤维肌肉发育不良)所致；(2)肾动脉移植后狭窄；(3)动脉粥样硬化所致RAS，单侧，狭窄长度<3 cm，不累及肾动脉开口处。
2.Ⅱ型：(1)动脉粥样硬化RAS，双侧，但不累及肾动脉开口处；(2)外科血管重建术后吻合支及非吻合支狭窄；(3)狭窄伴肾功能进行性减退或肾脏进行性缩小，但血肌酐<265.2 μmol/L。
3.Ⅲ型：(1)动脉粥样硬化RAS，累及肾动脉开口处；(2)非动脉粥样硬化RAS，累及肾动脉近端，包括FMD、Takayasu动脉炎、腹主动脉缩窄；(3)一侧RAS伴肾功能进行性减退，血肌酐>265.2 μmol/L，需透析；(4)肾动脉闭塞。
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4.Ⅳ型：起源于严重的主动脉节段性病变或动脉瘤或伴有肾动脉瘤。
二、PTRA
PTRA的疗效与RAS的病理类型和解剖部位密切相关。FMD引起的RAS以往主要由外科手术治疗，自1980年后对肾动脉干型RAS则多采用PTRA治疗，现已成为公认的首选方法。Tegtmeyer等[5]报告66例85处RAS行PTRA治疗后，首次技术成功率(initial technic success rate)100%；临床有效率(clinical success rate)达98%(对高血压而言)和100%(对肾功能而言)；10年随访，累积肾动脉通畅率(cumulative patency rate)87.07%，再狭窄率8.00%。FMD累及肾动脉分支者，其PTRA疗效因技术难度大、并发症多而不如肾动脉干型，治疗仍以外科手术为主[6]。但新近Cluzel等[7]采用PTRA治疗了25例此型RAS，首次技术成功率84.00%，术后即刻、6个月及平均19个月时高血压的治愈率分别达70.00%、76.00%、68.00%，改善率分别达25.00%、24.00%、16.00%，长期随访再狭窄率9.00%，且再狭窄者经再次PTRA治疗又获治愈。为此，作者认为PTRA也可作为FMD致肾动脉分支狭窄引起的高血压的一线治疗方法。
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然而，FMD并非引发高血压的常见原因，有作者[8]指出其在高血压人群中的发生率仅为0.14%～2.00%，而绝大多数肾血管性高血压由动脉粥样硬化性RAS引发。后者可以累及肾动脉各部位，包括肾动脉开口处、肾动脉干及肾动脉分支。PTRA对于动脉粥样硬化性RAS的疗效总的不如FMD所致的RAS好。Klinge等[9]报告的一组PTRA资料中，动脉粥样硬化性RAS和FMD所致RAS的疗效分别是：首次技术成功率为77.60%和90.40%；6个月时临床有效率为77.40%和86.30%；5年临床有效率为65.00%和90.00%。值得注意的是PTRA对肾动脉开口处RAS的疗效更低，Blum等[10]报告采用PTRA治疗82个开口处RAS，仅10%获得疗效，其余均需采用补救方法治疗。目前对肾动脉开口处和非开口处RAS的发生比例尚不清楚，在近年5篇含较多病例数的文献[11～15]中前者与后者之比为62∶56(后者尚含少数FMD)，因此推测临床上RAS半数以上位于肾动脉开口处，这对PTRA的治疗无疑是不利的。
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Cicuto等[16]曾提出功能性肾动脉狭窄(functional renal artery stenosis)问题，它系大的主动脉粥样硬化斑块悬垂于肾动脉开口处所致，76.00%的患者对PTRA治疗反应甚差或全无反应。该病虽不在本课题讨论范畴，但也应引起临床注意。
非特异性多动脉炎(Takayasu病)是临床上肾血管性高血压的另一种少见病因，主要累及主动脉及其大分支(包括肾动脉)。因其对血管的损害表现多样，临床上单纯报告此型RAS的PTRA治疗文献较少。Sharma等[17]报告采用PTRA治疗20例33处这种RAS，首次技术成功率85.00%，临床有效率为82.00%，4～12个月内再狭窄率21.00%，似与动脉粥样硬化RAS疗效相似。作者指出此型RAS行PTRA治疗时须考虑其特点：由于动脉壁全层的炎症破坏、结缔组织增生致血管壁顺应性差、僵硬，常规PTRA方法常不能奏效，在放入球囊导管前须用Teflon导管进行预扩张。
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PTRA术后再狭窄的主要原因之一是动脉壁的弹性回缩，这种现象于开口处RAS尤甚。有人认为再狭窄的发生和首次PTRA后即刻解剖结果(immediate anatomic results)有关[18]。作者报告41例52个RAS行PTRA后按即刻解剖结果(造影)分为全部正常组(23个)、残余狭窄<60%组(19个)和≥60%组(10个)。前两组1年累积再狭窄率分别为13%、44%，2年累积再狭窄率分别为19%、55%；2年时第三组10%发生血管闭塞。
目前再狭窄问题尚未得到满意解决。Isner等[19]经血管内超声(IVUS)发现PTRA时球囊扩张伴有粥样斑块的撕裂才会产生狭窄部位的形态学和血流动力学改善，未能出现斑块撕裂者则易产生血管的弹性回缩和再狭窄。但目前尚未就用多大的球囊进行狭窄部位的扩张才能达到理想效果，并不出现肾动脉破裂等副作用达成共识。有人主张球囊扩张程度要达肾动脉的150%[20]，有人则以为扩张达肾动脉原来水平即可[9]。有人业已尝试在IVUS帮助下行PTRA治疗，但疗效并非有预期的好，尤其对于肾动脉开口处的RAS。
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三、肾动脉内支架
文献报告的肾动脉内支架成形术主要涉及PTRA后即刻失败和迟发性再狭窄。一般认为PTRA后残余狭窄≥30%、跨狭窄段压力梯度≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是PTRA后即刻失败的标准和放置肾动脉内支架的指征[3]。对于迟发性再狭窄(狭窄≥50%)，有人认为尽管第二次PTRA可使部分迟发性再狭窄者重新获得疗效，尤其对FMD引发的RAS，但疗效一般不会好过第一次PTRA，这些患者应当放置肾动脉内支架，以防止第三次狭窄[14]。
目前用于RAS的肾动脉内支架主要有Palmaz、Wallstent、Strecker及Nitinol(镍钛记忆合金)等几种。各种支架的疗效因作者对病人的选择、RAS的类型及疗效判定标准不一致，故缺乏可比性，但都令人鼓舞[10～15，21～23]。其中以Palmaz支架应用最多，首次技术成功率也较高。Wallstent支架因其释放后易自行回缩和不透射线性差使首次技术成功率较低，支架放置错位、移位较多。另两种支架临床应用不及前两种多，但首次技术成功率较满意。
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肾动脉内支架的中长期效果以再狭窄率衡量。多组中期随访结果显示各种支架的再狭窄率如下：Palmaz[23，24]支架6.00%～38.00%，Wallstent[14，15]支架20.00%～30.00%，Strecker[21]支架18.00%。Rees等[23]的高狭窄率(38.00%)，可能与其所报告病例均为开口处RAS有关，但也可能与术者技术和支架本身有关，因为Blum等[10]治疗同样的开口处RAS，中期再狭窄率仅11.00%。技术的进步和支架的改进无疑有助于疗效的提高。
植入支架后再狭窄的形成被认为和动脉内膜增生及血栓形成有关。有人[23～25]认为支架内轻度内膜增生是一种正常现象，并不引起再狭窄，且可防止支架内形成血栓，这种增生为一薄层内皮覆盖于支架表面，呈平滑的同心圆现象。当病变未能被支架覆盖而弹性回缩，阻扰了肾动脉血流，则刺激血管壁内膜和平滑肌的过度生长，或支架放置后未能充分膨胀嵌入血管壁，影响内皮的多中心生长，内皮长到完全覆盖支架的时间延长，引起血栓形成致再狭窄，其形态不光滑，呈非同心圆现象。
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有作者[10～15，21～24]认识到选择支架的大小和放置位置至关重要。支架的大小要比实际肾动脉内径大10%～15%或大0.5 mm～1 mm，以防止支架在肾动脉内移位，并为以后内皮生长留有余地。支架的长短要覆盖病灶并于两端超出1 mm。特别要注意肾动脉开口处支架的放置，支架头端最好伸入主动脉内1 mm，以避免主动脉壁粥样斑块未能撑开而悬垂于肾动脉开口处。但向主动脉内伸入过多时则伸出部分因以后不能被内皮覆盖，可引起血栓形成。Blum等[10]将一组放置支架后长期随访再狭窄率低的原因主要归功于短支架的应用，认为短支架不干扰肾动脉血流。作者对74个开口处RAS置入的支架情况是：51个长10 mm，23个长15 mm的Palmaz支架。还有作者[18，21]认为放置支架前有效的PTRA十分重要，尤其对于累及肾动脉开口处的粥样硬化性RAS、节段性狭窄性FMD及先天性RAS者，这样的病变部位动脉壁顺应性差、弹性回缩力强，易招致支架扩张不充分或扩张后回缩。
放置支架后形成的再狭窄一般通过支架内PTRA可取得满意疗效[14]，有人[10]则报告再狭窄后放置第二个支架比单纯PTRA效果好。
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关于支架放置失败的处理方法文献报告尚不多。Kuhn等[21]报告了2例Strecker支架的取出经验。1例于放置后因动脉壁弹性回缩出现急性闭塞，立即行经主动脉血栓动脉内膜切除术(transaortic thromboendarterectomy)，获得成功并顺利取出支架。另1例为移植肾动脉(直径3.5 mm)因病变纤维化致1枚支架(直径4 mm)未能充分扩张，支架由球囊导管取出获得成功。后1例支架的成功取出与Strecker支架递送系统在球囊两端有薄壁硅套固定支架有关，但其他支架并无这种结构。Palmaz[25]探讨了有关支架递送和取出问题，并提出以临时支架取代永久支架，但尚未见临床应用报告。
放置肾动脉内支架后多数作者主张应行抗凝治疗[10～13]。各作者报告的抗凝方法不尽相同，多数以肝素作术中和术后24小时用药，维持凝血酶原时间为抗凝前的1.5倍，术后口服阿斯匹林或潘生丁3～6个月。但抗凝疗法能否解决血栓形成和内膜增生问题，在Wallstent支架应用中存在争论。Hennequin等[14]报告放置肾动脉内支架后未作抗凝的9例患者并未出现急性或迟发性闭塞，分析与所用Wallstent支架低致血栓性(Biogold膜)及肾动脉血流量大有关。但同样使用该种支架的Wilms等[15]则报告其治疗组中，有5例血管闭塞及内膜增生病人，显然与术后未作抗凝治疗有关，并以为新型的带有Biogold膜的Wallstent支架并不具有减少血栓形成的作用。Palmaz[25]经动物实验发现，抗凝和抑制血小板活性能明显降低支架内血栓形成，而且肝素、阿斯匹林、潘生丁和葡聚糖等药物联合应用的种类越多，效果越好。作者建议于血流缓慢、内径小于5 mm的血管内放置支架应行抗凝治疗。
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另外，有作者[24]认为放置肾动脉内支架治疗RAS应为外科血管重建术保留分支血管，以便于支架失败后进行补救治疗。
放置肾动脉内支架的并发症，与PTRA相似，有人[14]认为与PTRA相关。除再狭窄外，还有穿刺部位血肿、感染、急性肾动脉闭塞、肾功能恶化、造影剂肾病[23]、胆固醇栓塞[15]等。并发症的发生与否主要取决于病人的基础疾病、术者技术水平和围手术期处理等因素。
四、治疗原则及展望
RAS的治疗原则以其分类为基础。以往由于肾动脉内支架的临床应用尚不广泛，仅形成了有关PTRA的一般治疗原则[4]。随着近年肾动脉内支架临床应用的日益增多，其应用指征也日益明朗。对Ⅰ、Ⅱ型RAS，PTRA仍是公认的首选治疗方法，疗效显著，再狭窄率低，肾动脉内支架仅作为PTRA失败的补救措施。Ⅲ型RAS，特别是肾动脉开口处粥样硬化RAS，目前有以放置肾动脉内支架为首选治疗方法的趋势，单纯PTRA疗效差，再狭窄率高，仅作为放置支架前的预扩张。肾动脉闭塞时，PTRA治疗的技术成功率低，仍建议外科手术治疗[26]。对于肾动脉瘤，因PTRA有较高的肾动脉栓塞率，在低手术风险患者一般主张外科治疗，但近年已有尝试以动脉内支架治疗动脉瘤的报告。Murphy等[27]用有聚四氟乙烯膜覆盖的球囊扩张式支架(balloon-expandable stent covered with polytetrofluoroethylene)治疗11例主动脉和髂动脉瘤获得满意疗效，认为内支架可替代外科手术。Tateno等[28]报告用脱卸式铂金属圈(detachable Platinum coils)经导管成功地为1例肾动脉瘤患者行栓塞治疗并保留了肾血流。这些经验可能预示该病今后新的治疗方向。
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虽然RAS的介入治疗迄今已取得瞩目的疗效，但由于PTRA、特别是肾动脉内支架的临床应用时间尚不长，难免存在一些问题[29]。目前对于两者的适应证、操作细则、疗效判定、随访时间和随访方法等各家报告不尽相同，缺乏统一标准。另外，迄今尚无大样本的双盲随机对照治疗结果，对于有关围手术期处理和并发症防治等也尚未有满意方法，给临床工作带来不少困难，相信进一步的研究将回答这些问题。
RAS的介入治疗国外报告较多，国内也有有关报告，并取得了较好疗效[30，31]。随着PTRA技术的完善和肾动脉内支架的改进，相信RAS的介入治疗效果将会得到进一步的提高。
参考文献
1 Vetrovec GW, Landwehr DM, Edwards VL. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography. J Intervent Cardiol, 1989, 2:69-76.
, 百拇医药
2 Grntzig A, Kuhlmann U, Lutolf U, et al. Treatment of renovascular hypertention with percutaneous transluminal dilation of a renal-artery stenosis. Lancet, 1978, 10: 801-802.
3 Palmaz JC, Kopp DT, Hayashi H, et al. Normal and stenostic renal artery: experimantal balloon-expandable intraluminal stenting. Radiology, 1987, 164: 705-708.
4 Standards of practice committee of the society of cardiovascular interventional radiology: guidlines for percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 1990, 177:619-626.
, http://www.100md.com
5 Tegtmeyer CJ, Selby JB, Hartwell GD, et al. Results and complications of angioplasty in fibromuscular disease. Circulation, 1991, 83(Suppl I):155-161.
6 Van Bockel JH, Van Den Akker PJ, Chang PC, et al. Extracorporeal renal artery reconstruction for renovascular hypertention. J Vasc Surg, 1991, 13:101-111.
7 Cluzel P, Raynaud A, Beyssen B, et al. Stenoses of renal branch arteries in fibromuscular dysplasia: results of percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 1994, 193: 227-232.
, 百拇医药
8 Youngberg SP, Sheps SG, Strong CG, et al. Fibromuscular disease of renal artery. Med Clin North Am, 1977, 61: 623-641.
9 Klinge J, Mall WP, Puijlaert CB, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty: initial and long-term results. Radiology, 1989, 171: 501-506.
10 Blum U, Krumme B, Fliigel P, et al. Treatment of ostial renal artery stenosis with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med, 1997, 336: 459-465.
, 百拇医药
11 Biosclair C, Therasse E, Oliva V, et al. Treatment of renal angioplasty failure by percutaneous renal artery stenting with Palmaz stents. AJR, 1997, 168: 245-251.
12 MacLeod M, Taylor AD, Baxter G, et al. Renal artery stenosis managed by Palmaz stent insertion: technical and clinical outcome. J Hypertens, 1995, 13: 1791-5.
13 Raynaud AC, Beyssen BM, Turmel R, et al. Renal artery stent placement: immediate and midterm technical and clinical results. J Vasc Interv Radiol, 1994, 5: 849-858.
, 百拇医药
14 Hennequin LM, Joffre FG, Rousseau HP, et al. Renal artery stent placement: long-term results with the Wallstent endoprostheses. Radiology, 1994, 191: 713-719.
15 Wilms GE, Peene PT, Baert AL, et al. Renal artery stent placement with use of the Wallstent endoprostheses. Radiology, 1991, 179: 457-462.
16 Cicuto KP, Mclean GK, Oleagn JA, et al. Renal artery stenosis: anatomic classification for percutaneous transluminal angioplasty. AJR, 1981, 137: 599-601.
, 百拇医药
17 Sharma S, Saxena A, Talwar K, et al. Renal artery stenosis caused by nonspecific arteries (Takayasu Disease): results of treatment with percutaneous transluminal angioplasty. AJR, 1992, 158: 417-422.
18 Tullis MJ, Zierler RB, Glickerman DJ, et al. Results of percutaneous transluminal angioplasty for atherosclerotic renal artery stenosis: a follow-up study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg, 1997, 25: 46-54.
19 Isner JM, Rosenfiled K, Kelly K, et al. Percutaneous intravascular ultrasound examination as an adjuncet to catheter-based intervention: preliminary experience in patients with peripheral vascular disease. Radiology, 1990, 175:61-70.
, 百拇医药
20 Sos TA, Pickering TG, Phil D, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med, 1983, 309: 274-279.
21 Kuhn FP, Kutkuhn B, Torsello G, et al. Renal artery stenosis: preliminary results of treatment with the Strecker stent. Radiology, 1991, 180: 367-372.
22 Rabkin IH, Natzvlishvili ZG, Rabkin DI, et al. Nitinol endoprosthetic reconstraction of renal arteries. J Intervent Radiol, 1991, 6: 87-91.
, 百拇医药
23 Rees CR, Palmaz JC, Becker GJ, et al. Palmaz stent in a therosclerdic stenosis involving the ostia of the renal arteries: preliminary report of a multicenter study. Radiology, 1991, 181: 507.
24 Henry M, Amor M, Ethevenot G, et al. Renal artery stenting with the renal Palmaz-Schatz balloon expandable endoprosthesis: a single center experience (Abstr). Circulation, 1992, 86(Suppl I): 635.
25 Palmaz JC. Intravascular stents: tissue-stent interaction and design considerations. AJR, 1993, 160: 613-618.
, 百拇医药
26 Van DH, Rorive G, Limet R. Reversal of acute renal failure by kidney revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996, 11: 134-139.
27 Murphy KD, Richter GM, Henry M, et al. Aortoiliac aneurysms: management with endovascular stent-graft placement. Radiology, 1996, 198:473-480.
28 Tateno T, Kubota Y, Sasagawa I, et al. Successful embolization of renal artery aneurysm with preservation of renal blood flow. Int Urol Nephrol, 1996, 28: 283-287.
, 百拇医药
29 Rosenfield K, Schainfeld R, Isner JM. Percutaneous revascularization in peripheral arterial disease: renal arteries. Curr Probl Cardiol, 1996, 111: 59-70.
30 张建，董宗俊，俞恒锡. 经皮腔内肾动脉成形术治疗肾性高血压. 中华外科杂志， 1996，34：427-430.
31 杨建勇，Roeren T, Richter GM, 等. 肾动脉内支架成形术的临床应用. 中华放射学杂志. 1996，30：306-311.
(收稿：1997-06-06 修回：1997-09-06), http://www.100md.com